Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

го пищеводного  сфинктера,  улучшающие  эвакуаторную  функ­
цию  желудка,  усиливающие  перистальтику  кишечника), 
считаются  препаратами  патогенетического  лечения  ГЭРБ. 
Предпочтительнее использовать блокатор периферических до­

фаминовых  рецепторов 

домперидон

  (

мотилиум

)  в  дозе  10  мг 

3  раза  в  день  за  20-30  мин  до  еды  и  1  раз  на  ночь  в  качестве 
монотерапии  при  эндоскопически  негативной  ГЭРБ  и  реф- 
люкс-эзофагите  1-й  степени,  а  также  в  комплексной  терапии 

других  форм  болезни.  Блокатор  центральных  и  перифериче­

ских дофаминовых  рецепторов 

метоклопрамид

  (

церукал

, 

рег­

лан)

  имеет  больше  побочных  эффектов  (головная  боль,  бес­

сонница,  слабость,  импотенция,  гинекомастия,  усиление  экс- 
трапирамидных расстройств), применяется реже и на короткий 
срок (7-10 дней)  в дозе  5-10  мг 3  раза в день.  Антагонист до­

фаминовых  рецепторов  и  блокатор  ацетилхолинэстеразы  (ак­
тивирует  освобождение  ацетилхолина  и  препятствует  его  де­
градации) 

итоприда  гидрохлорид  (ганатон)

  назначается  по 

50 мг 3 раза в день в течение месяца.

Особенно  целесообразно  их  применение  при  сопутству­

ющем  дуоденогастральном  рефлюксе,  функциональной  дис­
пепсии, аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При  рефлюкс-эзофагите,  обусловленном  забросом  в  пище­

вод  дуоденального  содержимого,  для  снижения  агрессивного 
действия  желчных  кислот  рекомендуются  препараты  урсоде- 
зоксихолевой  кислоты 

(урсофалък

, 

урсосан)

  по  2  капсулы 

(500  мг)  на  ночь,  при  этом  их  целесообразно  комбинировать  с 
прокинетиками  в  обычной  дозе.  Препараты  назначаются  на 

длительный срок -  6-8 месяцев.

В комплексную терапию ГЭРБ следует включать препараты, 

ускоряющие  репаративные  процессы  эрозивно-язвенных  пора­
жений слизистой  оболочки  пищевода  и  стимулирующие слизе- 

образование.  С  этой  целью  используется 

сукральфат

  (

вентер

, 

сукрат-гель

  и другие аналоги),  который  назначается по  1,0 г за 

полчаса-час до еды 3 раза в день в течение 4 недель, или 

де-нол

по  1  таблетке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 4-й раз -  перед 
сном  через  2  ч  после  приема  пищи.  Критерий  эффективности 

лечения -  купирование симптомов и заживление эрозий.

В  случае  развития  ГЭРБ  на  фоне  HP-ассоциированных  за­

болеваний проводится антихеликобактерная терапия.

Из  физиотерапевтических  процедур  пациентам  ГЭРБ  с 

рефлюкс-эзофагитом показаны  синусоидальные модулирован­

ные  токи  (СМТ)  на  область  эпигастрия,  электрическое  поле

326

УВЧ в непрерывном слаботепловом режиме воздействия, элек­
тросон,  электрофорез 

2-5%  раствора новокаина

,  ганглиобло- 

кирующие или холинолитические препараты.

При пищеводе Барретта с отсутствием дисплазии эпителия 

пищевода или с дисплазией низкой степени показано длитель­
ное (в течение нескольких лет) лечение ИПП в удвоенной дозе 
под контролем динамики симптомов,  эндоскопического  и гис­
тологического  исследований через 3  и  6  месяцев,  а затем  еже­

годно.  При  дисплазии  эпителия  пищевода  высокой  степени, 
имеющей  высокий  риск  малигнизации,  на  фоне  приема  ИПП 
или  в  сочетании  с  прокинетиками  решается  вопрос  об  эндо­
скопическом  лечении  (лазерной  или  фотодинамической  де­
струкции,  мультиполярной  электрокоагуляции,  локальной  эн­
доскопической резекции участков  метаплазированной  слизис­
той оболочки пищевода) или хирургическом вмешательстве.

Хирургическое  лечение  считается  целесообразным  и  при 

осложненном течении  ГЭРБ  (повторные  кровотечения,  стрик­
тура  пищевода,  неэффективности  медикаментозной терапии  в 
течение  6  месяцев).  Выполняется  фундопликация  по  Ниссену 

в различных модификациях.

