Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

никновением  локального  язвенного дефекта (ниши)  в  слизис­

той  оболочке  желудка  и/или  двенадцатиперстной  кишки,  до­

стигающего  мышечного слоя.  Неглубокие,  поверхностные де­
фекты в пределах слизистой оболочки, не выходящие за преде­
лы  ее  собственной  мышечной  пластинки,  обозначаются  как 
эрозии  (заживают  без  образования  соединительнотканного 
рубца). Язвенная болезнь (ЯБ) не включает в себя симптомати­
ческие язвы и острые язвы желудочно-кишечного тракта.

Распространенность  язвенной  болезни -   5-15%  взрослого 

населения,  чаще  у  мужчин,  чем  у  женщин  (соотношение  4 : 1 )  
преимущественно  в  возрасте  до  50  лет.  У  лиц  молодого  воз­
раста встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной киш­

ки, у лиц пожилого и старческого возраста -  язвенная болезнь 
желудка.

Этиология  и  патогенез.  В 

развитии  язвенной  болезни 

основное  значение  придается  взаимоотношению  факторов 
агрессии  и  факторам  защиты  слизистой  оболочки  желудка  и 
двенадцатиперстной кишки.

>   Агрессивные факторы:
•  гиперпродукция  соляной  кислоты  и  пепсина  (кислотно­

пептический фактор);

•  инфицирование  слизистой  оболочки  желудка 

Helicobac­

ter pylori

;

•  гастродуоденальный рефлюкс;
•  термические,  химические  и  механические  свойств#  пи­

щи,  вызывающие  повреждение  слизистой  оболочки;  курение, 
алкоголь;

•  длительный прием медикаментов, раздражающе действу­

ющих  на слизистую оболочку желудка (НПВП,  глюкокортико­
стероиды, иммунодепрессанты и др.);

•  аутоиммунная агрессия;
•  нервно-психический (стрессовый) фактор.
>   Защитные факторы:
•  наличие слоя  слизи,  покрывающего слизистую  оболочку, 

синтез бикарбонатов (слизисто-бикарбонатный барьер);

•  нормальная  или  активная  регенерация  поверхностного 

эпителия слизистой оболочки;

•  адекватное кровоснабжение слизистой оболочки;
•  достаточное  содержание  простагландинов,  обладающих 

цитопротективным действием;

•  антродуоденальный  «кислотный  тормоз»  (при  снижении 

уровня pH до 2,5-2,0 и менее формируется ряд процессов,  ин­

341

гибирующих  выработку  соляной  кислоты  и  препятствующих 
ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку);

•  адекватная иммунная защита.

Язвенная  болезнь  является  следствием  нарушения  равнове­

сия  между  факторами  агрессии  желудочного  содержимого  и 

факторами  защиты  слизистой  оболочки  желудка и двенадцати­
перстной  кишки.  В  норме  равновесие  между  ними  («весы
Н.  Shey»,  1961) поддерживается согласованным взаимодействи­
ем  нервной  и  эндокринной  систем,  а  также  резистентностью 
слизистой оболочки, с которой контактирует желудочный сок.

Непосредственное повреждающее действие HP -  как основ­

ного этиологического фактора язвенной болезни;  продукты его 
жизнедеятельности ослабляют защитные  факторы, потенцируя 

тем самым активность агрессивных факторов, в том числе про­
дукцию  гастрина,  гистамина.  При  этом  резко  возрастает  кис­
лотность желудочного сока, что сопровождается морфологиче­

скими  изменениями,  характерными  для  гастрита,  дуоденита, 
гастродуоденита, развитием микродефектов, эрозий и язв.

Образование  язвенного  дефекта  в  гастродуоденальной  об­

ласти  происходит  на  фоне  снижения  резистентности  слизис­
той  оболочки  желудка вазоне  воспаления  за счет атрофии,  ме­
таплазии и  повреждения агрессивными  факторами,  в том  чис­
ле  соляной  кислотой  («без  кислоты  -   нет  язвы»),  ослабления 

моторно-эвакуаторной функции желудка.

