Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Блокаторы  медленных  кальциевых  каналов  (

верапамил

, 

дилтиазем)

  можно  использовать для  замедления  частоты  сер­

дечных сокращений при ФК I и ФК II ХСН,  преимущественно 

вызванной  диастолической  дисфункцией.  При  выраженных 
застойных явлениях эти препараты противопоказаны.

Антиаритмические  средства  3-го  класса  (<

амиодарон

, 

сота-

лол)

  применяются  при  опасных для жизни желудочковых арит­

миях  в  случае  неэффективности  p-адреноблокаторов.  Преиму­
щество  имеет 

амиодарон

  (

кордарон

),  одинаково  эффективный 

как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, в том 
числе ФП и ТП различного генеза, не оказывая клинически зна­
чимого отрицательного инотропного действия.  Амиодарон спо­
собствует восстановлению и сохранению синусового ритма при 

фибрилляции  предсердий.  Максимально  выраженный  его  эф­
фект наблюдается при сочетании с p-адреноблокаторами. Обыч­
но  используется  небольшая  доза  (100-200  мг/сут).  Удержание 
ритма с помощью 

амиодарона

 возможно у 50-60% пациентов.

Как  альтернативный  препарат 

соталол,

  обладающий  до­

полнительными  свойствами  Р-адреноблокаторов,  назначается 
в дозах от 20 мг до  160 мг 2 раза в сутки.

Антитромботические средства (антиагреганты), прежде все­

го 

ацетилсалициловая  кислота

  (

аспирин

, 

аспирин  кардио

, 

тромбо-АСС)

 рекомендуются  в дозе до  75-100 мг/сут для про­

филактики повторного инфаркта миокарда у пациентов с пост- 
инфарктным  кардирсклерозом,  осложненным  ХСН.  При  этом 
следует учитывать,  что его сочетанное применение (как и дру­
гих  нестероидных  противовоспалительных  препаратов)  с 
ИАПФ,  диуретиками  и  спиронолактоном  считается  неблаго­
приятным из-за блокады образования простациклина,  ослабля­
ющего  их  эффекты,  ухудшения  почечного  кровообращения  и 
задержки жидкости. Теоретически более оправданной является 
комбинация ИАПФ с дезагрегантами, имеющими другой меха­
низм действия 

(клопидогрелем, плавиксом

 в дозе до 75 мг/сут).

Пациентам,  длительно  находящимся  на  постельном  режи­

ме,  назначаются  низкомолекулярные  гепарины  (<

фраксипарин

, 

эноксапарин)

  в  течение  2-3  недель.  Пациентам  с  ФП  обяза­

тельно  назначаются  непрямые  антикоагулянты  (обычно 

вар

- 

фарин

,  реже -  

синкумар)

  под  контролем  (1  раз  в  месяц)  меж­

дународного  нормализованного  отношения  (поддержание 
в  пределах  2,5-3,5)  для  снижения  возможного  риска  возник­

новения геморрагических осложнений.

301

Статины  в  общепринятых  дозах  рекомендуются  всем  па­

циентам  с ишемической  этиологией  ХСН  при  гипер- и дисли- 
попротеидемиях.

Цитопротекторы 

(триметазидин,  тиотриазолин

, 

милдро

- 

наш)

 применяются для улучшения  функционирования кардио­

миоцитов при ХСН на фоне ИБС,  при кардиомиопатиях.

Особенности лечения диастолической СН:

•  обязательное выявление и  коррекция  всех факторов и за­

болеваний,  способствующих  развитию  диастолических  рас­
стройств  (ИБС,  АГ,  констриктивные  поражения  миокарда/пе-  „ 
рикарда,  клапанные  пороки  сердца,  сахарный  диабет,  ожире­

ние и др.);

•  немедикаментозные  методы  лечения,  аналогичные  тако­

вым при систолической СН;

•  применение ИАПФ, АРА, Р-адреноблокаторов, антагонис­

тов  кальция  (

верапамил

, 

дилтиазем)

  только  в  случае  непере­

носимости  Р-адреноблокаторов  и  ХСН  ФК  I  и  ФК  II  без  за­
стойных  явлений,  осторожно  диуретики  из-за  избыточного 
уменьшения  преднагрузки  и  уменьшения  сердечного  выбро­
са.  Сердечные  гликозиды  противопоказаны,  поскольку  могут 

способствовать  дальнейшему  ухудшению  диастолического 
расслабления левого желудочка.

