Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

В  зависимости от преобладания тех или иных иммунных ре­

акций выделяют три (некоторые исследователи -  два) типа АИГ.

Диагностические критерии:

•  отсутствие  в  анамнезе  гемотрансфузий,  приема  гепато- 

токсических  лекарств,  злоупотребления  алкоголем  и  других 

причин развития заболевания;

•  характерные  проявления  мезенхимально-воспалительного 

и цитолитического синдромов -  в частности, повышение уровня 
гаммаглобулинов и IgG более чем в  1,5 раза по сравнению с нор­
мой;  повышение активности  сывороточных аминотрансфераз в 

10  и  более  раз  при  значительном  преобладании  повышения  ак­

тивности АлАТ и АсАТ над повышением щелочной фосфатазы;

•  положительный  LE-феномени  и/или  наличие  тканевых 

аутоантител, определяющих тип аутоиммунного гепатита:

□  тип  1  -  повышение титров антигладкомышечных ауто­

антител  (SMA)  и  антинуклеарных  аутоантител  (ANA)  более 

1:80  у  взрослых  и  более  1:40  у  детей,  нередко  в  сочетании  с 

антинейтрофильными  цитоплазматическими  антителами  р-ти- 
па (pANCA);

□  тип 2 -  наличие антител к микросомам печени и почек

1-го типа (анти-LKM-l);

□  тип 3 -  наличие антител к растворимому печеночному 

антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену 
(анти-LP);

•  типичные  морфологические  изменения  в  пунктате  пече­

ни:  воспалительные  инфильтраты  портальных  трактов  содер­
жат  большое  количество  плазматических  клеток,  часто  поли- 
мостовидные  некрозы  и  псевдогландулярная  трансформация 
печеночных клеток, так называемые «розетки».

Криптогенный  хронический  гепатит

  охватывает  любые 

активные  воспалительные  процессы  в  печени  невыясненной 
этиологии.  Как  клиническая  форма  заболевания  имеет  право 
на  существование,  поскольку  до  настоящего  времени  не  ясна 
роль вируса гепатитов G, TTV,  SEN и их новых аутоантигенов. 
Однако  известно,  что  в  большинстве  случаев  криптогенный 
хронический гепатит по клиническим и гистологическим кри­
териям  соответствует  аутоиммунному  гепатиту  1-го  типа,  от­
личаясь от него лишь отсутствием сывороточных аутоантител.

Хронический  лекарственный  гепатит

  (МКБ-10  -   К71, 

К71.0  -   К71.9)  -   длительно  протекающее  воспалительное  за­
болевание  печени,  обусловленное  негативным  эффектом  ме­
дикаментов,  лекарственных  трав  или  биологически  активных

396

добавок.  Оно  может быть  связано  как  с  прямым  токсическим 

воздействием лекарств или их метаболитов, так и с индивиду­

альной  повышенной  чувствительностью  (непереносимостью) 
конкретного препарата (идиосинкразией).

Фактически  лекарственные  поражения  печени  могут  быть 

обусловлены приемом современных фармакологических средств 

(антибиотиков, НПВП, пероральных антидиабетических, анти- 

тиреоидных, сердечно-сосудистых, нейро- и психотропных пре­

паратов и др.).

Частота  лекарственных  гепатитов  составляет  от  1  до  20% 

всех побочных действий, связанных с приемом медикаментов.

Лекарственные  гепатотоксические  реакции  определяются 

дозой и временем приема лекарства,  а также путем выведения 

его из организма.  Они подразделяются на цитолитические, хо- 
лестатические и смешанные.

Лекарственные идиосинкратические реакции  не зависят от 

дозы  препарата,  развиваются относительно  быстро у чувстви­
тельных  к  ним  пациентов,  подразделяются  на  а л л е р г и ч е ­

с к и е   (иммунологические),  протекающие  по  типу  гиперчув­
ствительности,  что  проявляется  развитием  гранулематозного 

воспаления  в  печени  и других аллергических реакций  с лихо­
радкой,  сыпью,  эозинофилией,  и м е т а б о л и ч е с к и е   вслед­
ствие  воздействия  на  печень  токсических  метаболитов,  обра­
зующихся  в  процессе  биотрансформации  лекарственных 
средств в печени.

