Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

•  гистологические признаки фиброзирующего холангита:

□  I (портальная) стадия -  портальный гепатит и/или пе- 

ридуктальный  фиброз,  воспалительная  инфильтрация  желч­

ных протоков  в пределах портальных трактов;

□  II (перипортальная) стадия -  распространение фибро­

за и  воспалительной инфильтрации в перипортальном направ­
лении, могут быть ступенчатые некрозы;

□  III  (септальная) стадия -  пролиферация желчных про­

токов,  формирование  септального  фиброза в  паренхиме  пече­

ни,  выраженные  изменения  желчных  протоков,  их  исчезнове­
ние и/или мостовидные некрозы;

□  IV стадия -  билиарный цирроз печени;

•  исключение причин вторичного склерозирующего холан­

гита,  который  возникает как  следствие  бактериальной  инфек­
ции на фоне механического препятствия оттоку желчи.

Болезнь  Вильсона  -   Коновалова

, 

гепатолентикулярная  де­

генерация

 (МКБ-10 -  Е 83.0) -  редкое наследственное по ауто- 

сомно-рецессивному  типу  заболевание,  обусловленное  нару­

шением  обмена  меди  с  накоплением  ее  в  печени,  почках,  го­

ловном  мозге  (чечевидных  ядрах,  подкорке  и  коре),  а  также 
других органах и системах.

Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, проявля­

ется  в  возрасте  между  6  и  35  годами.  Заболеваемость  состав­
ляет  1  :  30 ООО населения, но гетерозиготное носительство вы­
является у  1  : 90-100 человек.

В основе заболевания лежит мутация гена АТР7В  13-й хро­

мосомы,  отвечающего  за  синтез  гепатоцитами  церулоплазми­

на  (а-глобулина),  который  является  медьсодержащим  белком 
крови.  Церулоплазмин связывает 95% меди крови и обеспечи­
вает  ее  транспорт  к  печени,  где  медь  из  гепатоцитов  секрети- 
руется  в  желчь.  Снижение  уровня  церулоплазмина  в  плазме 
крови  приводит к тому,  что  поступающие  с  пищей  соли  меди, 
всосавшись из кишечника в кровь,  не усваиваются  полностью 
гепатоцитами,  накапливаются  в  крови  и  откладываются  в  из­
быточном  количестве  в  органах  и  тканях,  главным  образом  в 

печени  и  головном  мозге,  а  также  в  роговице  глаза;  незначи­

тельная часть меди выделяется с мочой.

Выделяют  преимущественно  абдоминальную  форму  (пора­

жение печени) и церебральные формы, которые в дебюте заболе- 
нания наблюдаются примерно с одинаковой частотой (40-45%).

Диагностические критерии:

•  семейный  характер  заболевания,  часто  с  указанием  на 

цирроз печени у других членов семьи;

401

•  гепатомегалия  с  детства,  обычно  с  бессимптомным  тече­

нием,  или  с  симптомами  активного  гепатита  с  желтухой,  или 
цирроза печени неизвестной этиологии;

•  необъяснимое  повышение  активности  сывороточных 

аминотрансфераз;

•  нервно-психические расстройства (снижение интеллекта, 

затрудненная  монотонная речь,  «порхающий» тремор пальцев 

вытянутых рук, ригидность, дисфагия и др.) с юношеского воз­

раста, редко -  с детства;

•  коричневато-зеленая  пигментация  по  периферии  рогови­

цы глаза (кольца Кайзера -  Флейшера) при исследовании щеле­
вой лампой;

•  снижение  содержания  сывороточного  церулоплазмина 

(менее  1,3  ммоль/л) или его отсутствие;

•  снижение  содержания  не  связанной  с  церулоплазмином 

меди  в  сыворотке  крови  и  увеличение  ее  экскреции  с  мочой 

(более  100 мкг/сут);

•  снижение поглощения радиоактивной меди печенью (осо­

бенно ценный признак).

