Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

и  др.),  наблюдение  за  поведением  пациента  во  время  осмотра 
(мимические  гримасы,  повышение  голоса,  не  реагирует),  спо­
собность самостоятельно осуществлять основные функции (на­
пример, глубокое дыхание, передвижение, активные движения в 
суставах и т.д.), частота пульса, частота сердечных сокращений, 
частота дыхания, бледность, потливость и другие проявления.

Абдоминальной  боли,  вызванной  заболеваниями  органов 

желудочно-кишечного  тракта,  как  правило,  сопутствуют  раз­
нообразные диспепсические симптомы.  Анализ  их  в  совокуп­

ности  с учетом  особенностей  болевых  проявлений  значитель­
но облегчает диагностику.

Диспепсия

  (от греч. 

dys

 -  плохой, 

pepsis

 -  переваривать) -  

расстройство пищеварения, согласно Римскому III Консенсусу 

определяется, «как неприятное субъективное ощущение (боль) 
или жжение в эпигастральной области, чувство полноты после 
еды  и  раннее  насыщение».  При  этом  отмечается,  что  жжение 

воспринимается  как  неприятное  субъективное  ощущение 
жара; чувство полноты после еды -  неприятное ощущение, по­
добное длительному ощущению  нахождения пищи  в желудке, 

и раннее насыщение -  ощущение быстрого наполнения желуд­
ка  после  еды  непропорционально  объему  съеденной  пищи,  в 
связи с чем невозможно съесть пищу до конца.

Выделяют две  принципиально  разные  формы  диспепсии -  

органическую и неорганическую (функциональную).

Органическая  диспепсия

  может  быть  обусловлена такими 

заболеваниями,  как  язвенная  болезнь,  гастрит,  рак,  холецис­
тит,  желчнокаменная  болезнь,  панкреатит,  гастроэзофаге­

альная рефлюксная болезнь.  Скрининговыми  исследования­
ми,  подтверждающими  диагноз  на  этапе  первичной  меди­
цинской  помощи,  являются  фиброэзофагогастродуодено- 
скопия  (ФЭГДС)  и  ультразвуковое  исследование  (УЗИ) 
органов  брюшной полости.

Неорганическая

  (<

функциональная)  диспепсия

  диагностиру­

ется при отсутствии каких-либо органических, системных или 
метаболических  заболеваний,  которые  могли  бы  объяснить  ее 
симптомы.

Диспептический  синдром  в  отечественной  медицине трак­

туется  как  сложное,  собирательное  понятие,  объединяющее 
различные  признаки  дисфункции  как  верхних,  так  и  нижних 

отделов  пищеварительного  тракта  -   нарушение  аппетита,  не­
приятный  вкус  во  рту,  дисфагию,  отрыжку,  изжогу,  тошноту, 
рвоту, горечь во рту, метеоризм, тенезмы и др.

311

Условно по источнику и для  облегчения клинической оцен­

ки  тех  или  иных  симптомов  диспепсии  выделяют три  ее  фор­
мы:  желудочную,  кишечную,  печеночную.  Некоторые  авторы 
выделяют еще и панкреатическую диспепсию. Условность это­

го  деления  объясняется  тем,  что  желудочно-кишечный  тракт 

представляет  собой  единый  пищеварительный  канал.  Патоло­
гия  того  или  иного  отдела,  как  правило,  вызывает  функцио­
нальное нарушение других отделов. Поэтому у пациента могут 
появляться самые разнообразные диспепсические признаки.

Желудочная  диспепсия

  проявляется  нарушением  аппетита, 

неприятным  привкусом  во рту,  дисфагией,  болями  и  неприят­
ными  проявлениями  тяжести  и  распирания  в  эпигастральной 
области после приема пищи,  отрыжкой, тошнотой, рвотой, за­

порами  или  поносами.  Данная  симптоматика  развивается 
вследствие нарушения желудочной  фазы пищеварения при из­
менении  функции  желудка.  Недостаточно  переваренная  пища 
быстро поступает в тонкий  кишечник, травмирует его слизис­
тую  оболочку.  Диспепсия  может  осложниться  инфекционным 
воспалением  кишечика.  Кал  жидкий зловонный, резко щелоч­
ной  реакции,  содержит  много  соединительной  ткани,  грубой 
растительной клетчатки, кристаллов оксалатов, бактерий.

Кишечная диспепсия

 возникает в связи с нарушениями про­

цесса переваривания пищи в кишечнике. Клинически проявля­
ется чаще всего нарушением стула (понос, запор), ощущением 

давления,  распирания  и  вздутия  живота,  урчанием,  флатулен- 

цией или задержкой газов, ускорением пассажа по кишечнику. 
Обычно  кишечной  диспепсии  сопутствуют  кишечные  боли 
(спастические,  дистензионные  или  тенезмы),  особенностью 
которых является  отсутствие строгой зависимости  от времени 
приема  пищи,  частая  связь  с  актом дефекации  и,  как правило, 
облегчение их после дефекации и отхождения газов.

