Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Последняя в свою очередь подразделяется на острую «хирур­

гическую» (острый живот) и острую «нехирургическую» боль.

Хроническая  боль,  по  определению  JASP,  -   это  боль,  про­

должающаяся  сверх  нормального  периода  заживления  (более 
трех  месяцев).  Хроническая  боль  развивается  постепенно,  со­

храняется  или рецидивирует  в течение  нескольких недель,  ме­
сяцев  или  даже  лет,  обычно  с  периодами  нарастания  и  сти­
хания.  Хроническая  боль  может  стать  самостоятельной  бо­
лезнью.

Выделяют особые разновидности хронической боли:

•  гипералгезию  (гиперчувствительность,  преувеличение 

ощущения  боли)  -   боль,  возникающую  при  подпороговом 
уровне раздражения болевых рецепторов:

•  аллодинию  (боль  под  воздействием  стимулов  неповреж­

дающей  интенсивности,  например  прикосновение,  давление, 
любой другой стимул);

•  спонтанные  болевые  спазмы  -   боли,  возникающие  при 

отсутствии инициирующих стимулов.

Хроническая  абдоминальная  боль  органически  входит 

в  понятие «диспепсия».

По механизму возникновения абдоминальные боли подраз­

деляются  на  висцеральные,  париетальные  (соматические,  пе­
ритонеальные),  отраженные  (иррадиирующие)  и  функцио­

нальные (психогенные).

Клиническая  картина  и  диагностика.  В  клинической 

практике  чаще  всего  встречаются  первые  два  патогенетиче­
ские варианта боли.

Висцеральная  боль

  возникает  при  наличии  патологических 

стимулов  в органах брюшной  полости  и  проводится  симпати­
ческими волокнами.  Основными ее причинами являются:  вне­
запное повышение давления  в полом  органе и растяжение  его 
стенки  (дистензионная  боль),  спазм  гладких  мышц (спастиче­
ская  боль),  растяжение  капсулы  паренхиматозных  органов  и 
натяжение  брыжейки  (дистензионная  боль),  сосудистые  нару­
шения  (ишемическая  боль),  воспалительные  изменения  в  ор­
ганах  и  тканях  и  др.  Обычно  такая  боль,  как  правило,  тупая, 
иногда  схваткообразная,  без  четкой  локализации.  Боль,  обус­

ловленная  поражением  непарных  органов,  проецируется  бли­

же  к  средней  линии,  часто  сопровождается  выраженными  ве­
гетативными  реакциями  (потливость,  бледность,  беспокой­
ство,  тошнота),  сердечно-сосудистыми  проявлениями  (повы­
шение  или  снижение  АД,  учащение  или  урежение  пульса).

306

Пациенты  обычно  пытаются  найти  положение,  при  котором 
боли уменьшаются.

Характерные зоны восприятия висцеральной боли:

•  эпигастральная область  (эпигастрий) -  при  заболеваниях 

желудка, двенадцатиперстной кишки,  поджелудочной железы, 
печени и желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, ниж­
него отдела пищевода;

•  периумбиликальная  область  (мезогастрий) -  при  заболе­

ваниях  различных  отделов  кишечника,  чаще  тонкой  и  слепой 
кишки, почек (при их опущении), брюшной аорты;

•  гипогастральная  область  (гипогастрий)  -   при  патологии 

толстого кишечника и органов малого таза.

Точная локализация висцеральной боли сложна, поскольку ин­

нервация большинства внутренних органов мультисегментарна.

Париетальная  боль

  обусловлена  патологическими  процес­

сами  в  париетальной брюшине и тканях,  имеющих окончания 
чувствительных  спиномозговых  нервов,  и  проводится  этими 
нервами,  спиноталамическим  пучком  в головной  мозг.  Основ­
ными  причинами  этой  боли  являются  повреждения  брюшной 
стенки и брюшины.

По сравнению с висцеральной, париетальная боль имеет бо­

лее постоянный и интенсивный характер, она режущая или пе­
кущая,  усиливается  от  механических  воздействий  (кашля,  глу­

бокого  дыхания,  движения,  пальпации)  и  вызывает  защитный 

рефлекс  в  виде  напряжения  мышц  брюшной  стенки.  Обычно 

пациенты лежат неподвижно, избегают движений, тряски.

Париетальная  боль  развивается  внезапно  или  постепенно, 

длится  более или менее продолжительное время и стихает по­

степенно.  При  пальпации  выявляются  ограниченные  болевые 
области и точки, симптомы раздражения брюшины. Такая боль 
обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, воз­
можны  рефлекторные  явления,  например  при  перфорации 

язвы наблюдаются брадикардия, экстрасистолия, коллапс.

