Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

При  наиболее  частом  неатрофическом  хеликобактерном 

гастрите (до 90%) основным  методом медикаментозного лече­

ния является эрадикация HP тройной схемой  1-й линии, вклю­

чающей  любой  ингибитор  протонной  помпы  (ИПП)  в  стан­
дартной  дозе  (<

омепразол  -

  20  мг, 

лансопразол

  -   30  мг, 

панто-

празол

 -  20 мг, 

рабепразол

 -  20 мг, 

эзомепразол -

 20 мг 2 раза в 

сутки)  в  комбинации  с 

кларитромицином  (клацид)

  по  500  мг 

2  раза  в  сутки  и 

амоксициллином

  по  1000  мг  2  раза  в  сутки 

в  течение  14 дней.  Вместо 

кларитромицина

 может назначать­

ся 

метронидазол

 до  500  мг 2  раза в день,  но  сочетание 

клари­

тромицина

 с 

амоксициллином

 предпочтительнее.  В  2008  г.  Ев­

ропейской  группой  по  изучению  HP  рекомендована  последо­

вательная  терапия  в  качестве  1-й  линии:  в  первые  5  дней  на­
значаются  ИПП  в  стандартной  дозе  2  раза  в  сутки  и 

амоксицилин

  по  1000 мг  2  раза  в  сутки,  а следующие  5  дней -  

ИПП, 

кларитромицин

 500 мг 2 раза в день и 

тинидазол

 500 мг 

2  раза  в  день.  Ингибитор  протонной  помпы  рекомендуется 

принимать до еды, а антибактериальные препараты -  во время 
еды  и  желательно с интервалом  в  12  ч.  Эффективность  эради- 
кации последовательной терапии составляет 82,2-97,5%.

При атрофическом HP-ассоциированном гастрите из схемы 

исключается ИПП в связи с пониженной желудочной секреци­
ей  и  включается  препарат 

висмута  трикалия  дицитрат  (де-

нол)

  по  120  мг  4  раза  в  сутки,  который  обладает  высокой  эф­

фективностью воздействия на HP и цитопротекторными свой­
ствами,  защищающими  слизистую  оболочку  желудка; 

клари­

тромицин

  и 

амоксициллин

  назначаются  в  тех  же  дозах 

трехкомпонентной схемы, но проводится она в течение 7 дней. 

Эффективность эрадикации HP по этой схеме составляет 84%.

После  окончания  эрадикационной терапии  и  полной  отме­

ны антибиотиков и антисекреторных препаратов через 4 -6 не­

дель следует провести обследование пациента на наличие HP.

В  случае  неэффективной  эрадикации  (<  80%)  при  неатро­

фическом хеликобактериальном  ХГ назначается схема антихе- 
ликобактерной  терапии  2-й  линии,  которая  включает  один  из 
ингибиторов  протонной  помпы  в  стандартной  дозе  2  раза  в 
сутки, 

висмут трикалия дицитрат

  (

де-нол

) по  120 мг 4 раза в 

сутки, 

метронидазол

  (

трихопол)  по  500

  мг  3  раза  в  сутки  и 

тетрациклин

 по  500 мг 4 раза в сутки  (квадротерапия)  в тече­

ние  14 дней.  Вместо 

метронидазола

 может быть  назначен 

фу-

разолидон

  по 0,2  г 2 раза в день.  После окончания лечения че­

рез  4-6   недель  проводится  контрольное  эндоскопическое  ис­

следование с определением наличия HP.

336

Медикаментозная  терапия  при  хроническом  неатрофиче­

ском  нехеликобактерном  гастрите  проводится  одним  (редко  в 
сочетании) из антисекреторных средств, снижающих желудоч­
ную  секрецию.  Это  ИПП  в  стандартных  дозах  (

омепразол  -

20  мг, 

лансопразол

 -  30  мг, 

пантопразол -

 20  мг, 

рабепразол -

20  мг,  э

зометразол

  -   20  мг)  принимаются  2  раза  в  сутки 

за  30  мин до  завтрака и ужина.  Возможно  применение блока- 

торов  Н2-рецепторов  гистамина: 

фамотидин  (квамател)  -

по  20  мг 2  раза в день  или 

ранитидина  (зантак

, 

реглан)

 -  по 

150  мг 2  раза  в день утром  и  вечером  или,  соответственно,  по 

40  мг  и  300  мг  однократно  после  ужина  на  ночь.  Продолжи­
тельность курсового лечения составляет до 3-4 недель.

