Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

вением воспалительных инфильтратов из перипортальных зон 
внутрь  печеночных  долек,  нечеткостью  границ  последних, 
очаговыми  некрозами  гепатоцитов,  нарушением  дольковой 
структуры печени, развитием фиброза.

При  гистологическом  исследовании  биоптатов  печени  вы­

являются следующие виды  некрозов:

•  ступенчатый  некроз  -   захватывает  ограниченную  зону, 

прилежащую к портальному тракту;

•  мостовидные  некрозы  -   «мосты»  от  одного  портального 

тракта к другому, от портального тракта до центральной вены;

•  мультилобулярные некрозы -  захватывают целую дольку 

или группу долек.

Классификация.  Современная  классификация  хрониче­

ских гепатитов, принятая на международном конгрессе гастро­
энтерологов  (Лос-Анджелес,  1994),  учитывает  четыре  основ­
ных  критерия:  этиологию,  патогенез,  степень  активности  и 
стадию хронизации заболевания (табл. 25).

Таблица 25.

  Классификация хронических гепатитов 

(Лос-Анджелес,  1994)

Этиология, патогенез

Хронический вирусный гепатит В, 
С, D

Хронический  вирусный  гепатит 

неопределенный  (возбудитель  не 
верифицирован)'

Аутоиммунный гепатит

Хронический  гепатит,  не  класси­
фицируемый  как  вирусный  или 
аутоиммунный  (криптогенный  ге­

патит)

Хронический  лекарственно  инду­
цированный гепатит

Первичный билиарный цирроз

Первичный  склерозирующий  хо- 
лангит

Поражение печени при болезни 
Вильсона -  Коновалова

Болезнь  печени  вследствие  недо­

статочности a j-антитрипсина

Активность

Минимальная
Низкая
Умеренная
Высокая

Стадия 

фиброзирования (F )

0 -  без фиброза

1  -   слабо  выражен­

ный фиброз
2  -   умеренно  выра­
женный фиброз
3 -  тяжелый фиброз
4 -  цирроз печени

391

Отсутствие в данной классификации алкогольного гепатита 

объясняется  выделением  самостоятельного  заболевания  «ал­

когольная  болезнь  печени»  (МКБ-10-К70  и  К70.1  -  алкоголь­
ный  гепатит).  Включение  в  классификацию  первичного  бил- 

лиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холан- 
гита (ПСХ),  поражения печени  при болезни Вильсона -  Коно­

валова  и  недостаточности 

-антитрипсина  обусловлено  тем, 

что  морфологические  изменения  в  печени  при  этих  заболева­
ниях  сходны  с  таковыми  при  ХГ другой  этиологии,  хотя  ПБЦ 
и ПСХ связаны с поражением желчных путей.

Активность  хронического  гепатита  определяется  по  выра­

женности  клинических  проявлений  и  лабораторных биохими­
ческих  показателей  крови,  отражающих  тяжесть  некровоспа- 
лительного  процесса,  важнейшими  из  которых являются  фер­

ментативные -  в частности, АлАТ и АсАТ: в  1,5-2 раза больше 
нормы  -   минимальная  активность,  в  2-5  раз  -   низкая  актив­
ность, в 5-10 раз -  умеренная, более чем в  10 раз -  высокая.

Однако  клинико-лабораторные  показатели  позволяют  лишь 

ориентировочно судить об активности процесса, так как не пол­
ностью  коррелируют  с гистологическими  изменениями  в  пече­
ни -  индексами  гистологической  активности  по  R.J.  Knodell  et 
al.  (1981),  которые  вычисляются  путем  суммирования  следую­

щих гистологических показателей биоптатов печени:

•  перипортальные и мостовидные некрозы (от 0 до  10 баллов);
•  внутридольковая  дегенерация  и  очаговые  некрозы  (от 

0 до 4 баллов);

•  портальное воспаление  (от 0 до 4 баллов).

Степени гистологической активности ХГ:

•  минимальная активность -   1-3  балла;
•  слабо выраженная активность -  4-8 баллов;
•  умеренно выраженная активность -  9-12 баллов;
•  выраженная активность -   13-18 баллов.

