Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

тании  с  фармакотерапией  не  дает  положительного  эффекта, 

пациенту  можно рекомендовать  разгрузочные дни  (молочные, 
фруктовые,  овощные)  1  раз  в  10 дней,  а в  случае  необходимо­
сти  при  хорошей  переносимости -   до  2  раз  в  неделю  или  так 
называемые  специальные диеты -  Кареля  (в  основном  молоч­
ная), Кемпнера и др. Диета Кемпнера состоит из рисовой каши, 
сваренной  на воде без соли, которую принимают 2 раза в день, 

и  компота  (по  1  стакану  6  раз  в  сутки).  Набор  продуктов  для 
приготовления диеты Кемпнера:  50 г риса,  100 г сахара и  1,5 кг 
свежих  или  240  г  сушеных  фруктов.  Диета  неполноценна  по 

калорийности и используется 3-4 дня.

При стабильном течении ХСН для поддержания физической 

активности  рекомендуются  регулярные  физические  упражне­
ния  в рамках индивидуально разработанных программ.  Выбор 
режима нагрузок определяется  исходной толерантностью с по­

мощью  6-минутного  теста:  при  прохождении  за  6  мин  100—

150 м -  дыхательные упражнения, упражнения сидя; до 300 м -  

режим  малых  нагрузок  (ходьба  в  индивидуальном  темпе  по 

10 км/нед., прирост нагрузок за  10 недель -  до 20 км/нед.); 300- 

500  м -  возможны  комбинированные  нагрузки  (ходьба,  плава­
ние  и др.).  Полный  отказ от физических  нагрузок нежелателен 
и должен рассматриваться  как крайняя мера.

Медикаментозная  терапия  предусматривает  прежде  всего 

применение  этиотропных  средств  для  лечения  основного  за­
болевания, осложнившегося ХСН,  затем  собственно ХСН и ее 
осложнений.

Каждому  пациенту  с  ХСН  (вне  зависимости  от  ее  этиоло­

гии)  показано  назначение  любого  ИАПФ,  причем  как  можно 

раньше,  если  нет  абсолютных  противопоказаний  к  их  приме­

нению  (ангионевротический  отек,  двусторонние  стенозы  по­
чечных  артерий,  беременность).  Необходимо  проявлять  осто­

рожность  при  использовании  этих  препаратов  у  пациентов  с 

низким  систолическим АД  (100  мм  рт.ст.  и  ниже)  и  повышен­
ным  уровнем  креатинина  в  сыворотке  крови.  Целесообразно 
начинать  терапию  с  малых  доз  вечером,  в  положении  лежа, 
чтобы  снизить  до  минимума  негативные  эффекты  на  артери­
альное  давление,  контролировать  АД,  особенно  при  приеме 
препарата в дневное время.  Затем дозу постепенно увеличива­
ют до  поддерживающей,  которая  оказалась  эффективной,  или 
максимально переносимой пациентом (табл.  19).

296

Таблица 19.

  Дозы ИАПФ при лечении ХСН

Препарат

Доза (мг) и кратность приема в сутки

Стартовая

Терапевтическая

Максимальная

Стартовая при 

гипотонии

Каптоприл

6,25  х  3 (2)

25,0 х  3  (2)

50,0  х  3 (2)

3,125  х  3 (2)

Эналаприл

2,5  х 2

10,0  х  2

20,0 х  2

1,25  х 2

Лизиноприл

2,5  х  1

10,0  х  1

20,0 х  1

1,25  х  1

Рамиприл

2,5  х 2

5 ,0 x 2

5 ,0 x 2

1,25  х 2

Периндоприл

2,0 х  1

4,0 х  1

8,0 x1

1,0  х  1

Фозиноприл

5,0x1  (2)

(10,0-20,0) х  1  (2)

20,0  х  1  (2)

2,5x1  (2)

Квинаприл

5,0x1  (2)

(10,0-20,0)  х  1  (2)

40,0 х  1  (2)

2,5  х  1  (2)

Лишь  при  непереносимости  ИАПФ  (упорный  сухой  ка­

шель,  нарастание  почечной  недостаточности,  гиперкалиемия, 
ангионевротический отек, выраженная гипотония) необходима 
отмена  и  переход  на  лечение  блокаторами  рецепторов  ангио­
тензина II (АРА).