При необходимости дополнительно используются невсасы- 

вающиеся  антациды,  в  частности  препараты,  содержащие  ок­
сиды  магния  и/или  гидроксиды  алюминия,  способствующие 
нейтрализации  соляной  кислоты  и  адсорбции  пепсина.  Алю­
минийсодержащие  антациды  дополнительно  оказывают  цито- 

протекторное действие,  повышают синтез гликопротеинов же­
лудочной слизи, улучшают репаративные процессы. Целесооб­
разно назначать их через  1,5  ч после еды и перед сном либо по 

требованию.  Чаще  всего  применяются: 

альмагель,  альмагель

- 

нео

, 

альмагель А

 (содержит дополнительно анестезин) по стан­

дартной  ложке; 

маалокс

 -  по  1-2  таблетки разжевать  или дер­

жать  во рту до  полного рассасывания; 

фосфалюгель

  (коллоид­

ный 

гель)

 -  

по

  1  пакетику  (16  мл); 

гастал  -  по

  1-2  таблетки, 

держать  во  рту до  рассасывания,  или 

гастал-гель

  в  виде  сус­

пензии по  16 мл; 

мегалак

 в виде суспензии по 2 чайные ложки 

или  по  1  пакетику.  С  этой  же  целью  могут  использоваться  и 
«старые»  мультикомпонентные  препараты  (

викалин

, 

викаир

, 

ротер

 и др.), содержащие нитрат висмута, всасывающиеся ан­

тациды 

(гидрокарбонат  натрия

, 

карбонат  магния)

  и  кору 

крушины.  Они  оказывают  вяжущее,  противовоспалительное, 

легкое  спазмолитическое  и  антацидное действие  и,  в  отличие 
от невсасывающихся  антацидов,  не вызывают запоров  (благо­
даря входящей в их состав крушине).

В последние годы широко применяется 

смекта (диоктаэд-

рический смектит),

 обладающая хорошими адсорбирующими 

свойствами.  Препарат эффективен при болях,  изжоге,  вздутии 
живота,  диарее,  принимается  по  1  порошку  в  растворенном 

виде, 3-4 раза в день или по необходимости.

Лекарственные  средства  с  гастроцитопротективным  дей­

ствием 

(де-нол,  вентрисол

, 

сукральфат

  и  др.)  особенно  пока­

заны при эрозивно-язвенных процессах в желудке. Соединяясь

3 3 7

с соляной  кислотой,  они  образуют на поврежденных участках 
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки  за­
щитную  пленку,  стимулируют  продуцирование  слизи,  бикар­
бонатов  и  простагландинов. 

Де-нол

  и 

вентрисол

  применяются 

внутрь по  120 мг 3 раза в день за 30  мин до еды и на ночь  или 
по 240 мг 2  раза в сутки за  1  ч до еды  утром и через 2  ч после 
последнего  приема  пищи  вечером  в  течение  4-8  недель. 

Сук

- 

ральфат  (вентер)

  выпускается  в  таблетках  по  0,5  г  и  1,0  г, 

принимается по  1,0 г 4 раза в сутки за 30 мин -   1  ч до еды и на 
ночь или по 2,0 г утром и вечером в течение 4-6 недель.

Для подавления кислотопродукции используются также се­

лективные М-холиноблокаторы, в частности 

пирензепин (гаст-

роцепин)

  внутрь  по  50 мг утром  и  вечером за 30  мин до еды  в 

течение  2-3  недель,  а  при  выраженном  болевом  и  диспепти- 

ческом  синдромах  -   внутримышечно  или  внутривенно  по 

10 мг 2 раза в сутки.