Стадию фиброза 

(F)

 определяют на основании патоморфоло­

гического исследования биоптатов печени по шкале METAVIR: (

• 

F0

 -  отсутствие фиброза;

•  Fj  -  фиброз легкой степени (звездчатое расширение пор­

тальных трактов без септ);

• 

F2 -

  умеренно  выраженный  фиброз  (портальный  фиброз 

и единичные септы);

•  F 3 -  тяжелый фиброз (портальный фиброз и множествен­

ные септы без цирроза);

•  F 4 -  септальный фиброз и цирроз.

3 9 2

Для  оценки  выраженности  фиброза печени  в  качестве  аль­

тернативы биопсии могут использоваться  неинвазивные лабо­
раторные  тесты  «Фибро-тест»,  «Акти-тест»  и  «Фибромакс». 

«Фибро-тест» включает 5 биохимических показателей: альфа

2

- 

макроглобулин  (активирует  жирозапасающие  клетки  Ито), 

гаптоглобулин  (отражает  стимуляцию  клеток  печени  интер­
лейкинами),  аполипопротеин  Aj,  гамма-глутамилтранспепти- 
даза,  общий  билирубин;  «Акги-тест»  (оценивается  вирусная 
некровоспалительная активность) в дополнение к перечислен­

ным  компонентам  включает  АлАТ,  а  «Фибромакс»  -   еще  и 
АсАТ,  глюкозу,  триглицериды,  холестерин.  По  полученным 

данным  с  учетом  возраста  и  пола  пациента  рассчитываются 

стадия фиброза и уровень активности гепатита.

Информативным  неинвазивным  инструментальным  мето­

дом  оценки  степени  выраженности  фиброза  является  измере­

ние  эластичности  ткани  печени  при  помощи  аппарата 
«Fibroscan».  Эластография  дает  возможность  разграничить 
диффузные  и  очаговые  поражения  печени,  диагностировать 
полостные образования -  абсцессы, кисты, гемангиомы и др.

В  клинической  практике  для  диагностики  стадии  гепатита 

чаще используются данные УЗИ печени:

•  0-1  стадия -   умеренная  гепатомегалия,  повышенная  эхо- 

генность  паренхимы,  иногда  единичные  дополнительные 
неплотные эхоструктуры;

•  II-III  стадия -  увеличенная  печень  с заостренным  краем, 

акустическая  неоднородность  органа;  у  части  пациентов  -  
спленомегалия;  начальные  признаки  портальной  гипертензии 
(расширение воротной вены и др.);

IV стадия -  признаки цирроза печени.
К линическая  картина  и  диагностика.  Анамнестически  у 

пациентов  нередко  удается  предполагать  этиологию  заболева­
ния:  перенесенный острый вирусный гепатит, переливание кро­
ви или ее компонентов, оперативные вмешательства, экстракция 
зубов,  татуировки,  донорство,  частые  прививки,  наличие  забо­
леваний  печени  у родителей,  постоянное употребление  алкого­

ля,  наркотиков,  медикаментов,  сексуальные  контакты,  неблаго­

приятные условия профессиональной деятельности и т.п.

Для  всех  клинических  форм  ХГ  характерны  в  различной 

степени выраженности следующие синдромы:

•  астеновегетативный  (астеноневротический)  -   слабость, 

подавленное  настроение,  раздражительность,  утомляемость, 

снижение  работоспособности,  головная  боль,  боли  в  области 

сердца и др.;

Ми 

Чак.  1198

393

•  диспептический -  снижение аппетита, тошнота, усилива­

ющаяся после еды и приема лекарственных препаратов, иногда 

рвота,  отрыжка,  горечь  во  рту,  вздутие  живота,  неустойчивый 

стул, похудение;

•  болевой -  тупая боль в правом верхнем квадранте живота 

и  в  подложечной  области,  возникающая  после  еды,  особенно 

жирной пищи, после физической нагрузки и при переохлажде­

нии, чувство тяжести в правом подреберье;

•  желтуха (стойкая или перемежающаяся), изменение цвета 

мочи и кала,  кожный зуд.

Значительно реже встречаются:

•  лихорадочный синдром -  упорный субфебрилитет, перио­

дически высокая лихорадка при гриппоподобном варианте;

•  геморрагический синдром -  кровотечение из носа, десен, 

подкожные кровоизлияния, меноррагии и др.;

•  внепеченочные (системные) проявления -  длительная или 

перемежающаяся боль в суставах без их деформации и ограни­
чения движений, миалгии,  «сухой синдром»,  полинейропатия, 
кожный васкулит, гломерулонефрит, миокардит, тиреоидит, ге­
молитическая анемия и т.п.