М едико-социальная  экспертиза.  Обычно  трудоспособ­

ность  пациентов  сохраняется.  Возможны  ограничения  по  ха­
рактеру  трудовой  деятельности  с  учетом  профессиональных 
вредностей  (вещества,  раздражающе действующие  на слизис­
тую  желудочно-кишечного  тракта,  тяжелый  физический  труд, 
работа  в  наклоненном  положении)  и  другие  виды  трудовой 
деятельности,  приводящие  к  повышению  внутрибрюшного 
давления.  Временная  нетрудоспособность  возникает  при  вы­
раженном обострении рефлюкс-эзофагита (5-7 дней). Продол­
жительность  временной  нетрудоспособности  возрастает  при 
осложненном  течении  болезни  или  наличии  сопутствующей 
патологии.  Стойкая  утрата  трудоспособности  при  ГЭРБ  воз­
можна только  в  отдельных случаях  при  развитии  осложнений 
язв пищевода.

Д испансеризация.  Пациенты с ГЭРБ должны  находиться 

на  диспансерном  наблюдении  участкового  терапевта  (с 

рефлюкс-эзофагитом  3-й  степени  и  пищеводом  Барретта  -   у 
гастроэнтеролога).  Частота  осмотров  в  1-й  год  после  зажив­
ления  эрозий -  4 раза в год, 2-й  год -  2 раза в год.  Консульта­

ции  гастроэнтеролога -  2 раза в  год;  хирурга и онколога -  по 
показаниям.

3 2 7

Объем  лабораторно-инструментальных  исследований:  об­

щий анализ крови -  2 раза в год,  биохимический анализ крови 
(АсАТ,  АлАТ,  билирубин,  общий  белок,  амилаза),  ФЭГДС  с 
биопсией  слизистой  пищевода  -   1  раз  в  год  (при  дисплазии 

легкой  и  средней  степени  ФЭГДС -  2  раза  в  год,  при тяжелой 
дисплазии  -   4  раза  в  год),  УЗИ  органов  брюшной  полости  и 

ЭКГ  -   1  раз  в  год.  Обязательны  рекомендации  по  питанию  и 
образу жизни пациента.  Трудоустройство -  по показаниям.

Поддерживающая  терапия  проводится  индивидуально  в 

виде разных режимов  с учетом  клинической  формы  ГЭРБ:  по 
требованию,  интермиттирующей  терапии,  постоянной  (до 

1  года),  иногда  пожизненно.  Используются  ИПП,  блокаторы 

Н2-рецепторов  гистамина  и  при  необходимости -   антациды  и 

прокинетики.  Поддерживающая терапия  может быть дополне­
на  назначением  курса  поливитаминов,  масла  шиповника  или 
облепихи и других общеукрепляющих средств. По показаниям 
проводятся  физиотерапевтическое  лечение,  психотерапия, 
санаторно-курортное лечение.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  предусматрива­

ет выполнение  рекомендаций  по здоровому  образу жизни:  ис­
ключение курения,  приема алкогольных напитков, правильное 

питание  (режим,  качество  продуктов,  объем  пищи,  особенно 
на ночь, торопливый  прием  пищи,  горячая  пища,  острая пища 
и  т.п.),  снижение  массы тела  при  ожирении.  Следует  избегать 
ситуаций,  способствующих  повышению  внутрибрюшного 

давления  (ношение  тесной  одежды,  тугих  поясов,  корсетов, 

бандажей,  игра  на духовых инструментах  и  др.).  Обязательно 

лечение заболеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ (гры­
жа  пищеводного  отверстия  диафрагмы,  склеродермическое 

поражение пищевода, ахалазия кардии, пилоростеноз и др.).

Необходимым  компонентом  вторичной 

профилактики 

ГЭРБ  является  соблюдение  вышеизложенных  рекомендаций 
по  первичной  профилактике.  Обязательно  диспансерное  на­
блюдение  с  проведением  терапии  по  требованию,  поскольку 

любое  появление  боли  и  изжоги  способствует  прогрессиру­

ющему повреждению слизистой оболочки пищевода.

Критерием  эффективной  вторичной  профилактики  являет­

ся  уменьшение  числа  обострений  заболевания,  отсутствие 
прогрессирования,  снижение  степени  тяжести  рефлюкс-эзо­
фагита и предупреждение развития  осложнений.

328

Хронический гастрит (МКБ-10 -  К29.3-К29.7)

Хронический  гастрит

  (ХГ)  -   группа  длительно  протека­

ющих  рецидивирующих  заболеваний  желудка,  которые  морфо­
логически характеризуются воспалительными и дистрофически­

ми  изменениями  в  слизистой  оболочке  желудка,  сопровожда­
ющимися  нарушением  физиологической  регенерации  клеток 

эпителия и  вследствие этого -  прогрессирующей  атрофией спе­

циализированного  железистого  эпителия,  и  вторичным  рас­
стройством моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Заболевание встречается приблизительно у 50-80% взросло­

го  населения,  причем  с  возрастом  его распространенность уве­
личивается.  Подавляющее  число  случаев  (85-90%)  ХГ  связано 
с инфицированием 

Н. pylori.

 Аутоиммунный гастрит встречает­

ся в 5% случаев, остальные формы -  5-10% случаев. Частое его 
сочетание с дуоденитом обозначается как гастродуоденит.

