Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

также  нерегулярно,  с  недостаточным  наполнением  кровью  и 

неэффективным  сокращением,  что  приводит к снижению сер­

дечного выброса и развитию сердечной недостаточности.

Классификация. 

Согласно  рекомендациям  экспертов  Ев­

ропейской ассоциации кардиологов (2010) выделяется 5 типов 
(вариантов)  ФП,  являющихся  одновременно  и  стадиями  раз­

вития (прогрессирования) заболевания:

•  впервые  выявленная -  любой  первый эпизод ФП  незави­

симо от длительности и тяжести симптомов;

•  пароксизмальная  -   продолжительность  обычно  в  преде­

лах 48  ч  (но  не  более  7  суток).  Синусовый  ритм,  как  правило,' 
восстанавливается самостоятельно  в течение 48  ч,  позже -  ве­
роятность спонтанной кардиоверсии низкая;

•  персистирующая -  продолжительность ФП более 7 суток, си­

нусовый ритм  обычно  самостоятельно  не  восстанавливается  (не­
обходима фармакологическая или электрическая кардиоверсия);

•  длительно  персистирующая  -   продолжительность  ФП  в 

течение  1  года и более,  но принято решение о восстановлении 

синусового ритма и дальнейшей тактике его сохранения;

•  постоянная -  ФП длится  более  1  года,  считается  возмож­

ным  ее  сохранение  без  проведения  кардиоверсии.  Если  пред­
полагается  восстановление ритма,  то  аритмию  называют дли­

тельно персистирующей.

Бессимптомные  эпизоды  ФП  наблюдаются  при  любой 

форме аритмии.

Европейской  ассоциацией  сердечного ритма  (EHRA) пред­

ложена балльная  шкала  оценки  тяжести  симптомов  (клиниче­
ских проявлений),  обусловленных непосредственно ФП.  В со­
ответствии  с  этой  классификацией  выделяется  четыре  класса 
тяжести ФП:

•  1-й  класс -  отсутствие симптомов;
•  2-й  класс -   незначительные  симптомы,  повседневная  ак­

тивность не нарушена;

•  3-й  класс -   выраженные  симптомы,  повседневная  актив­

ность значительно страдает;

•  4-й  класс  -   инвалидизирующая  симптоматика,  нормаль­

ная повседневная активность невозможна.

Клиническая  картина  и  диагностика. 

В  начальных  ста­

диях  ФП  чаще  всего  имеет  пароксизмальный  характер  с  дли­
тельностью  приступов  от  нескольких  минут до  более  продол­
жительного времени  (часы, дни).  В дальнейшем аритмия рано 

или  поздно  переходит  в  постоянную  форму.  Иногда  ФП  с  са-

276

мого  начала  дебютирует  как  постоянная  форма,  и  пациенты 
могут  не  подозревать  о  ее  существовании  (бессимптомная 

форма).  Лишь  после  регистрации  ЭКГ  или  при  обращении  к 
врачу  по  иному  поводу  аритмия  выявляется,  причем  пациент 
не в состоянии указать время ее появления.

Симптоматика может отличаться  в зависимости от частоты 

желудочковых  сокращений  и  принадлежности  к  одной  из  вы­

шеуказанных групп.

Подобно  ФП,  трепетание  предсердий  проявляется  в  виде 

пароксизмальной  или  постоянной  формы,  причем  последней 
часто предшествует пароксизмальная. Трепетание предсердий 
у  многих  пациентов  не  вызывает  каких-либо  субъективных 
ощущений.  При  других  вариантах  пациенты,  как  правило, 
ощущают перебои в работе сердца и сердцебиение.

Фибрилляция  предсердий  на  25%  уменьшает  сердечный 

выброс  и  объем  кровообращения,  поэтому  часто  наблюдают­
ся  жалобы  ишемического  характера  со  стороны  сердца  и  го­
ловного  мозга.  При  недостаточном  кровоснабжении  головно­
го мозга возникают головокружение,  предсинкопальные и об­
морочные  состояния.  Ишемия  миокарда  сопровождается  по­
явлением  и  усилением  ангинозных  болей.  У  большинства 

пациентов  с развитием  аритмии появляется  или  прогрессиру­
ет  сердечная  недостаточность,  возможны  тромбоэмболиче­
ские  осложнения.  Клинически  это  выражается  в  появлении 
одышки, приступов сердечной астмы,  периферических отеков 
и др.  Снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Физикальное  исследование  выявляет  признаки  основного 

заболевания и симптомы собственно аритмии.  При тахисисто- 
лической  форме  обязательным  признаком  является  дефицит 
пульса (величина, отражающая разницу между числом сердеч­
ных сокращений при аускультации сердца и числом пульсовых 

волн  периферического  пульса).  Величина дефицита может до­
стигать 20-40, но чаще бывает в пределах  12-20. Обнаружение 

дефицита является очень важным  симптомом,  ибо почти  всег­
да  свидетельствует о  ФП.  Из  других  состояний  только  частая 

экстрасистолия  иногда  сопровождается  появлением  дефицита 
пульса, но его величина, как правило, не превышает 6-8. Иные 
нарушения  ритма только  в  виде  исключения  могут  сопровож­
даться  дефицитом  пульса.  Таким  образом,  наличие  дефицита 

пульса более  10 -  высокоспецифичный признак ФП.

