Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

личение систолического АД. При синусовой регуляторной бра- 
дикардии  ЧСС  изменяется  при  физической  нагрузке,  измене­

ниях  положения  тела.  Кроме  того,  брадикардия  может  быть 
проявлением  синдрома слабости синусового узла,  синоаурику- 

лярной блокады, редкого идиовентрикулярного ритма.

При  аритмии  с  мало  измененной  ЧСС  может  быть  два  ва­

рианта:  перебои  на  фоне  правильного  ритма  (экстрасистолия 
или  АВ-блокада  2-й  степени)  или  постоянная  аритмия  без 

какой-либо  закономерности  (фибрилляция  или  трепетание 
предсердий).  Экстрасистола  определяется  как  преждевремен­
ное  сокращение с  громкими тонами  и  последующей  компенса-' 
торной паузой. При ранних экстрасистолах может быть дефицит 
пульса,  при  АВ-блокадах  2-й  степени  периодически  имеется 
просто  выпадение  очередного  сокращения.  Для  фибрилляции 
предсердий  характерна  неравномерность  звучности  тонов,  на­

полнения  и  напряжения  пульса,  дефицит  пульса.  При  трепета­
нии предсердий пульс и ритм сердца могут быть правильными.

Во  всех  случаях для  точной  идентификации  вида  аритмии 

необходимо обычное ЭКГ-исследование,  которое одновремен­
но  может  выявить  аномалии  проводящей  системы  (синдром 
Вольфа -  Паркинсона -  Уайта, удлинение интервала 

PQ

, удли­

нение интервала 

QT).

В  связи  с  тем  что  многие  аритмии  имеют  преходящий  ха­

рактер,  возможность  ЭКГ-регистрации  нарушения  ритма  по­
рой  невозможна.  В  этих  случаях  основное  значение  имеют 

анамнез  и  применение  дополнительных  методов  инструмен­
тального исследования.

К специальным методам диагностики аритмий относятся су­

точное  или  многочасовое  холтеровское  мониторирование  ЭЮ" 
(нередко в сочетании с фармакологическими пробами), ЭКГ вы­
сокого разрешения для  выявления поздних потенциалов,  ЭКГ с 

функциональными  нагрузочными  пробами  (с  физической  на­
грузкой на велоэргометре, бег или ходьба на тредмиле), электро- 
физиологическое  исследование  в  различных  модификациях 
(чреспищеводная  электростимуляция  предсердий,  внутрисер- 

дечное электрофизиологическое исследование и др.).

Экстрасистолия (МКБ-10

  -

1494)

Экстрасистолия

 (ЭС) -  нарушение сердечного ритма в виде 

преждевременного (внеочередного) по отношению к основному 
ритму возбуждения и сокращения сердца или его отделов.

266

Экстрасистолия  является  самым  частым  нарушением  сер­

дечного ритма.  Считается, что нет людей, у которых не возни­

кали бы экстрасистолы.

Классификация.  Экстрасистолы  подразделяются  следу­

ющим образом.

>  По этиологии:

•  органические;
•  функциональные.

>  По месту возникновения:

•  наджелудочковые;
•  желудочковые.

>   По времени появления в диастоле:

•  ранние;
•  средние;
•  поздние.

>   По частоте:

•  редкие -  менее 5 в  1  мин;
•  средней частоты -  6-15  в  1  мин;
•  частые -  более  15  в  1  мин.

>  По плотности:

•  одиночные;
•  парные (две подряд);
•  групповые  (залповые) -  3-5  экстрасистол  подряд.  (Фор­

мально  три  и  более  ЭС  можно  считать  эпизодом  «неу­
стойчивой»  пароксизмальной  тахикардии.  Шесть  и  бо­
лее  ЭС,  идущих  подряд,  расцениваются  как  короткий 
пароксизм тахикардии.)

>  По периодичности:

•  спорадические;
•  регулярные,  или  аллоритмии  (бигеминия,  тригеминия, 

квадригеминия).

>  По форме и ЭКГ-признакам:

•  монотопные  (мономорфные)  и  политопные  (полиморф­

ные) с полной и неполной компенсаторной паузой.

Среди  всех  ЭС  наджелудочковые  отмечаются  примерно 

в  30%  случаев,  желудочковые  -   около  60%  и  их  сочетания  -  
в  10% случаев.

При наджелудочковой ЭС эктопический очаг располагается 

в предсердиях, во впадающих в них легочных и полых венах, а 
также в АВ-соединении (АВ-узле и общем стволе пучка Гиса).