Предпочтение  при  этом  отдается 

лозартану,  валсартану

 и 

кондесартану

, эффект которых несомненно доказан (табл. 20).

Таблица 20.

  Наиболее часто используемые АРА при лечении ХСН

Препарат

Доза (мг) и кратность приема в сутки

Стартовая

Терапевтическая

Максимальная

Лозартан (козаар)

25,0 х  1

50,0 х  1

100-150 х  1

Валсартан (диован)

40,0 х  2

80,0  х 2

80-160,0 х  2

Кандесартан (атаканд)

8,0 х  1

16,0 х  1

32,0 х  1

Ирберсартан (апровель)

150,0x1

(150-300,0)  х  2

300,0 х  1

Телмисартан (микардис)

20,0  х  1

40,0 х  1

(40-80,0) х  1

Эпросартан (теветен)

200,0 х  1

(200-400,0) х  1

(400-800,0) х  1

Антагонисты рецепторов  ангиотензина II  можно назначать 

и дополнительно к ИАПФ, но целесообразно сочетание ИАПФ 

с  Р-адреноблокаторами.

Только  при  непереносимости  Р-адреноблокаторов  следует 

переходить  к комбинации  ИАПФ с  АРА.  Лечение ХСН  препа­

ратами АРА также начинают с минимальных доз.

Наряду  с  ИАПФ  P-адреноблокаторы  являются  главными 

средствами лечения всех пациентов ХСН  при отсутствии про­
тивопоказаний к их назначению.  Их применяют только в соче­
тании  с  ИАПФ  и  другими  средствами  основной  группы.  До­

казана  двухфазность  влияния  Р-адреноблокаторов  на  миокард

К ) н  

З а к  

!  1 9 8

297

пациентов  ХСН -  после  незначительного  снижения  сердечно­
го выброса в первые две недели лечения (иногда с усугублени­
ем  тяжести  сердечной  недостаточности)  в  результате  умень­
шения  тахикардии  и  потребности  миокарда  в  кислороде  ги- 
бернированные  кардиомиоцита  восстанавливают свою  сокра­
тимость, и сердечный выброс начинает расти.  Как и в случае с 

ИАПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через
2-3  месяца после начала терапии.

Доказана эффективность и безопасность, снижение смертно­

сти пациентов только для трех препаратов этой группы:  кардио- 
селективных 

бисопролола

  и 

метопролола  сукцината

  (с  замед­

ленным высвобождением препарата), а также некардиоселектив- 
ного  Р-адреноблокатора  с  дополнительными  свойствами  (Xj- 
адреноблокатора, 

антиоксиданта 

и 

антипролиферативного 

средства -  

карведилола.

 Начальная доза препаратов должна быть 

минимальной  и  составляет:  для 

бисопролола  (конкор)

  1,25  мг 

1  раз  в  день  (дозу  последовательно  повышают  -   2,5;  3,75;  5  и 
10  мг),  для 

метопролола  сукцината  (беталок  ЗОК)

  -   6,25  мг 

(с  ступенчатым увеличением до  12,5; 25; 50;  100 и 200 мг 2 раза 
в  сутки)  и для 

карведилола

 (

дилатренд

, 

карвидил

, 

кардивас) -

 с 

3,125 мг до 6,25;  12,5; 25 и 50 мг 2 раза в день. Может использо­
ваться и неселективный p-адреноблокатор с антиаритмическими 
свойствами  3-го  класса 

соталол

  в  дозе  20,  80  и  160  мг 2  раза  в 

день. В лечении пожилых пациентов с ХСН (старше 70 лет) мо­
жет применяться 

небивалол (небилет)

 в дозах  1,25; 2,5; 5 и  10 мг 

1  раз  в  день,  при  этом  улучшается  клиническая  симптоматика, 

но  достоверно  не  увеличивается  выживаемость.  Для  других 

Р-адреноблокаторов,  включая 

атенолол

  и 

метопролола  тар

- 

трат

, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет.

