Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Ранние желудочковые экстрасистолы наслаиваются на нис­

ходящее колено зубца 

Т

 нормального комплекса или отстоят от 

него максимум на 0,05 с (тип 

«R

 на 7>>).

В  некоторых  случаях желудочковая  экстрасистолия  приоб­

ретает  упорядоченный  характер  (аллоритмия).  Она  может 
быть  в  виде  бигеминии,  когда  экстрасистола  следует  после 

каждого нормального синусового комплекса, тригеминии -  по­
сле двух, квадригеминии -  после трех комплексов.

Наличие  преждевременных  комплексов,  не  зависящих 

(в отличие от экстрасистолии) от основного ритма, называется 

парасистолией.

Лечение. Тактика определяется наличием конкретного забо­

левания  (состояния) и характера ЭС -  функциональная  или  ор­
ганическая.  Строго  говоря -  функциональная  ЭС  не  нуждается 

в  проведении  антиаритмической  фармакотерапии.  Ее  лечение 
всегда должно начинаться  с регулирования  образа жизни  паци­
ента, назначения препаратов калия и магния. Иногда достаточно 
не  принимать  пищу  после  19  ч,  ограничить  потребление  кофе­
инсодержащих  напитков,  отрегулировать  функцию  кишечника, 

снизить  избыточную  массу  тела.  Только  при  неэффективности 
этих  мер  и  субъективно плохой  переносимости  аритмии  реша­
ется вопрос о назначении антиаритмических препаратов.

У  невротизированных  пациентов  нередко  хорошее  дей­

ствие  оказывают не  антиаритмические,  а седативные  и транк­
вилизирующие  препараты (<

валокордин

,  препараты валерианы, 

пустырника,  боярышника, 

мезопам

  по  0,01  г  2-3  раза  в  день 

и др.),  «мягкие»  нейролептики  (

френолон

  по  0,005  г  или 

сона-

пакс

 по 0,025 г 2-3 раза в день и др.). У лиц с симпатикотонией 

могут  быть  назначены  p-адреноблокаторы: 

пропранолол  (ана-

прилин

, 

обзидан)

  по  20  мг 2-3  раза  в день, 

метопролол

  по  25- 

50  мг  2  раза  в  сутки, 

атенолол

  в  той  же  дозировке.  Р-адре- 

ноблокаторы  эффективны как при  наджелудочковых, так  и же­
лудочковых  ЭС.  При  суправентрикулярной  ЭС  хорошим  эф­
фектом  обладает 

верапамил

  (

изоптин

, 

финоптин)

  по  40  мг

2-4 раза в сутки. У лиц с ваготонией положительным эффектом 

обладают препараты с содержанием красавки: 

беллоид

 или бел- 

латаминал по  1  таблетке 2-3  раза  в день, 

капли Зеленина

 (с со­

держанием  экстракта  белладоны)  по  30-40  капель  2-3  раза  в 
день или прием по ситуации, например перед отходом ко сну.

Решающее  значение  в  определении  показаний  к  антиарит­

мической  фармакотерапии  в  амбулаторных  условиях  у  паци­

ентов с  органической  экстрасистолией  играет характер  и  час-

27 1

гота  ЭС.  Пациентам  с  1-2-м  классом  ЭС  по  классификации 

Лауна антиаритмические препараты,  как правило,  не назнача­

ются.  Начиная  с  3-го  класса,  лечение  антиаритмическими 
средствами считается обязательным.  Пациентам с 4-5-м клас­
сом  органической  желудочковой  ЭС  антиаритмическая  фар­
макотерапия  проводится  длительно  (годами).  Целью  анти- 

аритмической  фармакотерапии  у  пациентов  с  органической 
экстрасистолией  (в  первую  очередь у пациентов с ИБС) явля­
ется  профилактика  внезапной  смерти,  которая  в  большинстве 
случаев является аритмогенной.

При возможности  перед началом лечения проводится ЭКГ - 

мониторирование  с  целью определения  количества экстрасис­
тол  за  сутки.  Если  число  экстрасистолических  комплексов  за 

сутки составляет 700-8000, то назначаются антиаритмические 
препараты.  В  случае,  когда  количество  ЭС  превышает  8000  в 
сутки,  фармакотерапия  должна проводиться  активно.  Помимо 
определения  показаний  для  назначения  антиаритмических 

средств  мониторирование  помогает  быстро  подобрать  эффек­
тивный препарат с помощью острого фармакологического тес­
та.  Этот тест в  большинстве  случаев  позволяет с высокой точ­

ностью  прогнозировать  антиаритмический  эффект  курсового 

лечения конкретным антиаритмическим препаратом.

