Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17683
Скачиваний: 15
Последняя в свою очередь подразделяется на острую «хирур
гическую» (острый живот) и острую «нехирургическую» боль.
Хроническая боль, по определению JASP, - это боль, про
должающаяся сверх нормального периода заживления (более
трех месяцев). Хроническая боль развивается постепенно, со
храняется или рецидивирует в течение нескольких недель, ме
сяцев или даже лет, обычно с периодами нарастания и сти
хания. Хроническая боль может стать самостоятельной бо
лезнью.
Выделяют особые разновидности хронической боли:
• гипералгезию (гиперчувствительность, преувеличение
ощущения боли) - боль, возникающую при подпороговом
уровне раздражения болевых рецепторов:
• аллодинию (боль под воздействием стимулов неповреж
дающей интенсивности, например прикосновение, давление,
любой другой стимул);
• спонтанные болевые спазмы - боли, возникающие при
отсутствии инициирующих стимулов.
Хроническая абдоминальная боль органически входит
в понятие «диспепсия».
По механизму возникновения абдоминальные боли подраз
деляются на висцеральные, париетальные (соматические, пе
ритонеальные), отраженные (иррадиирующие) и функцио
нальные (психогенные).
Клиническая картина и диагностика. В клинической
практике чаще всего встречаются первые два патогенетиче
ские варианта боли.
Висцеральная боль
возникает при наличии патологических
стимулов в органах брюшной полости и проводится симпати
ческими волокнами. Основными ее причинами являются: вне
запное повышение давления в полом органе и растяжение его
стенки (дистензионная боль), спазм гладких мышц (спастиче
ская боль), растяжение капсулы паренхиматозных органов и
натяжение брыжейки (дистензионная боль), сосудистые нару
шения (ишемическая боль), воспалительные изменения в ор
ганах и тканях и др. Обычно такая боль, как правило, тупая,
иногда схваткообразная, без четкой локализации. Боль, обус
ловленная поражением непарных органов, проецируется бли
же к средней линии, часто сопровождается выраженными ве
гетативными реакциями (потливость, бледность, беспокой
ство, тошнота), сердечно-сосудистыми проявлениями (повы
шение или снижение АД, учащение или урежение пульса).
306
Пациенты обычно пытаются найти положение, при котором
боли уменьшаются.
Характерные зоны восприятия висцеральной боли:
• эпигастральная область (эпигастрий) - при заболеваниях
желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы,
печени и желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, ниж
него отдела пищевода;
• периумбиликальная область (мезогастрий) - при заболе
ваниях различных отделов кишечника, чаще тонкой и слепой
кишки, почек (при их опущении), брюшной аорты;
• гипогастральная область (гипогастрий) - при патологии
толстого кишечника и органов малого таза.
Точная локализация висцеральной боли сложна, поскольку ин
нервация большинства внутренних органов мультисегментарна.
Париетальная боль
обусловлена патологическими процес
сами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания
чувствительных спиномозговых нервов, и проводится этими
нервами, спиноталамическим пучком в головной мозг. Основ
ными причинами этой боли являются повреждения брюшной
стенки и брюшины.
По сравнению с висцеральной, париетальная боль имеет бо
лее постоянный и интенсивный характер, она режущая или пе
кущая, усиливается от механических воздействий (кашля, глу
бокого дыхания, движения, пальпации) и вызывает защитный
рефлекс в виде напряжения мышц брюшной стенки. Обычно
пациенты лежат неподвижно, избегают движений, тряски.
Париетальная боль развивается внезапно или постепенно,
длится более или менее продолжительное время и стихает по
степенно. При пальпации выявляются ограниченные болевые
области и точки, симптомы раздражения брюшины. Такая боль
обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, воз
можны рефлекторные явления, например при перфорации
язвы наблюдаются брадикардия, экстрасистолия, коллапс.
Париетальной боли присуща иррадиация, при этом ирра-
диирующая боль может быть более интенсивной, чем «основ
ная». Пациенты, как правило, могут точно определить локали
зацию париетальной боли и указать конкретную точку одним
или двумя пальцами. Реже пациент указывает локализацию
боли ладонью, но и в этом случае она является ограниченной.
Характерны следующие проекции париетальной боли:
• эпигастральная область - при заболеваниях желудка, пи
щевода, диафрагмы, реже - желчных путей, поджелудочной
железы, поперечно-ободочной кишки, эпигастральной грыже, рас-
307
сдаивающей аневризме аорты, а также нередко отраженные боли,
обусловленные патологическими процессами в грудной полости;
• правый верхний квадрант живота - при патологии желч
ных путей и печени, двенадцатиперстной кишки (головка под
желудочной железы), патологии правой почки и печеночного
изгиба ободочной кишки;
• левый верхний квадрант живота - при патологии желудка
(фундальный отдел), поджелудочной железы, левых отделов
толстого кишечника, левой почки, селезенки, селезеночного
изгиба ободочной кишки, а также при грыже пищеводного от
верстия диафрагмы;
• правый нижний квадрант живота - при аппендиците, ме
зентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля, пораже
нии нижнего отрезка подвздошной кишки, правой почки и по
ловых органов;
• левый нижний квадрант живота - при патологии сигмо
видной кишки, левой почки, половых органов.