Диуретики  назначаются  пациентам  с  ХСН  при  наличии 

признаков  застойных  явлений  в  малом  и/или  большом  круге 
кровообращения. При этом следует учитывать, что избыточная 
жидкость  сначала должна  быть  переведена  из  внеклеточной  в 
сосудистое  русло,  доставлена  в  почки,  профильтроваться,  и 
лишь  затем  диуретики  в  канальцах  блокируют  ее  реабсорб­
цию.  Поэтому  применение  мочегонных  препаратов  должно 
обязательно сочетаться  с использованием  нейрогормональных 
модуляторов (ИАПФ, антагонисты альдостерона), а также пре­
паратов,  удерживающих жидкость  в  сосудистом русле и  улуч­
шающих  почечную  гемоциркуляцию  и  фильтрацию.  Только 
при  наличии  этих  условий  можно  рассчитывать  на  положи­
тельный диурез и дегидратацию.

298

Лечение  мочегонными  препаратами  следует  начинать  с  ма­

лых доз,  предпочтительно  с  тиазидных  (

гидрохлоротиазид

, 

ги-

потиазид)

  или  тиазидоподобных  диуретиков  (

индапамид

, 

ари-

фон)

  и лишь  при  их  недостаточной  эффективности  переходить 

к  «петлевым»  диуретикам  (<

фуросемид

, 

этакриновая  кислота

, 

буметанид

, 

торасемид).

  В  активной фазе превышение диуреза 

над принятой пациентам жидкостью должно составлять 1-2 л/сут 
при  ежедневном  снижении  массы  тела  на  1  кг  (клиническими 
критериями  являются  уменьшение  или  исчезновение  одышки, 
отеков,  влажных хрипов  в  легких,  а также  увеличение  перено­

симости  физических  нагрузок).  В  поддерживающей  фазе  при 

регулярном  (ежедневном)  приеме  диуретиков  диурез  должен 

быть сбалансированным,  а масса тела стабильной.  Рекомендуе­
мые  дозы  для 

гидрохлоротиазида  (гипотиазида)

  -   стартовая 

25 мг, максимальная -  7&г100 мг; 

индапамида (арифона)

 -  1,25—

2,5  мг утром, 

фуросемиоа

 от 20-40 мг до 250-500 мг/сут; 

эта-

криновой  кислоты  (урегита)

  от  25-50  мг  до  200-250  мг/сут; 

торасемида

 (

диувера)

 -  от 5-10 мг до  100-200  мг/сут; 

бумета-

нида

 (i

буфенокса

) -  от 0,5-1,0 мг до  10 мг/сут соответственно.

Калийсберегающие  диуретики  («

спиронолактон

, 

верошпи-

рон,  амилорид

, 

триамтерен)

  обладают  слабым  мочегонным 

действием  и  рекомендуются  в  дополнение  к  ИАПФ, 

Р-адреноблокаторам,  тиазидным  и  «петлевым»  диуретикам 

при  стойкой  гипокалиемии.  Обычно  начинают  лечение  с  ма­
лых  доз: 

спиронолактон

  (.

альдактон

, 

верошпирон

, 

триамте­

рен) -

 с  12,5-25  мг,  при  необходимости  повышая  до  50,  100  и 

200  мг/сут; 

амилорид

 -  с  2,5  мг до  5,  20  и  40  мг/сут  (в  2  при­

ема). Применение калийсберегающих диуретиков должно про­
водиться  под  контролем  содержания  калия  и  креатинина  в 

плазме крови каждые 5-7 дней после начала лечения до стаби­

лизации показателей. Далее уровень креатинина плазмы крови 
и калия контролируется каждые 3-6 месяцев.