Недостаточность а^антитрипсина

 (гликопротеина основ­

ной фракции  a j-глобулинов крови) -  заболевание с  аутосомно- 

доминантным  типом  наследования,  обусловленное дефицитом 

фермента  глюкуронилтрансферазы,  необходимой  для  его  син­

теза  (синтезируется  преимущественно  в  эндоплазматической 

сети гепатоцитов) и секреции из печени в кровоток. В результа­

те  повышается  активность  трипсина,  эластазы,  коллагеназы, 

катепсина G и других протеиназ, в том  числе и бактериального 
происхождения,  оказывающих  выраженное  цитотоксическое 
повреждение  печени,  легких,  почек,  поджелудочной  железы  и 

других органов.

Точные  данные  о  заболеваемости  и  смертности  неизвест­

ны.  Наиболее  часто  мутации  встречаются  в  Северо-Западной 

части Европы.

Диагностические критерии:

•  холестатический  синдром  с  рождения  или  гепатит  ново­

рожденных, иногда быстро прогрессирующий в цирроз печени;

•  хронический активный гепатит или цирроз печени с гепа- 

томегалией  в  юношеском  возрасте,  сочетающийся  с  эмфизе­

мой  легких  и  дыхательной  недостаточностью,  хроническим 
гломерулонефритом,  панкреатитом  и др;

402

•  отсутствие  или заметное снижение (меньше  1,5%)  в  про- 

теинограмме 

-глобулинов;

•  резкое снижение содержания a j-антитрипсина в сыворот­

ке крови (до 0,2-0,6 г/л, в норме -   1,9-3,0 г/л).

Лечение.  При  обострении  хронического  гепатита  любой 

этиологии, особенно высокой степени активности патологиче­
ского  процесса,  показана  госпитализация.  При  минимальной 

степени  активности  и  в  фазе  ремиссии  проводится  лечение  в 
амбулаторных  условиях.  Режим  пациента  (постельный)  опре­

деляется степенью активности заболевания.

Всем пациентам назначается базисная терапия и по показани­

ям -  специфическая, в зависимости от этиологии заболевания.

Основными  составляющими  базисной  терапии являются  ме­

роприятия  по  нормализации  образа жизни  пациента  (диета,  ис­

ключение  приема  алкогольных  напитков,  курения,  устранение 

психотравмирующих  ситуаций,  ограничение  физических  нагру­
зок,  других  факторов,  потенциально  опасных  в  отношении  раз­

вития  обострений  -   баня,  сауна,  пребывание  на  солнце,  смена 
климатических условий, исключение вакцинаций, приема гепато- 

токсических препаратов, физиотерапевтических процедур и т.п.).

Диета в пределах стола П. Режим питания -  4-5 раз в день. 

Пища должна быть теплой, витаминизированной. Может быть 
индивидуально  модифицированной с  учетом  конкретной  кли­
нической ситуации.

Особое внимание в базисной терапии уделяется нормализа­

ции  процессов пищеварения  и  всасывания,  устранению  избы­

точного  роста  микробной  флоры  в  тонком  кишечнике  и  дис- 

биоза  в  толстой.  С  этой  целью  используется  курсовое 

(5-7 дней) лечение антибактериальными препаратами,  не  вса­

сывающимися и не оказывающими гепатотоксического эффек­
та  (

метронидазол

  по  0,25  г  3  раза  в  день; 

ванкомицин

  по 

0,6-2  г/сут; 

рифаксимин  (альфа-нормикс)

  1,2  г/сут; 

амокси­

циллин

 по 0,5  г 3-^4 раза в сутки; 

фуразолидон

 по 0,1  г 4 раза в 

сутки; 

интетриксон

 по 2 капсулы  3 раза в сутки и др.).