Согласно  «теории  каскада»  дуоденальная  язва  образуется 

вследствие  избыточного  поступления  в  двенадцатиперстную 
кишку  соляной  кислоты,  которая  в  условиях  относительного 

дефицита панкреатических бикарбонатов  способствует разви­
тию  в  ней  очагов желудочной  метаплазии,  быстро заселяемых 
HP.  В дальнейшем с участием других агрессивных факторов  в 
участках  метаплазированной  слизистой  оболочки  появляется 
язвенный дефект.

Вместе  с  тем  патогенез  язвенной  болезни  является  много­

факторным,  поскольку  в  нем  кроме  HP,  несомненно,  участву­
ют и генетические особенности макроорганизма и внешнесре- 

довые, в том числе психоэмоциональные и другие факторы.

Классификация. В клинической практике применяется ра­

бочая  классификация  язвенной  болезни,  отражающая  основ­
ные ее характеристики.

>  По этиологии:
•  ассоциированная с 

Helicobacter pylori

;

•  не ассоциированная с 

Helicobacter pylori.

3 4 2

>   По локализации:

•  язва желудка: кардиального и субкардиального отделов, те­

ла желудка, антрального отдела, пилорического канала;

•  язва  двенадцатиперстной  кишки:  луковицы,  залукович- 

ного отдела (внелуковичные язвы);

•  сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

>   По типу язв:

•  одиночные;
•  множественные.

>  По размеру (диаметру) язв:

•  малые, диаметром до 0,5  см;
•  средние, диаметром 0,5-1  см;
•  большие, диаметром  1,1-2,9 см;
•  гигантские  язвы,  диаметром  3  см  и  более -  для  язв  же­

лудка,  более 2 см -  для язв двенадцатиперстной кишки.

>   По клиническому течению:

•  типичные;
•  атипичные:

а   с атипичным болевым синдромом;
□  безболевые, но с другими клиническими проявлениями;
□  бессимптомные.

>   По уровню желудочной секреции:

•  с повышенной секрецией;
•  нормальной секрецией;
•  пониженной секрецией.

>   По характеру течения:

•  впервые выявленная язвенная болезнь;
•  рецидивирующее течение:

□  с редкими,  1-2 раза в 2-3  года и реже, обострениями;
□  ежегодными обострениями;
□  частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

>   По стадии заболевания:

•  обострение;
•  ремиссия:

□  клиническая;
□  анатомическая:  эпителизация,  рубцевание  (стадия  крас­

ного рубца и стадия белого рубца);

□  функциональная.

>   По наличию осложнений:

•  кровотечение;
•  пенетрация;

343

•  перфорация;
•  стенозирование;
•  малигнизация.

К линическая  картина  и  диагностика.  Иногда  заболева­

ние  протекает  бессимптомно  или  проявляется  осложнениями 
(кровотечение,  перфорация),  выявляется  случайно  при  прове­

дении  ФЭГДС  или  рентгенологическом  исследовании  желу- 
дочно-кишечного тракта.

Однако в большинстве случаев клинические проявления яз­

венной болезни весьма типичны, даже позволяют предполагать 
язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Наиболее  постоянным  и  важным  является  болевой  син­

дром,  четко  связанный  с  приемом  пищи:  ранние  боли  (через 

0,5-1  ч  после  еды,  сохраняются  до  1,5-2  ч) -  характерны для 

язв  тела  желудка;  боли  сразу  или  вскоре  после  приема  пищи 
(через  15 мин после еды) -  для язв кардиального, субкардиаль- 
ного  и  фундального  отделов  желудка;  поздние  боли  (через

1.5-2  ч  после  еды) -  для  язв  пилорического  отдела желудка  и 

двенадцатиперстной  кишки;  ночные  (голодные)  боли  -   через

2.5-4  ч  и  позже,  исчезающие  после  приема пищи,  -  характер­
ны  для  дуоденальной  язвы  и  пилорического  отдела  желудка. 
Указанная особенность  болей  не  всегда соответствует локали­
зации язвы, могут быть и атипичные боли за грудиной, в спине 

и т.д.  Одновременно  в  ряде  случаев  отмечается  и  иррадиация 
болей  в  прекардиальную  область,  грудной  отдел  позвоночни­
ка, поясничную область,  правую подвздошную область.

