Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Окончание табл.  17

1

2

III -  конечная стадия поражения серд­

ца.  Выраженные  изменения  гемоди­
намики  и  тяжелые  (необратимые) 
структурные  изменения  органов-ми- 

шеней  (сердца,  легких,  сосудов,  го­

ловного  мозга,  почек).  Финальная 

стадия ремоделирования органов

ФК  IV  -   невозможность  выполнить 
какую-либо  физическую  нагрузку 
без  появления  дискомфорта;  сим­
птомы  СН  присутствуют  в  покое  и 
усиливаются  при  минимальной  фи­
зической активности

К линическая  картина  и  диагностика.  Сердечная  недо­

статочность длительное время может протекать бессимптомно 
(бессимптомная дисфункция левого желудочка), и таких паци­
ентов в  3-4 раза больше,  чем  пациентов  с  клиническими про­

явлениями.  К  числу  ранних  сердечных  жалоб  пациентов  при 
ХСН  относятся  одышка,  приступы  удушья,  преимущественно 

ночью, сердцебиение, перебои в работе сердца, появление оте­
ков на нижних конечностях.

Одышка  в  начальной  стадии  ХСН  возникает  при  физиче­

ской  нагрузке,  при  прогрессировании  ХСН  -   в  покое.  Харак­

терно появление одышки в положении пациента лежа с низким 

изголовьем  (ортопноэ)  и уменьшение  ее  вплоть  до  исчезнове­
ния  в  положении  сидя  или  полусидя.  У  некоторых  пациентов 
одышка  имеет  пароксизмальный  характер,  быстро  превраща­
ясь в приступ удушья (сердечная астма, отек легких).

При  осмотре  отмечаются  цианоз  кожных  покровов  и 

слизистых оболочек, акроцианоз (цианоз холодный), выражен­

ное  приглушение  или глухость  тонов  сердца,  наличие III  и  IV 

тонов,  часто  экстрасистолия  или  фибрилляция  предсердий, 

влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, 
при прогрессирующем течении -  асцит (табл.  18).

Таблица 18.

  Фремингемские диагностические критерии ХСН

291

Большие критерии

1

_____________

Пароксизмальная  ночная  одышка

(сердечная астма) или ортопноэ

I (абухание шейных вен
Хрипы в легких
Кардиомегалия

Отек легких

Малые критерии 

2

Отеки на ногах 
Ночной кашель 
Одышка при нагрузке 
Увеличение печени 
Гидроторакс
Тахикардия (более  120 уд/мин)

Окончание табл.  18

1

2

Патологический III тон сердца 
Увеличение венозного давления (бо­
лее  160 мм вод.ст.)
Время кровотока более 25 с 
Положительный  гепатоюгушфный 
рефлюкс

Уменьшение  жизненной  емкости 

легких  (ЖЕЛ)  на  1/3  от  максималь­

ной

Дополнительные  критерии:  уменьшение  массы  тела  более 

чем на 4,5  кг за 5 дней лечения ХСН.

Для  подтверждения  диагноза  ХСН  необходимо  наличие 

двух  и  более  больших  или  одного  большого  и  не  менее  двух 
малых критериев. Определяемые признаки должны сочетаться 

с основным заболеванием.

Всем пациентам с ХСН кроме общепринятых лабораторно­

инструментальных  исследований,  подтверждающих  основное 
заболевание,  проводится  обязательно  ЭхоКГ  в  М-,  В-  и 
допплер-режимах,  позволяющая  подтвердить  наличие  дис­

функции  миокарда,  определить  ее  характер  (систолическая, 

диастолическая),  оценить  структурно-функциональные  изме­

нения сердца, состояние гемодинамики.

При  диастолической  дисфункции  (диастолическая  сердеч­

ная  недостаточность),  которая  обычно  предшествует систоли­
ческой дисфункции кардиомиоцитов, фракция выброса левого 
желудочка  (ФВ)  -   более  45%,  толщина  межжелудочковой  пе­
регородки  (ТМЖП) + толщина задней стенки левого желудоч­
ка (ТЗСЛЖ):  2 >  1,3  см,  и/или ТЗСЛЖ > 1,2  см, и/или отноше­
ние максимальных скоростей раннбго (Е) и позднего (А) транс­

митрального  потоков  крови  Е/А  < 1 , 0   для  пациентов  моложе 
60 лет.  При  этом  относительная  толщина стенок левого  желу­

дочка  (ТМЖП  +  ТЗСЛЖ/КДР)  не  отличается  от  нормы  и  со­

ставляет > 0,45.  Индекс  сферичности левого  желудочка в  сис­
толу (отношение короткой оси левого желудочка к его длинной 
оси) не отличается от нормы (< 0,70), нормальные КСО и КДО, 
КДЦ  >  16  мм  рт.ст.  Изолированная  диастолическая  дисфунк­

ция  встречается  примерно  у 20-30% пациентов ХСН,  при этом 
клинически  ее  единственным  признаком  является  выслушива­
ние IV тона у пациента с нормальными размерами сердца.