Париетальной  боли  присуща  иррадиация,  при  этом  ирра- 

диирующая  боль  может быть  более интенсивной,  чем  «основ­

ная».  Пациенты, как правило, могут точно определить локали­
зацию  париетальной  боли  и  указать  конкретную  точку  одним 
или  двумя  пальцами.  Реже  пациент  указывает  локализацию 
боли ладонью, но и в этом случае она является ограниченной.

Характерны следующие проекции париетальной боли:

•  эпигастральная  область -  при  заболеваниях желудка,  пи­

щевода,  диафрагмы,  реже  -   желчных  путей,  поджелудочной 
железы, поперечно-ободочной кишки, эпигастральной грыже, рас-

307

сдаивающей аневризме аорты, а также нередко отраженные боли, 
обусловленные патологическими процессами в грудной полости;

•  правый  верхний  квадрант живота -  при  патологии  желч­

ных путей и печени, двенадцатиперстной кишки  (головка под­
желудочной  железы),  патологии  правой  почки  и  печеночного 
изгиба ободочной кишки;

•  левый верхний квадрант живота -  при патологии желудка 

(фундальный  отдел),  поджелудочной  железы,  левых  отделов 

толстого  кишечника,  левой  почки,  селезенки,  селезеночного 

изгиба ободочной  кишки,  а также при грыже  пищеводного от­

верстия диафрагмы;

•  правый нижний квадрант живота -  при аппендиците,  ме­

зентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля, пораже­

нии нижнего отрезка подвздошной кишки,  правой почки и по­

ловых органов;

•  левый  нижний  квадрант  живота  -   при  патологии  сигмо­

видной кишки, левой почки,  половых органов.

Отраженная  (иррадиирующая)  боль

  локализуется  в  раз­

личных  областях,  удаленных  от  патологического  очага,  но 
имеющих общую корешковую  иннервацию с органами  брюш­

ной  полости.  Такая  боль  возникает  при  особенной  интенсив­
ности висцеральной боли (например, желчной колике) или при 
повреждении  органа (например, ущемленной грыже).  При по­
вышении  давления  в  кишечнике  появляется  висцеральная 
боль,  которая затем  иррадиирует в  спину,  при холецистите -  в 
надключичную область, правое плечо,  правую лопатку.

Функциональная  (психогенная)  боль

  возникает  при  отсут­

ствии висцеральной  или соматической  причины  или  когда эти 
причины  играют  роль  пускового  или  предрасполагающего 
фактора.  Особое значение в  возникновении  психогенной  боли 
имеет депрессия,  которая часто протекает скрыто и не осозна­
ется  пациентами.  Характер  психогенных  болей  определяется 
особенностями  личности,  влиянием  эмоциональных,  когни­
тивных,  социальных  факторов,  психологической  стабильно­
стью пациента и его прошлым «болевым опытом».

Основными  признаками  функциональных  болей  являются 

их  длительность,  монотонность,  диффузный  характер  и  соче­

тание  с  болями  другой  локализации  (головная  боль,  боль  в 

спине,  во  всем теле).  Нередко  психогенные  боли  сохраняются 
после  купирования  болей  других  типов,  существенно  транс­
формируя их характер,  что  необходимо учитывать при диффе­
ренциальной диагностике и терапии.

308

В  соответствии  с  Римским  III  Консенсусом  (2006)  следует 

выделять  абдоминальную  боль  при  функциональных  рас­

стройствах  конкретных  органов  пищеварения  (например, 
функциональной диспепсии,  синдроме  раздраженного  кишеч­
ника, функциональной боли за грудиной, дисфункции желчно­
го  пузыря  и/или  сфинктера  Одди  и  др.)  и  функциональный 
абдоминальный болевой синдром (ФАБС), или синдром функ­
циональной абдоминальной боли.