При  проведении  острой  фармакологической  пробы  назна­

чается  половина суточной дозы  препарата в один прием.  Если 
после этого количество ЭС уменьшается на 70% и более (очень 
хороший результат), тест считается положительным и назнача­
ется  тестированный  препарат  для  регулярного  лечения.  Этот 
же  критерий  используется  для  оценки  эффективности  курсо­
вого  лечения.  Уменьшение  общего  числа  ЭС  за  сутки  на  50- 

70% расценивается как хороший результат.  После регулярного 

приема препарата в течение недели мониторирование повторя­

ется с последующим контролем  1-2 раза в месяц.

Препаратами выбора для лечения как наджелудочковой, так 

и  желудочковой  ЭС  органического  генеза  являются  Р-адрено- 
блокаторы.  Оптимальными  считаются  липофильные  препара­

ты селективного действия: 

метопролол

, 

бисопролол.

 Среднете­

рапевтической дозой 

метопролола

 является 25—100 мг 2 раза в 

сутки. 

Бисопролол

  назначается  1  раз  в  сутки  в  дозе  2,5-10  мг. 

У  пациентов с наджелудочковой ЭС и без сердечной недоста­
точности  хорошее действие  оказывает 

верапамил

  по  20-80  мг 

внутрь 3-4 раза в сутки.

272

Антиаритмические  препараты  1-го  класса  (особенно  под­

групп А и С) могут применяться для купирования острых нару­

шений сердечного ритма. Для длительной терапии эти средства 
нежелательны, особенно у пациентов с ИБС. При ЭС  ишемиче­
ской природы и отсутствии эффекта от Р-адреноблокаторов сле­

дует назначать 

амиодарон  (кордарон).

  Этот препарат универса­

лен,  так  как  эффективен  при  любых  экстрасистолах,  включая 

парасистолию.  После  приема  насыщающей  дозы 

амиодарона

по 0,6-1,0 г/сут в течение  1-2 недель переходят на поддержива­
ющее лечение по 200 мг  1  раз в день 5 дней в неделю.  Безопас­
ность  при  лечении  амиодароном  обеспечивается  регистрацией 
ЭКГ 1  раз в 4-6 недель. Увеличение интервала 

QT

 на 25% и более 

от исходного значения требует уменьшения дозы.

Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать 

с  приемом  препаратов  калия  даже  при  нормальной  концентра­
ции  его  в  сыворотке  крови.  Чаще  других  средств  применяется 

аспаркам  (панангин)

  по  1-2  таблетки  3  раза  в  день, 

10% рас­

твор хлорида калия

 по  1  столовой ложке 3 раза в день во время 

еды или 

3% раствор калия иодида

 в той же дозировке.

Желудочковая  ЭС  всегда  считалась  одним  из  важнейших 

противопоказаний  для  лечения  сердечными  гликозидами.  Од­
нако  установлено,  что  у ряда пациентов  экстрасистолы  могут 
не  только  появляться,  но  и  исчезать  под  влиянием  сердечных 

гликозидов.  Считается,  что ЭС дистрофического и симпатиче­
ского  генеза  хорошо  поддается  действию  гликозидов.  Для  ре­
шения вопроса о назначении гликозидов у пациентов  с ЭС ре­
комендуется  проводить  острую  фармакологическую  пробу  с 
внутривенным введением гликозида.

Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-10

  -

148)

Ф ибрилляция  (мерцание)  предсердий  (мерцательная

аритмия)

 -   наджелудочковая  тахиаритмия,  характеризующа­

яся  нерегулярным  частым  (400-700  уд/мин)  сокращением  от­
дельных  мышечных  волокон  или  группы  волокон  предсердий 
с  отсутствием  координированной  систолы  предсердий  и  нере­
гулярными  сокращениями  желудочков,  ухудшением  их сокра­
тительной  функции.  Несмотря  на высокую частоту импульсов 
в  предсердиях,  частота сокращений  желудочков  редко  превы­
шает  150  уд/мин,  что  обусловлено  блокадой  большинства 
предсердных  импульсов  в  атриовентрикулярном  узле.  Желу­

273

дочки  у  пациентов  с  фибрилляцией  предсердий  сокращаются 
по  мере  их  наполнения  кровью,  что  создает  беспорядочный 
хаотичный сердечный ритм.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) -  0,4% 

в общей популяции и с возрастом увеличивается:  около 0,5% у 

лиц до 60 лет, после 60 лет -  5% и более  10% у пациентов стар­
ше  75  лет.  Чаще у  мужчин,  чем  у женщин.  Пожизненный риск 
развития ФП -  около 25% после 40 лет. Риск летального исхода 

при  наличии  фибрилляции  или  трепетания  предсердий  увели­
чивается в 2 раза, независимо от вида основного заболевания.

Трепетание предсердий

 (ТП) -  разновидность наджелудоч­

ковой аритмии, близкая к фибрилляции предсердий, характери­
зующаяся  правильным,  координированным  возбуждением  и 
сокращением предсердий с частотой 250-350 в  1  мин, при этом 
желудочковый ритм может быть регулярным и нерегулярным.