При  систолической  дисфункции  (систолическая  сердечная 

недостаточность),  которая  встречается  у  55-60%  пациентов, 
снижается  сократимость  миокарда,  уменьшается  сердечный

292

имброс, фракция выброса (ФВ) <45%, конечно-диастолический 

ршмср  (КДР)  левого  желудочка  >5,5  см,  индекс  конечно­

диастолического размера (ИКДР) левого желудочка < 3,3 см/м2, 

увеличиваются КСО и КДО.  Клиническим  признаком систоли­
ческой  дисфункции  является  увеличение  размеров  сердца  и 

иыслушивание  III  тона  (ритма  галопа).  Систолическая  дис­

функция почти всегда сочетается с диастолической дисфункци­
ей (систоло-диастолическая СН).

Для  пациентов,  имеющих  снижение  ФВ  <  45%  без  явных 

клинических  симптомов  ХСН,  используется  термин  «бессим­
птомная  дисфункция  левого  желудочка».  В  настоящее  время 

как  возможный  диагностический  маркер  бессимптомной  дис­

функции  миокарда  рассматривается  предсердный  натрийуре- 

гический фактор, гиперпродукция которого появляется на ран­

ней стадии развития ХСН.

В  повседневной  клинической  практике  не  столько  с  целью 

диагностики  ХСН,  сколько  для  оценки  функционального  ста­

туса пациента, эффективности лечения и определения прогно­

за  используются  стандартные  нагрузочные  тесты,  такие  как 

тест с 6-минутной ходьбой, тест на тредмиле или велоэргомет­
ре.  При  проведении теста с  6-минутной  ходьбой  фиксируется 
дистанция,  которую  пациент  может  преодолеть  за  6  мин  при 

ходьбе  в  приемлемом для  него  темпе  (может  останавливаться 

для  отдыха,  но  затраченное  на это  время  включается  в  общий 

зачет).  Одновременно  целесообразно  определять  потребление 

пациентом кислорода, которое более точно отражает функцио­
нальный  статус,  чем  время  нагрузки  или  объем  выполненной 

работы. Пациенты в зависимости от ФК тяжести СН способны 

проходить  за  6  мин  следующие  расстояния,  потребляя  при 

этом  максимальное  количество  кислорода  (V 0 2):  ФК  I  -   от 

426  до  550  м,  V 0 2  -   18,1-22,0  мл/мин/м2;  ФК  II  -   от  301  до 
425  м,  V 0 2  -   14,1-18,0  мл/мин/м2;  ФК  III  -   от  151  до  300  м, 

V 02 -   10,1-14,0 мл/мин/м2; ФК IV -  менее  150 м, V 0 2 -  менее 

10  мл/мин/м2.  Пройденная  дистанция  менее  300  м  при 

6-минутном тесте соответствует неблагоприятному прогнозу.

Рекомендуется  и  парная  6-минутная  проба  (дублирование 

нагрузки  через  15-30  мин  после  прохождения  6-минутного 

тестирования),  позволяющая  определить  адаптационные  воз­

можности  пациента.

Естественно,  могут  использоваться  и  другие  лабораторно­

инструментальные  методы  исследования,  функциональные 

нагрузочные тесты  не  столько для  диагностики  ХСН,  сколько

293

для  уточнения  основного  заболевания,  осложнившегося  сер­
дечной недостаточностью.

При  необходимости  у  пациентов  ХСН  с  фибрилляцией 

предсердий проводится оценка функции щитовидной железы.

Поскольку  пациенты с ХСН  чаще  всего  обращаются  к вра­

чу  с  одышкой  или  периодическими  отеками,  первичная  диф­

ференциация проводится в рамках этих синдромов. В дальней­
шем  осуществляется  целенаправленный  поиск причины  ХСН, 
учитывая, что в подавляющем большинстве случаев причиной 
возникновения  ХСН  являются  ИБС,  артериальная  гипертен­
зия,  приобретенные  или  врожденные  пороки  сердца,  которые 

обычно редко вызывают диагностические затруднения.  Отсут­
ствие  явной  причины  ХСН  после  рутинного  обследования  в 
амбулаторных условиях  предопределяет  возможность  некоро- 
нарогенных  поражений  миокарда  -   перенесенный  тяжелый 
миокардит, хронический миокардит, констриктивный перикар­
дит,  кардиомиопатии  различного  генеза,  в  том  числе  и  алко­

гольное  поражение,  особенно  у  мужчин,  несмотря  на  отсут­
ствие поражений других органов, включая печень.