В  клинической практике нередко используются комбиниро­

ванные мочегонные препараты -  

триампур композитум

 (25  мг 

триамтерена

  и  12,5  мг 

гидрохлоротиазида

), 

диазид

  (50  мг 

триамтерена

 и 25 мг 

гидрохлоротиазида

), 

максзид

 (75 мг 

три­

амтерена

 и 25 мг 

гидрохлоротиазида

), 

модуретик

 (5 мг 

амило-

рида

 и  50  мг 

гидрохлоротиазида)

  и др.  Как  правило,  комбини­

рованные препараты назначаются по  1  таблетке  1-2 раза в день.

Алгоритм  назначения  диуретиков  в  зависимости  от  тяже­

сти  ХСН  представляется  следующим:  при  ФК  I  и  ФК  II  (без 
застоя)  диуретики  не  применяются;  при  ФК  II  (застойные  яв­

10а*

299

ления) назначаются тиазидные или тиазидоподобные диурети­

ки;  при  ФК  III  (декомпенсация)  -   «петлевые»  или  тиазидные 

диуретики  +  антагонисты  альдостерона  (в  малых  дозах). 

При  ФК  IV  назначают  «петлевые»  +  тиазидные  диуретики  + 
+  антагонисты  альдостерона  +  ингибиторы  карбоангидразы 
(i

диакарб

  по  0,5  г  3  раза  в  день  в  течение  2-3  дней,  повторяя 

такой  курс  1  раз  в  3  недели)  для  подкисления  среды  и  повы­

шения чувствительности к активным диуретикам.

Использование механических способов удаления жидкости 

(плевральная,  перикардиальная  пункция,  парацентез)  прово­

дится по жизненным показаниям в стационаре.

Сердечные гликозиды показаны при любой стадии систоли­

ческой ХСН,  сочетающейся с постоянной фибрилляцией пред­
сердий,  особенно  на  стадии  тахисистолической  формы  или 
стойкой синусовой тахикардии (если ранее отмечался хороший 
клинический эффект от их использования)  в малых дозах  в ка­
честве «первого» средства. Они противопоказаны при изолиро­
ванной  диастолической  сердечной  недостаточности.  Особенно 

обосновано  назначение  сердечных  гликозидов  при  систоличе­
ской  дисфункции  левого  желудочка  (фракция  выброса  менее 
25%), ХСН ФК III -  ФК IV, если  сохраняются симптомы недо­
статочности,  несмотря  на  терапию  ИАПФ,  диуретиками  и 

Р-адреноблокаторами, выраженной кардиомегалии, стойкой ар­

териальной  гипертензии,  сердечной  недостаточности  неише­
мического  генеза.  Из всех  сердечных гликозидов  при длитель­

ных  научных  исследованиях  применялся 

дигоксин.

  Обычная 

суточная  доза 

дигоксина

  внутрь  не  должна  превышать  0,25  мг 

(0,375  мг  пациентам  с  массой  тела  более  85  кг),  если  уровень 
креатинина в крови в пределах нормы.  У пожилых, а также па­
циентов с нарушенной функцией почек и низкой («сухой») мас­
сой тела доза 

дигоксина

 составляет 0,0625-0,125 мг в день или 

через  день  (1/4-1/2  таблетки).  Желательна  его  комбинация  с 
кардиоселективными Р-адреноблокаторами.

Периферические  вазодилататоры  (нитропрепараты)  назна­

чаются  пациентам  с  доказанной  стенокардией  с  отчетливым 
антиангиальным  эффектом  от  нитратов,  при  этом  предпочте­
ние  отдается  мононитратам.  В  качестве  артериолярных  пери­
ферических  вазодилататоров  можно  применять  и  дигидропи- 

ридины  длительного  действия  (предпочтительно 

амлодипин

), 

особенно  при  наличии  высокой  легочной  гипертензии,  выра­

женной  клапанной  регургитации,  упорной  стенокардии  и 
стойкой артериальной гипертензии.

300