Метеоризм, урчание, нарушение отхождения газов обуслов­

лены моторной дисфункцией и повышенным газообразованием 

вследствие дисбиоза  кишечника или  употребления  в  пищу бо­
гатых клетчаткой продуктов (это бывает и у здоровых людей).

При  абсолютной  или  относительной  недостаточности ами- 

лолитических  ферментов  нарушается  переваривание  углево­
дов,  образуются  обильные  продукты  брожения  в  толстом  ки­

шечнике,  усиливается  моторная  функция  кишечника.  Пере­
грузка углеводами пищи сочетается с секреторной недостаточ­
ностью  желудка.  Клинические  проявления:  понос,  тупые  или 
коликообразные  боли  в  животе,  урчание,  напоминающее звук

312

лопающихся  пузырьков,  вздутие,  распирание,  переливание, 
усиленное отхождение газов, высокое стояние диафрагмы, реф­
лекторные  симптомы  со  стороны  сердца.  Притупление  перку­
торного  звука  над  печенью  не  определяется,  отрезки  кишки 

раздуты газом,  отмечается  шум  плеска в  кишечнике,  особенно 
в  области  слепой  кишки.  Кал  пенистый,  кислой  реакции,  со­
держит  пузырьки  газа,  большое  количество  непереваренных 
остатков фруктов, овощей. Микроскопически в кале обнаружи­

ваются крахмальные зерна, грибки йодофильной флоры.

При  абсолютной  или  относительной недостаточности  про- 

теолитических  ферментов,  кишечной  гиперсекреции,  гастро­

генной  недостаточности пациенты  отмечают чувство тяжести, 
вздутие живота,  частый  стул,  периодически тупые боли  преи­
мущественно  в  средней  части  живота.  Кроме  того,  наблюда­
ются  головная  боль,  снижение  аппетита,  отрыжка,  тошнота, 
вегетативные  и  сосудистые  дистонии,  гипохромная  анемия, 
учащение стула.  Понос -  с отделением жидких или кашицеоб­
разных  масс  темного  цвета,  с  резким  гнилостным  запахом. 
Микроскопически:  кал  содержит  большое  количество  непе­
реваренных мышечных волокон, часто с сохраненной структу­
рой.  В моче увеличивается количество индикана.

Печеночная диспепсия

 наблюдается при нарушении функции 

печени  и  желчных  путей.  Проявляется  горечью  и  сухостью  во 

рту,  срыгиванием желчью, тошнотой, нарушением аппетита,  не­
устойчивым  стулом.  Для  нее  типичны  астеновегетативные  рас­
стройства -  раздражительность, утомляемость, слабость, апатия, 
иногда желтуха и кожный зуд (обычно при гепатитах и циррозах 
печени),  субфебрильная  температура  тела,  нередко  боли  в  пра­
вом  подреберье,  иррадиирующие под правую лопатку,  ключицу, 

возможны болезненность в точке желчного пузыря, положитель­
ные симптомы Мерфи, Ортнера, Гауссмана,  Кера и др.

Панкреатическая  диспепсия

,  выделяемая  некоторыми  ав­

торами,  обусловлена  недостаточностью  внешнесекреторной 

функции  поджелудочной  железы,  что  приводит  к  неполному 
расщеплению  белков,  жиров и углеводов  с  накоплением  непе­
реваренных  пищевых  веществ  в  кишечнике  и  раздражением 
последнего.

Лечение.  Абдоминальный  болевой  и  диспептический  син­

дромы,  обычно  сочетающиеся  при  патологии  желудочно- 
кишечного  тракта,  при  всесторонней  тщательной  оценке  по­

зволяют  в  большинстве  случаев  поставить  предположитель­
ный  диагноз,  определить  объем  лабораторно-инструмен­

3 1 3

тальных  исследований  для  уточнения  диагноза  и  лечебную 
тактику.  При  этом  прежде  всего  необходимо  решить,  есть  ли 

показания  к хирургическому лечению.  При  неясном диагнозе 
обязательна госпитализация пациента и динамическое наблю­

дение в стационарных условиях.

При известной терапевтической патологии основное значе­

ние  имеет  проведение  этиотропной  и/или  патогенетической 
терапии.

В  отношении  симптоматического  лечения  (облегчение) 

хронической боли предложен трехступенчатый алгоритм.

