Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

К линическая  к ар ти н а  и  ди агн ости ка.  В  клинической 

картине  ГЭРБ  выделяют  пищеводные  и  внепищеводные 

проявления.

К пищеводным симптомам относятся следующие.

>  Изжога (чувство жжения или тепла различной интенсив­

ности,  возникающее  на  уровне  нижней  трети  грудины  и/или 

под мечевидным отростком), распространяющаяся снизу вверх 

к шее, усиливающаяся после еды, приема газированных напит­
ков, алкоголя, курения, при физическом напряжении, наклонах 
туловища вперед и  в горизонтальном  положении.  Встречается 
как минимум у  75% пациентов.  Выраженность изжоги не кор­
релирует с тяжестью эзофагита.

>  Отрыжка кислым и срыгивание пищи,  как правило, уси­

ливается  после  еды,  приема  газированных  напитков,  чаще  во 

второй  половине  дня.  При  забросе  желчи  в  пищевод,  чаще  в 
утренние  часы,  возникает  чувство  горечи.  Срыгивание  пищи, 
наблюдаемое у некоторых пациентов, усиливается при физиче­
ской нагрузке и в положении, способствующем регургитации.

Изжога и отрыжка могут сопровождаться появлением соло­

новатой  жидкости  во  рту,  связанной  с  рефлекторной  гипер­
саливацией.

>  Затруднение  глотания  (дисфагия)  и  болезненное  глота­

ние (одинофагия)  наблюдаются реже, их появление связывают 
с  наличием  резко  выраженного  отека и  воспаления  слизистой 
оболочки  пищевода.  Стойкая дисфагия  свидетельствует о раз­
витии  стриктуры  пищевода.  Быстро  прогрессирующая  дисфа­
гия  и  потеря  массы  тела  могут  указывать  на  развитие  аде­
нокарциномы.

>  Икота (у  некоторых  пациентов)  порой  весьма мучитель­

ная,  возникающая  вследствие  возбуждения  диафрагмального 
нерва, раздражения и сокращения диафрагмы.

>  Боли за грудиной типа стенокардических, появляющиеся 

вскоре после  приема пищи,  наклонах туловища,  купирующие­
ся  приемом  щелочных  минеральных  вод  и  антацидов,  но  не 
нитроглицерином.

К внепищеводным симптомам относятся следующие.

>  Бронхолегочные -  приступообразный (часто ночной) ка­

шель,  приступы  удушья  вследствие  раздражения  слизистой 
бронхов и развития бронхоспазма.

>  Отоларингологические  -   осиплость  голоса,  сухость  в 

горле, синусит, иногда клинические признаки поражения сред­

него уха.

>  Стоматологические -  кариес, эрозии эмали зубов.

11 

Зак.  1198

3 2 1

Подтверждающие критерии:

•  патологические изменения слизистой оболочки пищевода 

(гиперемия, отечность, утолщение складок с наличием эрозий,

* язв  или  без  них,  стриктур  пищевода  и  др.),  выявляемые  при 

фиброэзофагогастроскопии  (ФЭГДС)  с  гистологическим  ис­
следованием биоптатов;

•  положительный  фармакологический  тест  с 

омепразолам

(или 

рабепразолом)  -

  значительное  уменьшение  или  полное 

исчезновение  клинических  проявлений  ГЭРБ  на  фоне  еже­
дневного (в течение 4-5  дней) приема 40  мг 

омепразола

 или в 

течение суток после приема 20 мг 

рабепразола

;

•  спонтанный рефлюкс бариевой смеси во время рентгено­

логического исследования;

•  выполнимые  в  специализированных  гастроэнтерологи­

ческих стационарах 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия 
и  внутрипищеводная  манометрия,  выявляющие  при  ГЭРБ 
снижение pH до уровня  ниже 4,0 (в норме pH 5,5-7,0)  в тече­
ние более чем 5% времени (1ч) наблюдения, частоту эпизодов 
рефлюкса более 50 в  сутки  продолжительностью  более  5  мин 

и снижение давления в зоне дистального отдела пищевода ни­
же  10 мм рт.ст.  (в  пределах  10-15  мм рт.ст.  свидетельствует о 
недостаточности  нижнего  пищеводного  сфинктера  и  менее 

10  мм  рт.ст.  -   о  грубой  его  патологии,  выше  30  мм  рт.ст.  -  

об  ахалазии кардии).

Дифференциальная  диагностика  проводится  со  стенокар­

дией,  грыжей  пищеводного  отверстия  диафрагмы,  ахалазией 
кардии и раком  пищевода.