При  отсутствии противопоказаний по основному заболева­

нию  санаторно-курортное  лечение  целесообразно  пациентам 
I  и  II стадий ХСН  (без отеков)  в  местных санаториях кардио­
логического типа («Летцы», «Буг», «Ченки», «Нарочь», «Белая 
Русь», «Приозерный», «Боровое» и др.).

М едико-социальная  экспертиза.  При  появлении  ранних 

признаков ХСН трудоспособность сохраняется при легком фи­

зическом труде,  выполняемым  преимущественно  сидя,  интел­
лектуальном  и  канцелярском  труде,  административных  рабо­
тах с умеренным  нервно-психическим  напряжением.  Пациент 
может  быть  признан  временно  нетрудоспособным  в  течение 

10-14  дней  в  зависимости  от  выраженности  и  длительности 

основного  заболевания,  причины  развития  декомпенсации, 
возраста  выраженности  дисфункции  миокарда,  наличия 
осложнений  и  сопутствующих  заболеваний,  эффективности 
проводимых  лечебных  мероприятий.  Если  требуется  перевод 
на работу более низкой квалификации, уменьшение объема ра­
боты,  ее  продолжительности,  то  показано  установление 
III  группы инвалидности.

302

При  II  А  стадии  ХСН  продолжительность  временной  не­

трудоспособности  может  составлять  14-25  дней.  В  зависи­
мости  от  профессии  III  группа  инвалидности  может  опреде­
ляться начиная со II А стадии. Пациенты со II  Б стадией ХСН 

признаются  инвалидами  II,  реже -  III  группы  инвалидности, 

с III  стадией, -   как  правило,  инвалидами  II  группы,  а нужда­
ющиеся в постоянном уходе  -  I группы.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  должна  быть 

направлена на предупреждение возникновения, адекватное ле­
чение  и  предотвращение  прогрессирования  заболеваний,  яв­
ляющихся этиологическими факторами сердечной недостаточ­
ности  (ИБС,  АГ,  миоперикардиты,  алкоголизм,  гипертиреоз 
и т.д.). Пропаганда здорового образа жизни, раннее выявление 

факторов  риска развития  заболеваний  (курение,  артериальная 

гипертензия,  гиперхолестеринемия,  злоупотребление  алкого­
лем,  наследственность  и  др.),  их  устранение  или  ослабление 

влияния  позволяют  избежать  развития  ряда  сердечно-сосу- 

дистых заболеваний, осложняющихся ХСН.

Всем  пациентам  с  подозрением  на ХСН  необходимо  прове­

сти  ЭКГ  в  12  отведениях  для  уточнения  характера  нарушений 
ритма,  выявления перенесенного ранее инфаркта миокарда,  ги­
пертрофии  желудочков  и  др.  По  показаниям  целесообразна 
ЭхоКГ для  определения  возможных  морфологических  и  функ­
циональных  изменений,  исключения  или  подтверждения  дис­
функции миокарда, потенциально обратимых или необратимых 
причин формирования ХСН. Решается необходимость дальней­

шего обследования для выявления легочных, сосудистых, эндо­
кринных и метаболических расстройств (гипертиреоз, сахарный 
диабет и др.), кардиомиопатий и т.п.

Важнейшим  мероприятием  вторичной  профилактики  ХСН 

является  медикаментозная  терапия  с  использованием  наиболее 
эффективных  средств  (ИАПФ,  P-адреноблокаторы,  диуретики 

и  т.д.),  по  показаниям  -   хирургические  методы  лечения  (рева- 
скуляризация  ишемизированного  миокарда,  коррекция  приоб­

ретенных  или  врожденных  пороков  сердца,  имплантация 

кардиовертера-дефибриллятора, 

кардиомиопластика,  транс­

плантация  сердца),  обеспечивающих  выживание  пациентов  и 

улучшение качества их жизни.

303

с

Глава 4

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 

Абдоминальный болевой 

и диспептический синдромы

Основными  клиническими признаками  поражения  органов 

брюшной  полости  являются 

абдоминальная  боль

  и 

диспеп­

тический  синдром.

  Однако  эти  синдромы  могут  быть  и  при 

некоторых  экстраабдоминальных  заболеваниях  (болезнях 
сердца,  легких,  плевры,  почек,  позвоночника,  центральной 
нервной системы,  половых органов и др.).