Этиология  и  патогенез. 

Известны  предрасполагающие  и 

причинные факторы ХГ:

•  инфекция 

Helicobacter pylori

 (HP);

•  аутоиммунный  процесс  (образование  аутоантител  к  па­

риетальным клеткам  слизистой  оболочки желудка и гастрому- 

копротеину);

•  алиментарные  погрешности  (нерегулярный  прием  пищи, 

злоупотребление  острой,  жирной,  консервированной  пищей, 
острыми приправами, специями, солениями, маринадами, коп­
ченостями,  газированными  напитками,  слишком  горячей  или, 
напротив,  холодной  пищей,  еда всухомятку,  пища,  бедная  бел­
ком  и  витаминами,  плохо  измельченная  пища  в  результате де­
фекта жевательного аппарата и др.);

•  вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, 

суррогатами алкоголя);

•  производственные вредности (длительный контакт с про­

дуктами синтетической химии, парами жирных кислот и щело­

чей, металлической, хлопковой, силикатной и угольной пылью, 
ядохимикатами,  воздействие малых доз радиации и т.п.);

•  лекарственные  средства  (ацетилсалициловая  кислота  и 

другие  НПВП,  глюкокортикостероиды,  эуфиллин,  дигиталис, 
сульфаниламиды, двууглекислый натрий и др.);

•  нервно-психический  фактор  (длительный  психоэмоцио­

нальный стресс, психовегетативные расстройства);

•  эндогенные факторы: дуоденогастральный рефлюкс, хро­

нические  воспалительные  заболевания  органов  пищеварения, 
хронические  инфекции  полости  рта,  носоглотки  (кариозные

M i l  

Зак.  N98

329

зубы,  пародонтоз,  тонзиллит,  гайморит  и  др.),  паразитарные 
заболевания  и  глистные  инвазии  (аскаридоз,  описторхоз,  три- 
хоцефалез  и  др.),  некоторые  эндокринные  заболевания  (бо­
лезнь  Иценко -  Кушинга;  сахарный диабет;  гиперпаратиреоз); 
аллергические  заболевания  (экзема,  бронхиальная  астма,  пи­
щевая  аллергия  и  др.),  некоторые  заболевания  сердечно­
сосудистой  системы  (ИБС,  пороки  сердца,  артериальная  ги­

пертензия  и  др.),  легких  (хронический  бронхит,  ХОБЛ,  тубер­
кулез)  и  почек,  протекающие  с  хронической  почечной  недос­

таточностью.

Среди предрасполагающих и причинных факторов ХГ пер­

востепенное  значение  придается 

Н.  pylori

,  этиологическая 

роль которого доказана и общепризнанна.

Избирательно  локализуясь  в  антральном  отделе  желудка 

(оптимальные условия  обитания -  pH  от 3  до  6), хеликобакте- 
рии  благодаря  спиралевидной  форме,  обеспечивающей  под­
вижность,  наличию  жгутиков,  продукции  потенциально  ток­
сичных для  желудка  ферментов  (уреаза,  протеиназа,  каталаза, 
глюкозофосфатаза,  фосфолипазы  А2  и  С  и  др.)  нарушают 
слизисто-бикарбонатный  барьер,  прикрепляются  к  поверх­
ностному эпителию слизистой оболочки, оказывают непосред­
ственное  токсическое  и  опосредованное  повреждающее  дей­
ствие  на  эпителиоциты,  вызывая  локальный  воспалительный 

процесс.  Развивается  ряд  общих  и  местных  иммунных  реак­
ций преимущественно I типа, сопровождающихся активизаци­
ей клеточного звена иммунитета: миграцией в очаг воспаления 
полиморфноядерных лейкоцитов, В- и Т-лимфоцитов,  плазма­

тических  клеток  и  макрофагов,  инфильтрирующих  собствен­

ную пластинку слизистой оболочки.

Развитие  нейтрофильной  инфильтрации  собственной  пла­

стинки слизистой оболочки желудка связано с двумя различны­
ми механизмами.  Прямой механизм реализуется  через выделе­
ние  HP,  активирующего  нейтрофилы  белка,  а  опосредован­
ный  -   через  стимуляцию  экспрессии  эпителиоцитами  ИЛ-8, 
ИЛ-1,  ФНО-а, лизосомальных ферментов, NO-синтетазы, фик­
сацией  комплемента сыворотки,  высоким  титром  комплемент- 
фиксирующих  антител IqA и  IqG, поддерживающих иммунно­
воспалительный  процесс.  Вместе  с  тем  нарастание  IqA- 
продуцирующих клеток сопровождается  воспалительной реак­
цией,  а  скопление  IqG-продуцирующих  клеток  -   очагами 
дистрофии.  Из  Т-лимфоцитов  преобладает  Th-2  тип,  который 

определяет персистирование бактерий и хронизацию гастрита.

330