При  проведении дифференциальной диагностики  со стено­

кардией  нужно  иметь  в  виду,  что  в  отличие  от  стенокардии 
боли при ГЭРБ зависят от положения тела, связаны с приемом 
пищи, возникают обычно в покое, а не при физической нагруз­
ке  продолжаются более  15  мин  (часы,  сутки).  Характер боли -  
в  виде  жжения,  ощущения  кома,  имеются  другие  диспепсиче­
ские жалобы, боли не купируются нитроглицерином, но быстро 
проходят после  приема антацидов,  в том  числе  пищевой  соды. 
Большую  помощь  в  диагностике  оказывает  регистрация  ЭКГ 
(лучше в динамике) и/или суточное мониторирование ЭКГ.

При  обследовнии  пациента  с  ГЭРБ  имеет  значение  не 

столько дифференциальная диагностика с грыжей пищеводно­
го отверстия диафрагмы,  сколько установление  факта наличия 
грыжи.  Если  у  пациента  имеется  диафрагмальная  грыжа,  то 
вероятность ГЭРБ резко возрастает.

3 2 2

Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диаф­

рагмы  обычно  включает  болевой  синдром  и  симптомоком- 
плекс, характерный для ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, 
загрудинная  боль  при  глотании  пищи,  икота  и  др.).  Характер­

ным  является  затруднение  глотания  жидкостей,  а  не  твердой 
пищи. Примерно у 15-20% пациентов боль при диафрагмальной 
грыже  подобна  ишемической,  чаще  локализуется  в  эпигаст­

ральной  области  или  за  мечевидным  отростком,  иррадиирует 

в  межлопаточную  область,  усиливается  при  наклоне  тулови­
ща  вперед,  чаще  всего  появляется  сразу  после  еды,  особенно 
обильной, в положении лежа и быстро прекращается при пере­
ходе из горизонтального  положения в вертикальное,  при ходь­
бе, что отличает ее от стенокардической.

Прием  нитроглицерина  не  приносит  облегчения.  На  ЭКГ 

обычно  регистрируются  признаки  ишемии  миокарда.  Целена­
правленное полипозиционное рентгенологическое исследование 
пищевода  выявляет  грыжу  пищеводного  отверстия  диафрагмы 

и/или желудочно-пищеводный рефлюкс,  а при  ГЭРБ  с эзофаги­

том -  комбинацию  признаков  нарушения  моторики  пищевода и 

поражения его слизистой оболочки различной степени выражен­
ности,  в том числе язвы,  стриктуры  и др.  ФЭГДС  позволяет на­
дежно  подтвердить  наличие  ГЭРБ  с  эзофагитом.  Рентгенологи­

ческое  и  эндоскопическое  исследования  пищевода  могут  выя­
вить  «неожиданные  находки»  в  виде  дивертикула  пищевода, 
ахалазии кардии, рака пищевода, диффузный эзофагоспазм и др.

Лечение.  Основные  цели  лечения:  максимально  быстрое 

купирование симптомов,  эпителизация  эрозий  слизистой  обо­
лочки  пищевода  при  их  наличии;  предотвращение  рецидивов 
и осложнений, повышение качества жизни.  Пациенты с неэро­
зивной  формой  заболевания и рефлюкс-эзофагитом  1-й  степе­

ни  лечатся  амбулаторно.  Госпитализация  показана  при  выра­
женном рефлюкс-эзофагите и его осложнениях.

Лечение  включает  общие  мероприятия  (немедикаментоз­

ная терапия),  медикаментозную терапию  и  по  показаниям  хи­
рургическое лечение.

Пациенту  необходимо  объяснить  сущность  заболевания  и 

необходимость  изменить  привычный  образ  жизни,  выполнять 

приведенные  ниже  рекомендации  независимо  от  степени  вы­

раженности клинических проявлений.

>  Соблюдать диету и режим питания (ограничить употреб­

ление  продуктов,  снижающих давление  нижнего  пищеводного 
сфинктера  и  оказывающих  раздражающее  влияние  на  слизис­

3 2 3

тую  оболочку  пищевода:  жиры,  алкоголь,  кофе,  шоколад,  цит­
русовые, томаты, лук, чеснок, газированные напитки и др.).

>   Исключить  обильный  прием  пищи  (последний  прием 

пищи за 2-3  ч до сна).

>   После приема пищи избегать наклонов вперед и горизон­

тального  положения  (после  еды  полезна  ходьба  в  течение  по­
лучаса и более).

>   Не  носить  тесной  одежды,  тугих  поясов,  корсетов,  не 

поднимать  тяжести  более  8-10  кг  на обе руки,  избегать  физи­
ческих нагрузок с перенапряжением брюшного пресса.

>   Спать с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати.
>   Отказаться от курения.
>   Контролировать массу тела, стремясь поддерживать ее в пре­

делах нормальных величин (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2).

>   Избегать  приема  медикаментов,  вызывающих  рефлюкс 

(холинолитики, Р-адреномиметики, седативные и транквилиза­

торы,  антагонисты  кальция,  нитраты, теофиллин  и др.),  а так­
же  НПВП,  оказывающих  повреждающее  действие  на  слизис­
тую оболочку пищевода.