При хроническом аутоиммунном гастрите с наличием боле­

вого  и диспептического  синдромов  показано  применение  про- 

кинетиков  (

домперидон

  или 

метоклопрамид

  по  10  мг  внутрь 

3  раза в сутки за 30  мин до еды  в течение  2-3  недель), 

сульпи-

рида  (эглонил)

  по  100  мг  внутрь  за  1  ч  до  еды  либо  через  2  ч 

после  еды  2-3  раза  в  сутки  или  внутримышечно  по  2  мл 

1-2 раза в  сутки.  Дополнительно могут применяться миотроп- 

ные спазмолитики:  таблетки 

папаверина гидрохлорида

, 

дрота

- 

верина

 или 

но-шпы

 по 0,04 г 2-3  раза в сутки,  капсулы 

мебеве-

рина гидрохлорида

 (

дюспаталина

) по 0,2 г 2 раза в день и др.

В период ремиссии хронического атрофического гастрита с 

целью компенсации секреторной недостаточности использует­
ся  симптоматическая  стимулирующая  и  заместительная  тера­
пия (стимуляторы желудочной секреции,  желудочный сок,  же­
лудочные и панкреатические ферменты, витамины и др.).

В  стадии  затухающего  обострения  и  в  фазу ремиссии  хро­

нического  неатрофического  и  атрофических  форм  гастрита 
при  отсутствии  противопоказаний  рекомендуется  местная  и 
общая  физиотерапия.  Пациентам  с  хеликобактерным  гастри­
том  показаны  гальванизация  и  электрофорез  лекарственных 
веществ  (

цинка

, 

новокаина

, 

платифиллина

, 

папаверина

  и  др.) 

на  область  эпигастрия,  токи  УВЧ,  тепловые  процедуры  (диа­

термия,  индуктотермия,  парафин,  озокерит,  грязи, торф и др.). 

Пациентам  с  аутоиммунным  гастритом  обычно  назначаются 

диадинамические  токи,  синусоидальные  модулированные 
токи, ультразвуковая терапия и др.

338

В  эти  же  периоды  болезни  отчетливый  положительный  эф­

фект  на  клинические  проявления  ХГ  оказывают  минеральные 
воды.  При  хроническом  неатрофическом  гастрите  рекоменду­
ются  минеральные  воды  малой  и  средней  минерализации,  не 
содержащие  углекислоту,  преимущественно  щелочные  («Бор­
жоми»,  «Лужанская»,  «Смирновская»,  «Славянская»,  «Ижев­
ская»,  «Московская»,  «Березовская»,  «Джермук»  и  др.).  Их 

принимают в дегазированном  виде,  подогретыми до температу­

ры  37-38  °С  по  3/4 стакана  3  раза  в день за  1-1,5  часа до еды в 
течение  20-30  дней.  При  сопутствующих  хроническом  холе­

цистите  и  колите,  протекающих  с диареей,  рекомендуется  пить 
минеральную воду более высокой температуры (42-46 °С).

При  хроническом  атрофическом  гастрите  рекомендуются 

минеральные  воды  высокой  общей  минерализации,  содержа­

щие  углекислоту  («Минская-3»,  «Ессентуки»  №  4  и  №  17, 

«Нарзан»,  «Миргородская»,  «Арзни»),  комнатной  температу­
ры  (20-25  °С)  или  в  теплом  виде  по  1/2-3/4  стакана,  неболь­
шими  глотками  перед  едой  или  во  время  еды  курсами  в  тече­

ние месяца 3-4 раза в год.

Санаторно-курортное лечение  показано  пациентам  ХГ  вне 

обострения  в  санаториях  гастроэнтерологического  профиля 
(«Криница»,  «Нарочь»,  «имени  В.И.  Ленина»  в  Бобруйске, 
«Боровое» и др.).