277

При  аускультации  сердца ритм  неправильный,  хаотичный, 

при ТП может быть правильным. Очень важным аускультатив­
ным  признаком  является  варьирующая  громкость  I  тона.  Это 
высокоспецифичный  симптом,  обусловленный  разным  крове­
наполнением  желудочков  от  систолы  к  систоле.  Помимо того, 

возможны  аускультативные  феномены,  связанные  с  основным 
заболеванием (систолические и диастолические шумы).

В  легких  нередко  выслушиваются  влажные хрипы  в задне­

базальных  отделах  как  признак  левожелудочковой  сердечной 
недостаточности. Венозный застой в легких может осложнять­
ся  застойной  пневмонией  с  соответствующей  симптоматикой: 

Считается,  что  лишь  у  10%  пациентов  с  ФП  не  развивается 
хроническая  сердечная  недостаточность  в течение  года  суще­
ствования аритмии.

На ЭКГ при  ФП предсердные зубцы 

Р

 отсутствуют,  вместо 

них  на  изолинии  регистрируются  нерегулярные,  разной  ам­
плитуды,  формы  и  продолжительности  предсердные  волны 
(/'-волны),  которые  лучше  видны  в  III  (иногда  во  II), 

aVF,  Vv

V2

  отведениях.  Различают крупнбволновую  (амплитуда  волн /  

более  1  мм)  и  мелковолновую  форму.  При  последней  форме 
волны /  почти  не  видны.  Некоторые  авторы  выделяют  также 

средневолновую  форму.  Интервалы 

RR

  различны.  Комплексы 

QRS

 обычно  не  изменены.  Лишь  иногда определяется неболь­

шая деформация (электрическая альтернация) и аберрантность 
отдельных комплексов 

QRS.

Для типичного (классического) ТП характерна четкая «пило­

образная»  конфигурация  предсердных  волн /  с  преобладанием 
отрицательной  фазы  в  отведениях  II,  П1, 

aVF

 ЭКГ.  Расстояние 

между вершинами предсердных волн 

(FF)

 одинаковы, что свиде­

тельствует о правильном регулярном предсердном ритме. При бо­
лее  редко  встречающемся  атипичном  варианте  ТП  форма  пред­

сердных волн 

F

 может быть любой  (обычно положительная в от­

ведениях U,  Ш, 

aVF).

  Желудочковые  комплексы 

QRS

 имеют нор­

мальную, неизмененную форму, но частота комплексов 

QRS

 всегда 

меньше частоты предсердных волн 

F

 (2 :  1,3 :  1,4 :  1  и т.д.).

Суточное мониторирование ЭКГ проводится для подтверж­

дения  эпизодов  пароксизмальной  ФП,  дифференциальной 

диагностики  с  другими  аритмиями.  Обязательна  ЭхоКГ  для 

выявления  структурных  изменений  в  сердце  (особенного  ле­
вого  предсердия),  сократительной  функции левого желудочка, 
в том  числе  и  чреспищеводная  ЭхоКГ для  выявления  возмож­
ных  тромбов  в  ушке  левого  предсердия  и  решения  вопроса  о 
кардиоверсии при персистирующей ФП.

278

Лечение.  Существует две принципиальные стратегии  в ле­

чении пациентов с ФП:

•  восстановление синусового ритма с помощью  фармаколо­

гической или электрической кардиоверсии и последующая про­
филактика рецидивов  ФП  с помощью  медикаментозной  антиа- 

ритмической терапии либб катетерной аблации (

rhythm control

);

•  отказ  от  восстановления  синусового ритма с  адекватным 

урежением частоты сердечных сокращений (ЧСС), проведени­
ем  полноценной  сочетанной  антиаритмической  с  антикоагу- 
лянтной или антиагрегатной терапией при сохраняющейся ФП 

(rate control).

Независимо  от  выбранной  стратегии  основной  целью  лече­

ния  пациентов  с  ФП  и  ТП  является  купирование  симптомов  и 
профилактика  тяжелых  осложнений.  Достижение  этой  цели 
обычно осуществляется параллельно, особенно при впервые вы­
явленных формах ФП. Методы профилактики осложнений вклю­
чают антикоагулянтную терапию,  контроль частоты желудочко­
вого ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний.

Решение вопроса о необходимости восстановления синусо­

вого ритма зависит в первую очередь от сочетания двух факто­

ров:  формы  фибрилляции  или  трепетания  предсердий  и  нали­

чия тяжести расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.