Современная тактика медикаментозного лечения всех форм 

ГЭРБ  предусматривает  первоочередное  назначение  ингибито­
ров  протонной  помпы  (ИПП)  в  адекватных  (стадартных  или 
удвоенных) дозах,  которые постепенно  снижаются до  поддер­
живающих,  с  последующим  их  приемом  по требованию -  так 
называемая Step-Down-терапия.

При  неэрозивной  рефлюксной  болезни  применяются  ИПП 

в стандартной дозе: 

омепразол

  (

посек

, 

омез

) -  20 мг, 

лапсопра

- 

зол

(панзап

)  -   30  мг, 

пантопразол  {протоникс)

  -   40  мг, 

рабе-

празол

(париет

) -  20 мг, 

эзомепразол

(нексиум

) -  20 мг  1  раз  в 

сутки утром за 30 мин до еды в течение 4-8 недель. Поддержи­
вающая  терапия  проводится  по  требованию,  т.е.  пациенты 
сами  определяют необходимость  приема лекарств  в  стандарт­
ной  или  половинной  дозе.  Лечение  прекращают  при  стойком 
исчезновении клинических признаков ГЭРБ.

При эрозивной форме ГЭРБ ИПП назначаются в удвоенных 

дозах (2 раза в сутки утром и вечером), при этом длительность 
лечения  составляет  8-12  недель  в  зависимости  от  степени 
эрозивно-язвенного процесса (С, D стадии).

После достижения  клинического эффекта и хороших эндо­

скопических  результатов  (при  неэрозивной  ГЭРБ  эндоскопия 
не показана) проводится поддерживающая терапия в стандарт­
ной  или  половинной  дозе  ИПП  в  течение  26  недель,  а  при 
осложненном  течении  (например,  после  кровотечения) -  в те­

3 2 4

чение  52  недель  (1  года)  в  виде  разных  режимов:  по  требова­
нию, интермиттирующей терапии (например, прием 

эзомепро-

зола

  по  1  таблетке  в  3  дня)  или  постоянной  поддерживающей 

терапии.  В тяжелых случаях поддерживающая терапия  прово­
дится пожизненно.

Альтернативными антисекреторными препаратами являют­

ся  ингибиторы  Н2-рецепторов  гистамина 

ранитидин

  и 

фамо-

тидин

,  которые  как  и  ИПП  (хотя  и  в  меньшей  степени)  суще­

ственно  снижают  агрессивность  забрасываемого  в  пищевод 
желудочного  содержимого,  что  способствует  купированию 
воспалительного  и  эрозивно-язвенного  процесса  в  слизистой 
оболочке  пищевода. 

Ранитидин  (зантак)

  или 

фамотидин

(квамател)

  назначаются  соответственно  по  150  мг  и  20  мг 

2 раза в сутки  или  однократно в  суточной дозе  300  мг и 40  мг 
на  ночь.  Однако  уступая  по  эффективности  ИПП,  блокаторы 
Н2-рецепторов гистамина рекомендуются только при эндоско­
пически  негативной  и  катаральной  формах ГЭРБ  или терапии 
по требованию. Комбинированное применение блокаторов Н2- 
рецепторов гистамина и ИПП нецелесообразно.

В  качестве  вспомогательных  средств  для  быстрого  сниже­

ния  кислотно-протеолитической  агрессии  желудочного  сока и 
кишечного  содержимого могут назначаться  невсасывающиеся 
антациды.  Наиболее удобны  антациды  на основе геля  (

сшьма

- 

гель

, 

альмагель-нео,  фосфалюгель

, 

маалокс

  и  др.)  в  общепри­

нятых  дозировках  3  раза  в  день  через  40-60  мин  после  еды, 
когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, 
и  на  ночь.  Предпочтительным  является  применение  антаци- 

дов, содержащих 

альгиновую кислоту (топалкан

 -  по  1-2 таб­

летки  или  порошки  3—4  раза  в  день  после  еды, 

гевискон

  или 

гевискон форте

 в виде суспензии соответственно по  10-20 мл 

и  5-10  мл  после  еды  3  раза  в  день  и  на  ночь  в  течение  10- 

14  дней).  На  поверхности  желудочного  содержимого  они  об­

разуют  пенную  взвесь,  которая  при  забросе  в  пищевод  дли­

тельно задерживается и оказывает цитопротективное действие. 

Целесообразно  их  применение  и  по  требованию,  а  также 
и  комплексной терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками.

Д т  исекреторные  препараты  не  устраняют  гастроэзофаге­

альный  рефлюкс,  поэтому  показано  назначение  прокинетиков 
(блокаторов  Э2-дофаминовых рецепторов).  Прокинетики 

дом­

не ридон,  метоклопрамид

  и 

итоприда  гидрохлорид

,  устраня­

ющие  непосредственную  причину  гастроэзофагеального реф- 

люкса (пищеводную дисмоторику, повышающие тонус нижне­

325