Отраженная (иррадиирующая) боль
локализуется в раз
личных областях, удаленных от патологического очага, но
имеющих общую корешковую иннервацию с органами брюш
ной полости. Такая боль возникает при особенной интенсив
ности висцеральной боли (например, желчной колике) или при
повреждении органа (например, ущемленной грыже). При по
вышении давления в кишечнике появляется висцеральная
боль, которая затем иррадиирует в спину, при холецистите - в
надключичную область, правое плечо, правую лопатку.
Функциональная (психогенная) боль
возникает при отсут
ствии висцеральной или соматической причины или когда эти
причины играют роль пускового или предрасполагающего
фактора. Особое значение в возникновении психогенной боли
имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осозна
ется пациентами. Характер психогенных болей определяется
особенностями личности, влиянием эмоциональных, когни
тивных, социальных факторов, психологической стабильно
стью пациента и его прошлым «болевым опытом».
Основными признаками функциональных болей являются
их длительность, монотонность, диффузный характер и соче
тание с болями другой локализации (головная боль, боль в
спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются
после купирования болей других типов, существенно транс
формируя их характер, что необходимо учитывать при диффе
ренциальной диагностике и терапии.
308
В соответствии с Римским III Консенсусом (2006) следует
выделять абдоминальную боль при функциональных рас
стройствах конкретных органов пищеварения (например,
функциональной диспепсии, синдроме раздраженного кишеч
ника, функциональной боли за грудиной, дисфункции желчно
го пузыря и/или сфинктера Одди и др.) и функциональный
абдоминальный болевой синдром (ФАБС), или синдром функ
циональной абдоминальной боли.
Ф у н к ц и о н а л ь н ы й
а б д о м и н а л ь н ы й
б о л е в о й
с и н д р о м
представляет собой хроническое болевое расстрой
ство с локализацией в животе при исключении других функци
ональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР) с боле
вым синдромом, а также симуляции. Как и при других ФЖКР,
при ФАБС не должно быть каких-либо структурных или мета
болических нарушений, которые могли бы объяснить име
ющуюся симптоматику. Боль является постоянной или почти
постоянной либо часто рецидивирующей, продолжающейся
не менее 6 месяцев, отличается непрогрессирующим течением.
Обычно пациенты ФАБС описывают абдоминальную боль в
эмоциональных терминах как охватывающую обширные анато
мические области, реже - локализованную как один из других
болевых симптомов, начавшихся нередко в детстве, и имеющую
связь с аффективными расстройствами, особенно тревогой и
депрессией. При осмотре брюшной стенки можно увидеть по
слеоперационные рубцы - следы необоснованных хирургиче
ских вмешательств, не изменивших болевой синдром.
Типичным для ФАБС считаются симптом закрытых глаз и
симптом фонендоскопа.
Симптом закрытых глаз заключается в том, что при пальпа
ции врачом живота пациент с ФАБС закрывает глаза, тогда как
при органической причине боли пациент открытыми глазами
следит за врачом, опасаясь усиления боли.
Симптом фонендоскопа: осторожное надавливание мем
браной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку в обла
сти, указываемой пациентом, при ФАБС не вызывает усиления
боли, а при органической патологии эта манипуляция очень
болезненна.
Признаками, исключающими ФАБС, являются:
• немотивированная потеря массы тела;
• ножные боли;
• начало заболевания в возрасте старше 50 лет;
• лихорадка;
309
• любые изменения, выявленные при непосредственном
исследовании пациента (увеличение печени, селезенки, лим
фоузлов и т.д.);
• любые изменения лабораторных показателей крови, мочи,
кала (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейко
цитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитопения/тромбоцитоз,
увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия и др.);
• любые изменения, выявленные с помощью инструменталь
ных исследований (камни в желчном пузыре, кисты поджелу
дочной железы, расширение общего желчного протока и др.).
Согласно рекомендациям JASP при оценке болевого син
дрома следует применять алгоритм
PQRST
:
Р (palliate
) - фак
торы, облегчающие или усиливающие боль в животе;
Q (qualites) -
качественные характеристики боли (тупая,
острая, режущая, нарастающая);
R (radiation) -
иррадиация
боли;
S (severity) -
интенсивность боли;
Т (temporal)
- фактор
времени (продолжительность боли).
Практически выраженность болевого синдрома оценивает
ся комплексно с использованием вербальной, поведенческой,
балльной и других характеристик боли:
• информация от пациента (словесная, с помощью ранго
вых шкал - числовой, вербально ранговой, визуальной анало
говой, цветовых шкал, опросников и др.):
□ числовая ранговая шкала - пациент должен выбрать
число (от 1 до 5 или до 10), отражающее интенсивность боли.
Вербально ранговая шкала содержит набор слов - дескрипто
ров боли, отражающих степень нарастания боли: 0 - нет боли;
1 - слабая (чуть-чуть); 2 - умеренная (болит); 3 - сильная
(очень болит); 4 - очень сильная боль; 5 - нестерпимая (невы
носимая) боль;
□ визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): 0 - отсут
ствие боли; до 2 см - слабая боль; до 4 см - умеренная боль; до
6 см - сильная боль; до 8 см - сильнейшая; до 10 см - невыно
симая боль;
• наблюдение за пациентом во время боли (поведенческие
и психологические параметры: мимические гримасы, лежит
неподвижно, возбужден, плачет, бледность, потливость, диско-
ординация дыхания, активные движения в суставах и др.);
• данные физикального исследования, включая детальный
расспрос, оценку семейного анамнеза, исследование всех сис
тем, в том числе локализация боли, ее связь с другими симпто
мами (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение стула
310