Встречается  значительно  реже,  чем  фибрилляция  предсер­

дий,  не более 0,09% в общей популяции.

Различают типичное или так называемое классическое тре­

петание  (частота  возбуждения  предсердий  -   от  250  до  350  в 

1  мин)  и атипичное,  или «необычное»  (очень быстрое), трепе­

тание (частота сокращений  предсердий от 350 до 430 в  1  мин).

Существуют  переходные  формы  между  ФП  и  ТП  -   «фиб­

рилляция  -   трепетание  предсердий»  (ФТП),  которые  нередко 

наблюдаются при восстановлении синусового ритма у пациен­

тов с ФП.  На ЭКГ в этом случае регистрируется крупноволно­

вая  фибрилляция  предсердий с  периодической регулярностью, 
и замедлением ритма.

Этиология и патогенез. Причины ФП и ТП многообразны. 

Примерно  у  85%  пациентов  имеются  органические  заболева­
ния  сердца,  в  первую  очередь  ИБС,  ИБС  в  сочетании  с  АГ, 
врожденные  и  приобретенные  пороки  сердца,  пролапс  мит­
рального клапана, кардиомиопатии, синдром слабости синусо­
вого  узла  (СССУ)  и  др.  Экстракардиальные  причины:  ХОБЛ, 
синдром  ночного  апноэ,  гипертиреоз,  алкогольная  миокардио­
дистрофия,  электролитные  нарушения,  инфекции,  хирургиче­
ские вмешательства на сердце и др. Изредка причину выяснить 

не  удается  (идиопатическая  форма),  тогда  аритмия  считается 
возникшей  на  почве  дисбаланса  вегетативной  нервной  систе­
мы (вагусные и адренергические влияния).

С.С.  Зимницким  определена триада заболеваний,  наиболее 

часто  приводящих  к  ФП:  митральный  стеноз,  кардиосклероз, 

тиреотоксикоз.

274

Считается,  что  в  возникновении  ФП  и  ТП  участвуют  два 

основных  механизма  -   повышение  автоматизма  в  одном  или 
нескольких  очагах  быстрой  деполяризации  волокон  предсер­

дий  и  повторной  циркуляции  возбуждения  в  замкнутой  цепи 

(ire-entry) 

по двум  и  более  кругам  (петлям),  а  иногда и  по  кон­

туру  цифры  8.  Быстро  функционирующие  очаги  чаще  всего 

находятся в верхних отделах левого предсердия (области устья 
легочных вен), реже -  в правом предсердии, изредка -  в облас­
ти устья верхней полой вены или коронарном синусе.

В основе фибрилляции (мерцания) предсердий лежит одно­

временная,  не  зависимая  друг  от  друга  циркуляция  множе­
ственных предсердных волн возбуждения  по неопределенным 
функционально обусловленным замкнутым путям проведения, 
которые  могут  быть  как  постоянными,  так  и  непрерывно  ме­
няющимися,  чаще  всего  в  левом  предсердии.  Появление  мел­
ких волн возбуждения 

(microre-entry)

 в ткани предсердия  при­

водит к сокращению его отдельных небольших участков -  воз­
никает  фибрилляция  (мерцание)  предсердий.  Для  продолжи­
тельности  эпизода  ФП  имеют  значение  два  фактора:  размер 
левого  предсердия  и  длина  волны 

re-entry.

  При  увеличенном 

левом  предсердии  и  короткой  длине  волны 

re-entry

  имеется 

большее  количество  кругов 

re-entry

,  поэтому  вероятность  са­

мостоятельного  прерывания  волн  возбуждения  сразу  во  мно­
гих очагах меньше. При нормальных размерах левого предсер­
дия  и  более  длинной  волне 

re-entry

  меньшее  количество  волн 

вовлекается  в  возбуждение  и  аритмия  обычно  прекращается 
самостоятельно.

В  основе  ТП  лежит  механизм 

macrore-entry

,  обусловлен­

ный  циркуляцией  волны  возбуждения  по  топографически  об­
ширному контуру, огибающему крупные анатомические струк­

туры  в  правом  и  редко  -   в  левом  предсердиях.  Типичное  ТП 

возникает  вследствие  циркуляции  волны  возбуждения  вокруг 
кольца  трехстворчатого  клапана  против  хода  часовой  стрелки 
(оценка со стороны верхушки сердца) в 90% случаев и  по ходу 
часовой  стрелки  -   в  10%  случаев.  Все  остальные  виды  пред­
сердного 

macrore-entry

  однонаправленной  или  разнонаправ­

ленной циркуляции электрических импульсов вокруг митраль­

ного  клапана,  легочных  вен,  устьев  полых  вен,  по  периметру 
коронарного  синуса  и  других  областей,  послеоперационных 
рубцов в предсердиях -  атипичный вариант ТП.

В  большинстве  случаев  проведение  импульса  через  АВ- 

соединение происходит нерегулярно, желудочки сокращаются

275