Ф у н к ц и о н а л ь н ы й  

а б д о м и н а л ь н ы й  

б о л е в о й

с и н д р о м

  представляет собой хроническое болевое расстрой­

ство с локализацией в животе при исключении других функци­
ональных  желудочно-кишечных  расстройств  (ФЖКР)  с  боле­
вым  синдромом,  а также симуляции.  Как и при других ФЖКР, 

при  ФАБС  не должно быть каких-либо структурных или мета­
болических  нарушений,  которые  могли  бы  объяснить  име­
ющуюся  симптоматику.  Боль  является  постоянной  или  почти 
постоянной  либо  часто  рецидивирующей,  продолжающейся 
не менее 6  месяцев,  отличается  непрогрессирующим течением. 
Обычно  пациенты  ФАБС  описывают  абдоминальную  боль  в 

эмоциональных терминах как охватывающую обширные анато­

мические  области,  реже -  локализованную  как  один  из  других 
болевых симптомов, начавшихся нередко в детстве, и имеющую 
связь  с  аффективными  расстройствами,  особенно  тревогой  и 
депрессией.  При  осмотре  брюшной  стенки  можно  увидеть  по­
слеоперационные  рубцы  -   следы  необоснованных  хирургиче­
ских вмешательств, не изменивших болевой синдром.

Типичным  для  ФАБС  считаются  симптом  закрытых  глаз  и 

симптом фонендоскопа.

Симптом закрытых глаз заключается в том, что при пальпа­

ции врачом живота пациент с ФАБС закрывает глаза, тогда как 
при  органической  причине  боли  пациент  открытыми  глазами 
следит за врачом, опасаясь усиления боли.

Симптом  фонендоскопа:  осторожное  надавливание  мем­

браной  фонендоскопа  на переднюю  брюшную  стенку  в  обла­
сти, указываемой пациентом, при ФАБС не вызывает усиления 
боли,  а  при  органической  патологии  эта  манипуляция  очень 
болезненна.

Признаками, исключающими ФАБС, являются:

•  немотивированная потеря массы тела;
•  ножные боли;
•  начало заболевания в возрасте старше 50 лет;
•  лихорадка;

309

•  любые  изменения,  выявленные  при  непосредственном 

исследовании  пациента  (увеличение  печени,  селезенки,  лим­
фоузлов и т.д.);

•  любые изменения лабораторных показателей крови, мочи, 

кала (положительная  реакция на скрытую  кровь в  кале, лейко­
цитоз,  анемия,  эритроцитоз,  тромбоцитопения/тромбоцитоз, 
увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия и др.);

•  любые изменения, выявленные с помощью инструменталь­

ных  исследований  (камни  в  желчном  пузыре,  кисты  поджелу­
дочной железы, расширение общего желчного протока и др.).

Согласно  рекомендациям  JASP  при  оценке  болевого  син­

дрома следует применять  алгоритм 

PQRST

: 

Р (palliate

) -   фак­

торы,  облегчающие  или  усиливающие  боль  в  животе; 

Q  (qualites)  -

  качественные  характеристики  боли  (тупая, 

острая,  режущая,  нарастающая); 

R  (radiation)  -

  иррадиация 

боли; 

S (severity) -

 интенсивность  боли; 

Т (temporal)

 -  фактор 

времени (продолжительность боли).

Практически  выраженность болевого  синдрома оценивает­

ся  комплексно  с  использованием  вербальной,  поведенческой, 
балльной и других характеристик боли:

•  информация  от  пациента  (словесная,  с  помощью  ранго­

вых шкал -  числовой,  вербально ранговой,  визуальной  анало­
говой, цветовых шкал, опросников и др.):

□  числовая  ранговая  шкала  -   пациент  должен  выбрать 

число (от  1  до 5  или до  10),  отражающее интенсивность боли. 
Вербально ранговая  шкала содержит набор  слов -  дескрипто­

ров боли, отражающих степень нарастания боли:  0 -  нет боли; 

1  -   слабая  (чуть-чуть);  2  -   умеренная  (болит);  3  -   сильная 

(очень болит); 4 -  очень сильная боль;  5 -  нестерпимая (невы­
носимая) боль;

□  визуальная  аналоговая шкала боли (ВАШ):  0 -  отсут­

ствие боли; до 2 см -  слабая боль; до 4 см -  умеренная боль; до 
6 см -  сильная боль; до 8 см -  сильнейшая; до  10 см -  невыно­
симая боль;

•  наблюдение  за  пациентом  во  время  боли  (поведенческие 

и  психологические  параметры:  мимические  гримасы,  лежит 
неподвижно, возбужден, плачет, бледность, потливость, диско- 
ординация дыхания, активные движения в суставах и др.);

•  данные  физикального  исследования,  включая  детальный 

расспрос,  оценку семейного  анамнеза,  исследование всех сис­
тем, в том числе локализация боли, ее связь с другими симпто­

мами  (тошнота,  рвота,  отрыжка,  изжога,  нарушение  стула

310