М едико-социальная экспертиза. Трудоспособность паци­

ентов  с  ХГ  в  фазе ремиссии  не  нарушается.  В  легких  случаях 
обострения  заболевания  временная  нетрудоспособность  со­
ставляет  3-4  дня,  при  среднетяжелом  обострении -  6-7  дней, 
при  тяжелом  -   до  14  дней,  при  эрозивном  гастрите  -   14- 

16 дней.  Тяжелое течение хронического атрофического гастри­

та  с  осложнениями  (потеря  массы  тела,  анемия  и  др.)  может 

быть  основанием  для  установления  III  группы  инвалидности. 
При  среднетяжелых  и  тяжелых  формах  ХГ  противопоказаны 

работа в ночную смену, командировки, работа в горячих цехах 
и в контакте с парами кислот и щелочей.

Диспансеризация.  Обязательному  диспансерному  наблю­

дению подлежат пациенты с хроническим атрофическим гаст­
ритом.  Плановые  осмотры  проводятся  врачом-терапевтом  не 
реже  2  раз  в  год при  отсутствии дисплазии  слизистой  оболоч­
ки желудка,  при наличии дисплазии -  онкологом.  Необходима 
ФЭГДС  с  биопсией  слизистой  1  раз  в  год,  при дисплазии  лег­

кой  и средней  степени -  2 раза в год, рентгеноскопия желудка

3 3 9

по  показаниям.  УЗИ  органов  брюшной  полости -   1  раз  в  год. 
Анализ  крови  клинический  (с тромбоцитами  и  ретикулоцита- 
ми) -  2 раза в год,  биохимический анализ  крови  (АсАТ,  АлАТ, 
билирубин,  общий  белок,  протеинограмма,  амилаза) -   1  раз  в 
год, ЭКГ -   1  раз в год, осмотр стоматолога.

Лечебно-оздоровительные  мероприятия  включают  соблюде­

ние диеты и режима питания, исключение курения и приема алко­
гольных  напитков,  симптоматическую  терапию,  периодический 
прием «кислых» минеральных вод,  фито- и физиотерапию, поли­

витаминные препараты, при осложнении В 12-дефицитной анеми­
ей  -  

оксикобаламин  {цианокобаламин)

  по  1  мл 

0,1% раствора

1 раз в 2 месяца, по показаниям -  санаторно-курортное лечение.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  ХГ  традицион­

но  ограничивается  нормализацией  образа  жизни,  соблюдени­
ем  рационального  питания,  исключением  вредных  воздей­
ствий  на  желудок  (курение,  алкогольные  напитки,  некоторые 
лекарственные препараты, устранение профессиональных вред­
ностей и  проч.).  Крайне  важным является раннее  выявление и 
эффективное  лечение  заболеваний,  на  фоне  которых  может 

возникать  ХГ  (гельминтозы,  хронические  заболевания  желче­
выводящих  путей,  поджелудочной  железы,  кишечные  инфек­
ции и др.).

Вторичная  профилактика  ХГ  предусматривает  обязатель­

ную антихеликобактерную терапию при выявлении HP. Успеш­
ная  эрадикация  HP  обеспечивает  у  большинства  пациентов 
выздоровление  или  существенное  улучшение  клинической 
картины и морфологических характеристик слизистой оболоч­
ки  желудка.  Обязательна  санация  поражений  зубочелюстной 
области,  других  хронических  очагов  инфекции.  Пациентам 
неатрофическим  ХГ  рационально  рекомендовать  терапию  по 
требованию:  при  первом  появлении  знакомых  пациенту  сим­
птомов  принимать в течение 2-3  дней внутрь  антацид,  проки- 
нетик или другие препараты,  положительный  эффект которых 
ему  уже  известен.  Другие  лечебно-профилактические  меро­
приятия проводятся в рамках диспансерного наблюдения.

Язвенная болезнь желудка 

и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10 -  К25, К26)

Язвенная  болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  киш ­

ки  -

  хроническое  рецидивирующее  заболевание,  склонное  к 

прогрессированию,  морфологически  характеризующееся  воз­

340