У пациентов с низкой активностью процесса гепатит может 

протекать бессимптомно.

Из  объективных  симптомов  типичным  является  гепатоме- 

галия  (постоянный  симптом)  -   увеличенная,  плотная,  болез­
ненная  печень,  край  ровный,  гладкий,  заострен,  нередко  уве­
личена и селезенка,  что связано с системной гиперплазией ре- 
тикулоэндотелиальной ткани.

Может  быть  увеличение  периферических  лимфоузлов,  со­

судистые «звездочки», располагающиеся на шее, лице, плечах, 
груди,  спине  и  т.п.,  пальмарная  эритема  («печеночные  ладо­
ни»), ксантомы, ксантелазмы и др.

УЗИ  печени  и  селезенки  позволяет не только  объективизи­

ровать и уточнить истинные размеры печени и селезенки,  но и 

оценить  структуру  органа,  размеры  внутри-  и  внепеченочных 
желчных протоков, сосудистое русло.

Обязательным,  кроме  общепринятых  клинических  и  био­

химических лабораторных  исследований,  является  выявление 
специфических серологических маркеров вируса:

•  для  вирусного  гепатита  В  (HBV)  в  фазе  репликации  -  

HBsAg,  HBeAg,  HBV ДНК; НВсАв  IgM  (антитела к ядерному 
антигену  вируса  гепатита В  из  класса  иммуноглобулинов  М); 
HBV ДНК -  основной  показатель репликации  вируса В;  в  не­

394

репликативной фазе -  HBsAg, НВсАв IgG (антитела к ядерно- 

му  антигену  вируса  гепатита  В  из  класса  иммуноглобулинов 
G); НЬеАв (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В);

•  для  хронического  вирусного  гепатита  С  (HCV)  -   в  фазе 

репликации HCV Ав IgM (антитела к ядерному антигену виру­
са гепатита С из  класса иммуноглобулинов М);  HCV РНК  (са­
мый ранний  маркер HCV);  в  нерепликативной  фазе -  HCV Ав 
IgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из клас­
са иммуноглобулинов G);

•  для  хронического  вирусного  гепатита  D  (HDV)  -   в  фазе 

репликации -  HDV Ав IgM (антитела к ядерному антигену ви­
руса  гепатита  D  из  класса  иммуноглобулинов  М);  HDV  РНК 

(маркер репликации HDV); в нерепликативной фазе -  HDV Ав 
IgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из клас­
са иммуноглобулинов G).

Постановка диагноза гепатита возможна и  без  биопсии  пе­

чени,  однако  она  целесообразна  в  ряде  случаев  для  оценки 
степени поражения печени и планирования специфической те­
рапии.  При  затруднениях  в  установлении  диагноза,  а  также 
при  необходимости  дифференциальной  диагностики,  напри­

мер,  с  объемными  процессами  в  печени  целесообразны  ком­
пьютерная томография органов брюшной полости,  другие ин­
струментальные исследования (ФЭГДС, ЭРХПГ и др.).

Отсутствие сывороточных маркеров вируса В, С, D являет­

ся  характерным  для других,  реже  встречающихся,  чем  вирус­
ные, клинических форм гепатитов.

Аутоиммунный  гепатит

  (МКБ-10  -   К73.2)  -  хроническое 

заболевание  печени  неизвестной  этиологии, характеризующе­
еся  иммунными  и  аутоиммунными  нарушениями  с  наличием 
значительных  титров  циркулирующих  тканевых  аутоантител, 
гипергаммаглобулинемией,  перипортальным  воспалением  и, 
по  крайней  мере,  ступенчатыми  некрозами  при  исследовании 
биоптатов печени.

Аутоиммунный  гепатит  (АИГ)  составляет  около  20%  всех 

хронических  гепатитов.  В  разных  странах  мира  его  распро­
страненность  варьирует  от  1,9  до  16,9  случаев  на  100  ООО  на­
селения.  Женщины  болеют  в  3,6  раза  чаще,  чем  мужчины  в 
возрасте до 30 и старше 50 лет.

В  патогенезе  определенное  значение  могут  иметь  связь  с 

антигенами  HLA  (DP-3,  DP-4)  и  образование  циркулирующих 
тканевых антител: антинуклеарных к гладкой мускулатуре (ак­
тину),  микросомам печени и почек, цитозолю клеток печени.

I

395