В  большинстве  случаев  каждому лекарственному  препара­

ту  присущ определенный тип повреждения.  Однако ряд меди­

каментов  может  вызывать  различные  морфологические  изме­
нения в печени, зависящие от индивидуальной чувствительно­
сти пациента:

•  некроз гепатоцитов (

галотан

, 

изониазид

, 

диклофенак

, 

ло-

вастатип

, 

парацетамол

, 

сулфаниламиды

, 

метилдофа

, 

валъ-

проевая кислота

, 

кетоназол, флуконазол

 и др.);

•  стеатогепатит  (i

тетрациклин

, 

парацетамол

, 

амиодарон

, 

кортикостероиды

, 

аминохинолиновые средства

, 

пероральные

контрацептивы

, 

противопаразитарные средства

);

•  холестаз  (

хлорпромазин

,  эстрогены,  макролиды,  половые 

гормоны,  нитрофураны, 

азатиоприн

,  антиаритмические  сред­

ства, иммунодепрессанты);

•  мелкокапельная  жировая  дистрофия  печени  (<

амиодарон

, 

тетрациклин

, 

ацетилсалициловая  кислота

, 

вальпроевая  кис

- 

пота

, 

изониазид

, синтетические эстрогены и др.);

3 9 7

•  гранулематоз  (

дилтиазем

, 

хинидин

,  сульфаниламиды, 

ал

- 

лопуринол, прокаинамид)\

•  фиброз/цирроз  печени  (.

метотрексат

,  препараты  вита­

мина А, 

изониазид

, 

метилдофа, азатиоприн

 и др.);

•  гепатоваскулярные поражения: веноокклюзионная болезнь 

(гестагены), пелиоз (гестагены, анаболические стероиды);

•  опухоли  (пероральные  контрацептивы,  анаболические 

стероиды).

Наиболее  часто  среди  хронических  медикаментозных  по­

ражений  печени  встречается  хронический  гепатит  и  стеатоге- 

патит  (жировая  дистрофия  печени  с  воспалительной  инфиль­

трацией  портальных  трактов,  характерен  периваскулярный 

фиброз),  а также  изолированное  (бессимптомное)  повышение 
уровня трансаминаз.

Обычно  хронический  лекарственный  гепатит  является 

следствием  острого  поражения  печени,  клинически  проявля­
ется  через  5-90  дней  от  начала  приема  препарата.  Клиниче­
ские симптомы неспецифичны. Может протекать латентно, без 
эпизодов острых проявлений.

Лекарственный гепатит во многом напоминает аутоиммунный.
Диагностические критерии:

•  наличие информации о применяемых лекарственных пре­

паратах с учетом дозы и длительности приема (особенно гепа- 

тотоксичных) и индивидуальной плохой переносимости;

•  повышение  активности  аминотрансфераз  более  чем  в 

3 раза, щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП, содержания билиру­
бина.  С учетом  активности АлАТ  и  ЩФ  выделяют 3  варианта 
поражения печени: гепатоцеллюлярный (АлАТ > 2 норм, ЩФ -  
норма,  соотношение  АлАТ:  ЩФ >  5);  холестатический  (АлАТ 

-  норма,  ЩФ > 2 нормам, соотношение АлАТ:  ЩФ < 2) и сме­

шанный  (АлАТ  >  2  нормам,  ЩФ  >  2  нормам,  соотношение 
АлАТ:  ЩФ -  2-5);

•  положительный  эффект  отмены  препаратов:  снижение 

активности  аминотрансфераз  на  50%  в  течение  8  дней  после 
отмены;

•  усугубление клинических проявлений заболевания на фо­

не иммуносупрессивной терапии;

•  отсутствие  специфических  гистологических  изменений 

в  биоптатах печени.

Первичный  билиарный  цирроз

  (МКБ-10  -   К  74.3)  -   хрони­

ческое  прогрессирующее  гранулематозное,  деструктивно­
воспалительное  заболевание  междольковых  и  септальных

398

желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к раз­
витию длительного холестаза и на поздних стадиях -  к форми­
рованию цирроза печени.

Болеют преимущественно женщины,  чаще  в возрасте стар­

ше 35  лет.  Отличительная особенность -  относительно редкая 
заболеваемость  мужчин  (10-15%  всех  случаев).  Распростра­
ненность составляет  19-150 человек на  1  млн.  взрослого насе­
ления,  а  заболеваемость -   15  на  1  млн.  населения,  среди  род­
ственников  1-й степени родства -  4-6%.