9а*

267

В  основе  их  могут лежать  механизм  повторного  входа  волны 
возбуждения 

(re-entry),

  триггерная  активность  или  аномаль­

ный автоматизм.

В  основе  желудочковых  ЭС  в  большинстве  случаев  лежат 

механизмы 

re-entry

  либо  триггерная  активность,  инициируе­

мая ранними или поздними постдеполяризациями. Другие ме­
ханизмы (усиление нормального автоматизма,  патологический 
автоматизм) встречаются реже.

Наджелудочковые ЭС  по месту возникновения подразделя­

ются  на  синусовые,  предсердные  и  ЭС  из  атриовентрикуляр­
ного соединения  (узловые).  Функциональные ЭС  возникают у  ' 
людей со здоровым сердцем в результате внешних воздействий 
некардиальной  природы.  Органические  ЭС  характерны  для 
патологии сердечно-сосудистой системы.

К линическая  картина  и  диагностика.  Функциональная 

ЭС  по  сравнению  с  органической  гораздо  чаще  ощущается 
субъективно  в  виде  перебоев  в  работе  сердца,  ощущений  за­
мирания,  остановки  сердца,  своеобразных  толчков  в  области 
сердца и др.  Целью обследования пациентов с ЭС является по­

иск вероятной причины, последующее определение вида и ха­

рактера ЭС и, естественно, лечебной тактики.

Функциональная  ЭС  может  иметь  симпатическое  и  пара­

симпатическое  (вагусное)  происхождение.  В  первом  варианте 
ЭС  возникают  днем  на  пике  физической  или  эмоциональной 
нагрузки,  часто  у  лиц  с  исходной  тахикардией,  тенденцией  к 
повышению  АД.  Вагусная  ЭС  возникает,  как  правило,  вече­

ром,  после отхода ко сну и сопровождается тенденцией  к бра- 
дикардии и гипотонии.

Для  выявления  причины  экстрасистолии  помимо  исследо­

вания  системы  кровообращения  может  возникнуть  необходи­
мость  более  глубокого  обследования.  Такая  ситуация  возмож­
на при подозрении на рефлекторный характер ЭС у пациентов 
с  заболеваниями  желудочно-кишечного  тракта,  эндокринной 
или неврологической патологией.

Органическая  наджелудочковая  ЭС  чаще  возникает  у  лиц 

пожилого  и  старческого  возраста,  при  повышении  АД,  после 
еды, во время волнения или физической нагрузки, во время ан­
гинозного  приступа.  Главным  механизмом  является  патологи­
ческое  состояние  предсердий,  которое  усиливается  при  воз­
действии указанных выше факторов.

Функциональные  желудочковые  ЭС  могут  быть  нейроген­

ного,  рефлекторного,  дисрегуляторного,  дисгормонального, 
дисэлекгролитного  характера.  Они  регистрируются  при  дли-

268

тельной  записи  ЭКГ  у  2/3  здоровых  людей,  т.е.  встречаются 
еще  чаще,  чем  функциональные  наджелудочковые  ЭС.  В  их 
возникновении  возможна  роль  многих  лекарств:  эуфиллин, 
симпатомиметики  (включая  капли  в  нос),  кофеин,  диуретики, 

глюкокортикостероиды,  антидепрессанты,  противосудорож- 
ные препараты.  Помимо того,  все  антиаритмические  препара­
ты, особенно  1-го класса,  могут вызвать экстрасистолию (про- 
аритмогенное действие).

Для оценки значимости и тяжести желудочковой экстрасис- 

толии  используется  классификация,  предложенная  В.  Lown, 

М. Wolf (1971,  1983):

•  0-й класс -  отсутствие ЭС за 24 ч  мониторирования;
•  1-й класс -  не более 30 ЭС за любой час мониторирования;
•  2-й класс -  более 30 монотонных  ЭС за любой  час  мони­

торирования;

•  3-й класс -  политопные (полиморфные) ЭС;
•  4 А класс -  мономорфные парные желудочковые ЭС;
•  4 Б класс -  полиморфные парные желудочковые ЭС, эпизо­

ды неустойчивой желудочковой тахикардии (более 3 ЭС подряд);

•  5-й класс -  ранние ЭС типа 

«Я

 на  7>>.

Редкие  желудочковые  экстрасистолы  у  здоровых  людей  в 

большинстве  случаев  не  ощущаются  и  не  влияют  на  гемоди­
намику.  Функциональные  ЭС  у  невротизированных  лиц  не­
редко  сопровождаются  многочисленными  жалобами,  но  име­

ют  хороший  прогноз.  Существует  клиническое  правило:  чем 

тяжелее  ощущается  ЭС  субъективно,  тем  менее  вероятен  ее 
органический характер.