Международная ассоциация по изучению боли 

(International

Association o f the Stady o f Pain

, 

JASP)

 определяет «боль как не­

приятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное 
с  действительным  или  возможным  повреждением  тканей  или 
описываемое  в  терминах  такого  повреждения».  Чаще  исполь­
зуется упрощенное определение:  «Боль -  это спонтанное субъ­
ективное  ощущение,  возникающее  вследствие  поступления  в 

центральную  нервную  систему  патологических  импульсов  с 
периферии без единого универсального раздражителя».

Основу  любой  боли  составляет  раздражение  болевых  или 

полимодальных рецепторов, импульсы от которых по двум ти­
пам ноцицептивных волокон периферических нервов (толстым 
А-дельта  миелинизированным  и  тонким  С-немиелинизи- 

рованным,  проводящим, соответственно, импульсы с большой 

и  низкой  скоростью)  поступают  в  задние  столбы  спинного 
мозга,  где  может уже  формироваться  ответная  реакция  на  по­
ступившее  ноцицептивное  раздражение.  Здесь  они  контакти­

руют с  передаточными  нейронами спиноретикулярного  и спи­

ноталамического  путей  и  через  восходящие  афферентные 
(чувствительные) системы передаются к ретикулярной форма­
ции ствола головного мозга, задним ядрам таламуса,  а затем и 
в соматосенсорные поля коры головного мозга, где и осуществ­
ляется  переработка  поступившей  информации  и  формирова­
ние осознания  боли.  При  этом следует отметить,  что  не  суще­
ствует  коркового  болевого  центра.  В  ответ на  болевое раздра­
жение  в  организме  включаются  эндогенные  анальгетические 

системы,  одной  из  которых  является  антиноцицептивная  сис­

304

тема,  осуществляющая  нисходящий  цереброспинальный  кон­
троль  поступления  афферентных  импульсов,  вызывает  тормо­
жение нейронов спинного мозга и подавление восприятия боли. 
Нейротрансмиттерами  подавления  боли  являются  серотонин, 

норадреналин,  ацетилхолин,  гистамин,  ионы Н+ и  К+, эндоген­
ные  опиодные  пептиды.  Эмоциональные  и  поведенческие  ре­
акции,  сопровождающие  боль,  зависят также  от морфологиче­
ского и  функционального  состояния  органов  и  систем,  множе­
ства  психологических  и  социальных  факторов.  Согласно  тео­
рии  «воротного  контроля»  на  каждом  уровне  на  импульс 

оказывается  возбуждающее  или  тормозящее  воздействие  со 
стороны  коллатеральных  аксонов,  а также восходящих или  ни­
сходящих путей  ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Болевые  рецепторы  полых  органов  желудочно-кишечного 

тракта (пищевод,  желудок,  кишечник,  желчный  пузырь,  желч­

ные  и  панкреатические  протоки) локализуются  в  мышечной  и 
серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеют­
ся  и  в  капсуле  паренхиматозных  органов,  таких  как  печень, 
почки,  селезенка  и  их  растяжение  также  сопровождается  бо­

лью.  Болевые  рецепторы  локализуются  также  в  париетальной 

брюшине  и  брыжейке,  тогда  как  в  висцеральной  брюшине  и 
большом сальнике они отсутствуют.

К лассификация.  По  скорости  развития  и  продолжитель­

ности  абдоминальные  боли  подразделяются  на  мгновенно, 
быстро возникающие (в  течение нескольких минут) и медлен­
но  возникающие,  а также  интермиттирующие  и  коликообраз­
ные  (могут длиться  часами).  На практике  наиболее  принятым 
является  подразделение  боли  по  типу  течения  на  транзитор- 
ные, острые и хронические.

Транзиторная  боль провоцируется активацией ноцицептив- 

ных  преобразователей  рецепторов  кож** и  других  тканей  тела 
при  отсутствии  значимого  повреждения  тканей  (например,  во 
время внутримышечной или  внутривенной  инъекции).  Острая 
боль развивается, как правило, быстро, реже -  постепенно, не­

разрывно  связана с  вызвавшим  ее  повреждением,  определяет­
ся  временем  восстановления  поврежденных  тканей  или  про­
должительностью дисфункции гладкой  мускулатуры (минуты, 
редко -  несколько часов).

Боль  в  животе,  ощущаемая  пациентом  в  течение  1-3  не­

дель,  когда  причина  ее  на  момент обращения  не  установлена, 

определяется как «острая абдоминальная боль».

305