На  1-й  ступени  при  болях  слабой  и  средней  интенсивно­

сти,  в  основе  которых  лежит  спазм  гладкой  мускулатуры  по­

лых  органов  желудочно-кишечного  тракта,  рекомендуются 

миотропные  и  нейротропные  спазмолитические  препараты: 

бускопан

(гиосцина  бутилбромид

), 

дюспаталин  (мебеверина

гидрохлорид

), 

дицетел  (пиноверия  бромид

), 

папаверина  гид­

рохлорид

, 

но-гипа

  (

дротаверин

), 

спазмен

, 

метеоспазмил,

  а 

также  препараты  местного  действия,  снижающие  чувстви­
тельность  периферических  нервных  окончаний  (вяжущие  и 

обволакивающие).  Назначение  этих  средств  безопасно,  так 
как они  не  обладают непосредственным  анальгетическим эф­
фектом и не способны «замаскировать» клиническую картину 
острых  хирургических  заболеваний.  При  кислотозависимых 

заболеваниях  выраженным  обезболивающим  эффектом  обла­

дают антацидные и антисекреторные средства.

На  2-й  ступени  при  длительной  и  усиливающейся  боли, 

при которой спазмолитические средства неэффективны, назна­
чаются  НПВП,  ненаркотические  анальгетики  (i

парацетамол

, 

метамизол

, 

трамадол

), психотропные средства и др.

На  3-й  ступени  назначаются  психотропные  средства  в  со­

четании  с  ненаркотическими  анальгетиками  либо  наркоти­
ческие анальгетики.

Обезболивание  при  самых  распространенных  заболевани­

ях  желудочно-кишечного  тракта  в  амбулаторных  условиях 

обычно ограничивается  1-й ступенью алгоритма.

Функциональная диспепсия (МКБ-10 -  КЗО)

Функциональная  диспепсия

  (ФД)  -   комплекс  симптомов, 

включающий боль или жжение в эпигастральной области, чув­
ство  полноты  после  еды  и  раннее  насыщение  при  отсутствии 
каких-либо  органических,  системных или  метаболических  за­
болеваний,  которые  могли  бы  объяснить  эти  проявления.

314

Вышеперечисленные диспепсические  симптомы  имеют  место 

у  большинства,  но  не  у  всех  пациентов  с  диспепсией.  Могут 

быть и другие симптомы в виде тошноты с рвотой или без нее, 
отрыжки, вздутия  в верхней части живота и др.

Распространенность  ФД  колеблется  на  уровне  30-50%,  у 

женщин  встречается  в  2  раза  чаще,  чем  у  мужчин.  Пик  обра­

щаемости  с  диспепсическими  жалобами  приходится  на  воз­
раст 35-45 лет.

Этиология  и  патогенез. 

Причины  развития 

ФД 

оконча­

тельно не установлены.  Возможные факторы риска 

ФД:

•  возраст и пол (ФД в  1,5-2 раза чаще у молодых женщин);
•  генетическая предрасположенность;
•  социальный  статус  (болеют  чаще  представители  «выс­

ших» и «низших» социальных прослоек);

•  психосоциальные  факторы  (хронический  стресс,  повы­

шенная  индивидуальная восприимчивость к различным внеш­
ним воздействиям и т.п.);

•  вредные привычки (алкоголь, курение);
•  употребление кофе, чая в больших количествах, пристрас­

тие к острым соусам, приправам;

•  бесконтрольный  прием  медикаментов  (ацетилсалицило­

вая  кислота,  НПВП,  антибиотики,  теофиллин,  препараты  на­
перстянки и т.п.);

•  сочетание  вышеназванных  факторов  с  инфекцией 

Heli­

cobacter pylori

 (40-60%).

Функциональная  диспепсия  в  настоящее  время рассматри­

вается  как  гетерогенное  функциональное расстройство  с  мно­

гообразными этиопатогенетическими механизмами, основным 

из  которых  является  дискинезия  желудка  и  двенадцатиперст­
ной  кишки,  преимущественно  по гипотоническому  типу.  Счи­

тается самостоятельным заболеванием.

Классификация. 

В  зависимости  от патофизиологического 

механизма  развития  симптомов  ФД  выделяют  два  варианта 
(Римский III Консенсус, 2006):

•  постпрандиальный дистресс-синдром (вызываемые приемом 

пищи или индуцированные пищей диспептические симптомы);

•  эпигастральный  болевой  синдром  (синдром  эпигаст­

ральной боли).

Клиническая  картина  и  диагностика. 

Диагностические 

критерии функциональной диспепсии:

•  наличие одного или более из приведенных выше диспепси­

ческих симптомов, наблюдающихся в течение не менее 3 месяцев 
за последние как минимум 6 месяцев перед обследованием;

3 1 5