Сходную  с  ХСН  клиническую  картину  имеют  следующие 

заболевания:  бронхиальная  астма,  ХОБЛ,  ТЭЛА,  пневмония, 
интерстициальные болезни легких, почечная недостаточность, 
с которыми и проводится дифференциальная диагностика.

Лечение.  Независимо  от  первопричины  ХСН,  пациенты 

должны  лечиться  постоянно,  пожизненно.  Основные  цели ле­
чения:  устранение  симптомов  заболевания,  улучшение  каче­
ства жизни пациента, уменьшение количества госпитализаций, 
улучшение прогноза (продление жизни). Обычно лечение про­

водится в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации:

•  неясность основной  причины возникновения  и/или прог­

рессирования ХСН;

•  необходимость  проведения  сложных  диагностических 

исследований для уточнения диагноза заболевания  (коронаро- 
графия,  вентрикулография  и  др.)  и  определения  дальнейшей 
тактики  лечения  (реваскуляризация  миокарда,  аневризмаэкто- 

мия и др.);

•  рефрактерность к проводимому лечению;

•  острые  нарушения  мозгового  или  коронарного  кровооб­

ращения, тромбоэмболические осложнения;

•  появление  сложных  или  усугубление  имеющихся  нару­

шений сердечного ритма и проводимости;

294

•  наличие  почечной  недостаточности,  не  корригируемой  с 

помощью амбулаторной терапии;

•  необходимость  проведения  торакоцентеза  или  удаления 

жидкости  из  брюшной  полости  (при  асците)  для  проведения 
ультрафильтрации или гемосорбции;

•  возникновение  сопутствующих  заболеваний,  ведущих  к 

прогрессированию ХСН, например пневмонии.

Среди  видов  лечения  ХСН  выделяют  общие  немедикамен­

тозные мероприятия и медикаментозные методы терапии, при­

чем оба вида лечения должны дополнять друг друга.

К  общим  немедикаментозным  мероприятиям,  направлен­

ным на снижение темпа прогрессирования ХСН, относятся об­
учение  пациента  и  его  родственников,  соблюдение  режима  и 
диеты,  физические  упражнения,  отказ  от  курения,  употребле­

ния  алкоголя.  Обучение  предусматривает  информирование  о 

сущности заболевания, рекомендации по режиму, методам кон­
троля  за  течением  болезни,  осведомленность  о  принимаемых 
препаратах, подготовку к сотрудничеству с врачом, режиму фи­
зической  активности,  методам  самопомощи,  рекомендации  в 

случае предстоящего путешествия, возможным причинам ухуд­
шения  состояния  и  т.д.  С  этой  целью  могут  организовываться 
специальные  «школы  пациентов  ХСН».  Рекомендуется  регу­
лярное  взвешивание  пациента  (ежедневно  или  2  раза  в  неде­
лю).  Прирост  массы  тела  более  2  кг  за  1-3  дня  может  свиде­
тельствовать  о  задержке  жидкости  в  организме  и  увеличении 
риска развития декомпенсации.

Диета  предусматривает  ограничение  приема  поваренной 

соли  с  пищей  (до  5-6  г/сут  или  до  2-3  г/сут  натрия),  причем 

чем тяжелее  стадия ХСН  и  степень  функциональных  наруше­
ний,  тем  более строгое ограничение (приготовление пищи  без 
соли).  Пища  должна  быть  с  низким  содержанием  жиров  (до 

10-20% общей калорийности), достаточным содержанием жи­

вотного (мясо, рыба) и растительного (соя, бобовые) белка, ви­

таминов,  богатая  калием,  магнием,  легко усвояемая,  калорий­

ная, приниматься порциями 5-6 раз в сутки.

Необходим  прием  жидкости  до  1-1,5  л/сут.  Не  рекоменду­

ется  употребление  более  1-2  чашек  кофе  или  чая  в  день  (не­

крепкого).  Одновременно  нежелательно  резкое  ограничение 

жидкости (менее 800 мл).

Пациентам  с  избыточной  массой  тела  или  ожирением  не­

обходимы более строгие ограничения  калорийности питания с 

целью  достижения  идеальной  массы  тела.  Если  диета  в  соче­

2 9 5