При  давности  ФП  менее  48  ч  синусовый  ритм  самостоя­

тельно  восстанавливается  у  60-70%  пациентов,  хотя  целесо­
образна  фармакологическая  или  электрическая  кардиоверсия 
даже  без  проведения  антикоагуляции.  Но  в  большинстве  слу­
чаев для профилактики тромбоэмболий вводится 5000 ЕД 

низ­

комолекулярного

 или 

нефракционированного гепарина.

Антиаритмическими  препаратами  выбора  при  отсутствии 

или  минимальных  структурных  изменениях  сердца  являются 

пропафенон

, 

флекаинид

, 

ибутилид

 и 

дронедарон.

Пропафенон (ритмонорм)

 назначается по 450-600 мг перо­

рально, затем каждые 2 ч по  150 мг до восстановления синусо­

вого  ритма  или  достижения  максимальной  дозы  900  мг,  или 
внутривенно  струйно  1,5-2  мг/кг  массы  пациента  в  течение 

10  мин,  поддерживающая  доза -  450-900  мг/сут; 

флекаинид -

внутрь по  100-200 мг 2 раза в сутки или внутривенно 2 мг/кг в 
течение  10 мин; 

ибутилид

 внутривенно струйно  1  мг в течение 

10  мин  дважды с  10-минутным  перерывом  между введениями 

(эффективен в  50% случаев в течение 90 мин)  или 

дронедарон

(мультак)

  по  400  мг  внутрь  2 раза  в  сутки до  восстановления 

синусового ритма.

279

В качестве терапии, урежающей желудочковый ритм (иногда 

купируется  ФП),  при  отсутствии  сердечной  недостаточности 
применяются 

верапамил

  в  дозе  10  мг  внутривенно  или  внутрь 

по 80-120 мг и более под контролем ЧСС, 

пропранолол -

 по 5 мг 

внутривенно  и  далее  внутрь  по  80—120  мг  (либо  другой 

Р-адреноблокатор, обеспечивающий целевую ЧСС 60-80 уд/мин), 

этацизин

  внутривенно  или  внутрь  по  50  мг 3-4 раза в сутки,  а 

также 

дигоксин

 0,5-1  мг/сут внутривенно или внутрь.

Пациентам  с адренергическим  вариантом ФП препаратами

1-й  линии  терапии  могут  быть  Р-адреноблокаторы 

(пропрано­

лол, метопролол

, 

бисопролол

, 

атенолол

 и др.), при их неэффек-# 

тивности  -  

соталол

  по  160-320  мг/сут  и,  далее, 

дронедарон

(мультак)

  по  400  мг  2  раза  в  сутки,  а при  ваготоническом  ва­

рианте  -  

дизопирамид  (ритмилен

, 

ритмодан

, 

норпэйс

  и  др.) 

сначала 300 мг внутрь, а затем  по  100-300 мг 3  раза в сутки, а 
при  его  отсутствии 

- 0 ,5 %  раствор  аллапенина

  внутривенно 

0,3-0,4 мг/кг или внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки (максималь­
ная суточная доза 250 мг).

При  отсутствии  структурных  изменений  сердца  или  с  ми­

нимальными  структурными  изменениями  наряду  с  антиарит- 
мической  терапией  может  применяться  интервенционное  ле­
чение (катетерная аблация -  изоляция устьев легочных вен).

При  наличии  структурного  заболевания  сердца  (ИБС,  АГ, 

гипертрофия левого желудочка, пороки клапанов, хроническая 
сердечная  недостаточность)  препаратом  выбора  является 

амиодарон  (кордарон)

  в  амбулаторных  условиях  внутрь  600- 

800  мг/сут  (в  стационаре -   1,2-1,8  г/сут в  несколько  приемов) 

до  тех  пор,  пока  суммарная  доза  не  достигнет  10  г,  затем 
по  200-400  мг/сут  (поддерживающая  доза)  или  внутривенно 
медленно  5  мг/кг массы  пациента  в  течение  30-60  мин,  затем 

50  мг/ч  непрерывно  внутривенно  или  в  несколько  приемов 
внутрь до тех  пор,  пока суммарная доза  не достигнет  10  г,  за­

тем по 200-400 мг/сут (поддерживающая доза).

Возможно  применение 

дронедарона

  в указанных выше до­

зах,  кроме  пациентов  с  хронической  сердечной  недостаточно­
стью  (ХСН)  ФК  III  -   ФК  IV  и  «нестабильной»  ХСН  ФК  II 

NYHA.  «Нестабильной»  ХСН  считается,  если  ведущей  жало­

бой  пациента  является  усугубление  одышки  при  выполнении 
обычной физической нагрузки (при стабильной -  ведущей жа­
лобой является аритмия).

Если  приступ  аритмии  возник  остро  и  сопровождается 

быстро нарастающими или уже выраженными явлениями сер­
дечной  недостаточности,  резкой тахикардией,  одышкой,  гипо-

280