Основное  значение  в  его  возникновении  имеет  генетиче­

ская предрасположенность эпителия междольковых и септаль- 

ных протоков к аутоиммунному воспалению под воздействием 

любых внешних или внутренних факторов. В дальнейшем раз­
рушение и склероз желчных протоков (синдром «исчезающих» 

протоков)  приводят  к  накоплению  желчных  кислот  и  их  по­
вреждающему действию на гепатоциты.

Диагностические критерии:

•  интенсивный  кожный  зуд,  часто  за  несколько  месяцев 

предшествующий  появлению  желтухи  (желтуха  перед  зудом 
наблюдается крайне редко);

•  внепеченочные  проявления  болезни:  артралгии,  диффуз­

ный остеопороз, спонтанные переломы костей, пневмосклероз, 
анемии различного характера, геморрагический синдром и др.;

•  сочетание  почти  со  всеми  известными  аутоиммунными 

заболеваниями.  Особенно  часто  с  системными  заболеваниями 
соединительной ткани  (болезнь и  синдром  Шегрена,  ревмато­
идный  артрит,  системная  красная  волчанка,  системный  скле­

роз, CREST-синдром и др.);

•  повышение  уровня  ферментов  холестаза  в  2-3  раза  по 

сравнению с нормой;

•  отсутствие изменений внепеченочных желчных ходов при 

ультразвуковом исследовании печени;

•  наличие  антимитохондриальных антител  (АМА)  в титре 

выше  1:40;

•  повышение уровня IgM в сыворотке крови;
•  характерные  морфологические  изменения  в  пунктате  пе­

чени, при этом выделяют 4 стадии:

1)  хронический  негнойный  деструктивный  холангит  (дук- 

тальная стадия);

2) пролиферация желчных протоков и перидуктальный фи­

броз (дуктулярная стадия);

399

3) фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтра­

ции паренхимы печени (дуктопения);

4) типичная гистологическая картина цирроза печени.

У  пациента  могут  быть  признаки  всех  четырех  стадий  од­

новременно.

Первичный  склерозирующий холангит

  (МКБ-10 -   К  83.0) -  

хроническое холестатическое заболевание неизвестной этиоло­
гии,  характеризующееся  негнойным  деструктивным  воспале­
нием и склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков 
с тенденцией  к  прогрессированию,  в  конечном  счете  приводя­

щее  к  формированию  вторичного  билиарного  цирроза печени, 
портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Предполагаемая  распространенность  болезни  составляет

2-7  случаев  на  100  ООО  населения.  Болеют  преимущественно 
мужчины в возрасте 25-40 лет.

Заболевание  обычно  рассматривается  как  аутоиммунное, 

связанное  с  HLA,  высоким  титром  антител  к  эпителию  желч­
ных протоков и ассоциированное с другими заболеваниями или 
синдромами  аутоиммунного  генеза  -   такими,  как  неспецифи­
ческий  язвенный  колит  (НЯК),  болезнь  Крона,  целиакия,  рев­

матоидный  артрит,  синдром  или  болезнь  Шегрена,  системный 
склероз,  системная  красная  волчанка,  тиреоидит Риделя,  ауто­
иммунный гепатит, аутоиммунная гемолитическая анемия, гло­
мерулонефрит.  При этом активизируются  аутоиммунные меха­
низмы, разрушаются и склерозируются желчные протоки.

Диагностические критерии:

•  интермиттирующая  или  прогрессирующая  холестатиче- 

ская  желтуха,  гепатомегалия  (у  50-75%  пациентов),  реже  -  
спленомегалия;

•  ассоциация наиболее часто с хроническими воспалитель­

ными  заболеваниями  кишечника  (НЯК,  болезнь  Крона  и  др.), 
которые почти в половине случаев протекают изолированно;

•  трехкратное повышение активности ферментов холестаза 

на протяжении не менее 6 месяцев,  причем первым и наиболее 
частым  является  повышение  активности  ГГТП,  ЩФ  и  амино- 

трансфераз, при этом активность АлАТ во много раз превыша­

ет значения Ас АТ;

•  типичные  изменения  желчных  протоков  при  холангиогра- 

фии  (методом выбора является  ЭРХПГ) -  наличие участков  не­

равномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- 

и внепеченочных желчных протоков (симптом «бус или четок»);

400