Боли  обычно  сочетаются  с  диспептическим  синдромом  (из­

жога,  ощущение  кислого  и  металлического  привкуса  во  рту, 
«воздушная» отрыжка, отрыжка пищей, тошнота, рвота без пред­
шествующей тошноты, облегчающая состояние  пациента,  нару­
шение аппетита, связанные с приемом пищи, нарушение ступа).

У  пациентов  наблюдается  астеноневротический  синдром 

(повышенная  утомляемость,  слабость,  раздражительность, 
потливость,  расстройства сна и др.),  особенно в период обост­
рения заболевания.

При  объективном  осмотре  выявляются  обложенный  серым 

налетом  язык,  пальпаторная  болезненность  и  мышечное  на­
пряжение  в  эпигастральной  области,  которые  зависят  от  рас­
положения  язвенного  дефекта:  при  язвах  кардиального  и  суб- 
кардиального  отделов  -   область  мечевидного  отростка,  при 

язвах  тела желудка -  эпигастральная  область  слева от средин­

ной  линии,  при  язвах  пилорического  отдела  и  двенадцати­
перстной  кишки  -   эпигастральная  область  справа  от  средин­

344

ной  линии.  Патогномоничным  симптомом  ЯБ  является  лока­

лизованная (точечная) болезненность при отрывистых толчках 

согнутыми под углом кончиками пальцев (симптом Менделя).

Наличие  язвенного  дефекта  в  желудке  или  двенадцати­

перстной  кишке подтверждается  ФЭГДС  или рентгенологиче­
ским  исследованием.  Эндоскопические и/или рентгенологиче­
ские  признаки  (ниша,  вал  воспалительной  инфильтрации  во­

круг  ниши,  радиальная  конвергенция  складок,  усиление 

моторно-эвакуаторной  функции  желудка,  пилороспазм  и  др.), 

наличие деформаций и втяжений контура стенки органа с ров­
ными  очертаниями  (симптом  «указывающего  перста»)  под­
тверждают язвенную болезнь.

Гистологическое  и  цитологическое  исследование  биоптатов 

слизистой оболочки желудка (иногда и двенадцатиперстной  киш­
ки) является обязательным для уточнения возможного наличия HP.

Всесторонний  анализ  клинических  проявлений  и  результа­

тов  лабораторно-инструментальных  исследований  при  типич­

ном  течении  ЯБ  позволяет  с  большой  уверенностью  судить  о 

диагнозе.  Атипичные  варианты  течения  гастродуоденальных 
язв  чаще,  чем  типичные,  сопровождаются  осложнениями  и  за­
трудняют распознавание  заболевания.  Они  в  большинстве  слу­

чаев встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста, 
обычно  сочетаются  с другими  заболеваниями  органов  пищева­
рения (холецистит, панкреатит, ГЭРБ, диафрагмальная грыжа).

Дифференциальный  диагноз  проводится  между  язвами  раз­

личной  локализации,  между  ЯБ  и  симптоматическими  язвами, 
первично-язвенной формой рака желудка, хроническим холецис­
титом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями.

Не  имеет  принципиального  значения  дифференциальная 

диагностика  с  хроническим  гастритом,  поскольку  последний 
обычно  сопутствует ЯБ.  В  случае  необходимости такой диффе­
ренциации  следует учитывать,  что  при  ХГ обычно наблюдается 

слабо выраженный  болевой  синдром,  боли  возникают сразу по­
сле еды,  что, кстати, характерно для язв кардиального и  субкар- 

диального  отделов  желудка,  но  при  ХГ  отсутствует  сезонность 

обострений.  Появление  признаков  желудочного  кровотечения 
исключает  хронический  гастрит.  Решающее  значение  в  диффе­
ренциальной диагностике ЯБ и ХГ имеют данные ФЭГДС с гаст­
робиопсией,  так  как  диагноз  ХГ  основывается  на  результатах 
морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

В  отличие  от ЯБ,  симптоматические  (вторичные)  гастродуо­

денальные  язвы  и  эрозии  патогенетически  связаны  со  стрессо­

выми  ситуациями  (распространенные  ожоги  и  травмы,  обшир­

3 4 5