При  органических  поражениях  сердца  желудочковые  ЭС 

ухудшают гемодинамику  и влияют на прогноз.  Чем  выше гра­
дация  экстрасистолии  в  приведенной  классификации  Лауна, 
тем  серьезнее прогностическое значение.  У  пациентов с  ИБС, 
особенно  постинфарктным  кардиосклерозом,  наличие  желу­
дочковой  ЭС  3-4-го класса увеличивает риск  внезапной смер­
ти в 2-2,5  раза.

Синусовые  экстрасистолы  встречаются  менее  чем  в  1% 

всех  случаев  экстрасистолии.  На  ЭКГ  зубцы 

Р

  в  экстрасисто­

лах  и  основном  ритме  одинаковы.  В  отличие  от  синусовой 
аритмии с характерной для нее вариацией интервалов 

РР,

 при 

повторяющихся  синусовых  экстрасистолах  наблюдаются  оди­
наковые  интервалы  сцепления  (предэкстрасистолические  ин­

тервалы).  Постэкстрасистолические интервалы соответствуют 
нормальным синусовым циклам.

269

Предсердные экстрасистолы характеризуются деформацией 

или изменением  полярности зубцов 

Р.

  Если экстрасистолы  ис­

ходят  из  нижней  части  предсердий,  в  отведениях  И,  III, 

aVF

зубцы 

Р

 отрицательные, а следующие за ними комплексы 

QRST

не  изменены.  Однако  при  ранних  экстрасистолах  комплекс 

QRST

 часто имеет аберрантную форму, так как возбудительный 

импульс  застает  внутрижелудочковую  проводящую  систему 

(чаще  правую  ножку  пучка  Гиса)  в  состоянии  частичной  реф- 

рактерности.  Ранние предсердные экстрасистолы могут быть и 

полностью  блокированными  -   после  зубца 

Р

  нет  комплекса 

QRST.

  Компенсаторная  пауза  при  предсердной  экстрасистолии 

неполная.  Это  позволяет отличить  предсердную  экстрасистолу 
с  аберрацией  комплекса 

QRS

  от  желудочковой  в  тех  случаях, 

когда экстрасистолический зубец 

Р

 плохо различим.

При  экстрасистолии из АВ-соединения  внеочередной экто­

пический  импульс  распространяется  в  двух  направлениях: 
сверху  вниз  по  проводящей  системе  к  желудочкам  (антеград- 
но)  и  снизу  вверх  (ретроградно)  к  предсердиям.  Поэтому  от­
рицательный  зубец 

Р

  или  предшествует  комплексу 

QRS

 либо 

сливается  с  ним,  или  находится  позади  него  (на  сегменте 

R(S)T

,  возможно  на зубце  7).  Желудочковый  комплекс  на ЭКГ 

нормальный или слегка измененной формы из-за наслоения на 

него  отрицательного  зубца 

Р.

  Компенсаторная  пауза различна 

(от неполной до полной).

В  желудочковой экстрасистоле  отсутствует зубец Р,  значи­

тельно расширен (более 0,11  с) и деформирован комплекс 

QRS

(расщепление,  раздвоенние  зубцов,  зазубренность,  большая 
амплитуда  по  сравнению  с  нормальными  комплексами).  Име­
ется дискордантное смещение сегмента 

R(S)T

 и зубца 

Т

 (асим­

метричного  двухфазного  или  отрицательного)  по  отношению 
к главному зубцу комплекса 

QRS.

  Компенсаторная пауза обыч­

но полная. При экстрасистолии, исходящей из левого желудоч­
ка,  в  Fj,  F2, а также в III и 

aVF

 отведениях ЭКГ комплекс 

QRS

экстрасистолы  представлен  главным  зубцом 

R,

  а в  отведениях 

V5,V 6, I n  a V L -

 зубцом 

S,

  при  правожелудочковой  экстрасис­

толии,  наоборот,  в  отведениях 

F2,  III, 

aVF

  комплекс 

QRS

направлен вниз, а в отведениях 

V5,  V6

, 1 и 

aVL -

 вверх.  При ба­

зальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и 
широкий  зубец 

R

  регистрируется  в  отведениях 

Г г *

6>  а  при 

верхушечной  желудочковой  экстрасистолии -  глубокий  и  ши­
рокий зубец 

S

 -  в отведениях 

У\-Уь.

270