Затем назначаются бактерийные препараты -  пре- и проби­

отики.  Пребиотики  (

хилакфорте

, 

лактулоза

, 

бактисубтил

и  др.)  способствуют  росту  нормальной  кишечной  флоры, 
а  пробиотики (

бифиформ

, 

биофлор

, 

дификол

, 

эубикор

, 

линекс

, 

бифидобактерии

 и др.) содержат ее живые штаммы.

Из  пребиотиков  чаще  всего  используются 

хилак  форте

внутрь  по  40-60  капель  3  раза  в  сутки  до  или  во  время  еды 

в  течение недели, затем по 20-30 капель  3  раза в день, 2  неде­

403

ли или 

лактулоза (дюфалак)

 в виде сиропа по  1  столовой лож­

ке 2-3  раза в день перед едой длительно; из пробиотиков -  

ли-

некс

  по  2  капсулы  2  раза  в  день,  2-3  недели, 

эубикор

  -   по

1-2 пакетика 3 раза в день, 2-3 недели, 

бифиформ

 по  1  капсуле 

2 раза в день, 2 недели.

Одновременно  с  антибактериальными  и  биологическими 

средствами  назначаются  ферментные  препараты,  не  содержа­

щие  желчных  кислот 

(панкреатин,  панзинормфорте,  панци­

трат,  панкурмен,  трифермент,  мезимфорте,  креон

  и  др.)  в 

индивидуально  подобранных  дозах  (от  5  до  8-10  таблеток  в 

день) курсами, а при необходимости -  постоянно в под держи­

вающей дозе (2-3 таблетки в день).

В  качестве  дезинтоксикационной  терапии  показаны  вну­

тривенные капельные инфузии 

гемодеза

 по 200-400 мл в тече­

ние 2-3 дней или 

реополиглюкина

 -  400 мл, 

5% раствора глю­

козы

  1000-1500  мл, раствора Рингера 400-800  мл, 

изотониче­

ского раствора хлорида натрия,

  прием 

лактулозы

 и др.

Широко  используются  гепатопротекторы  -  лекарственные 

средства, улучшающие метаболические процессы в печени, об­
ладающие  мембраностабилизирующим  эффектом,  повышаю­
щие устойчивость гепатоцитов  к воздействию  повреждающих 
факторов,  а также способствующих восстановлению  функций 
печени. Это прежде всего препараты растительного происхожде­

ния  (из  плодов  расторопши  пятнистой)  -  

силимарин,  карсил,

легалон,  силибор.

  Выпускаются  в  виде  таблеток  или  капсул, 

применяются по  1-2 таблетки (капсулы) 3 раза в день в течение
2-3  месяцев.

Препараты  с  содержанием  эссенциальных  фосфолипидов, 

являющихся  основными  элементами  в  структуре  клеточной 

оболочки  и  клеточных  органелл  печени,  -  

эссенциале

  и 

эссенциале-Н

 (последний отличается от эссенциале отсутстви­

ем  витаминов),  назначаются  по  2  капсулы  3  раза  в  день  вну­

тривенно  струйно  или  капельно  по  250  мг/5  мл  в  течение  не­

скольких дней, затем внутрь в течение двух месяцев (противо­
показан при синдроме холестаза).  При необходимости лечение 
можно продолжить до 3  месяцев или повторить.

Гепатопротекторы  -   производные  аминокислот: 

гептрал

(адеметионин), гепатил, гептор

  и 

орнитин

  (L-формы  орнити- 

на L-аспартата), 

тавамин

 (содержит L-формы аминокислот та­

урина,  валина,  лейцина,  изолейцина),  обладают  свойством  ак­
тивировать в печени процессы биохимического преобразования 
токсичного для печени аммиака в нетоксичную мочевину.

404

Гептрал

  применяется  по 400  мг 2 раза в день внутривенно 

или внутримышечно в течение  14 дней, затем внутрь по 800 мг 

дважды  в  день  независимо  от  приема  пищи  (утром  и в   16  ч, 
таблетки не разжевывать) в течение такого же периода.

Гепатил

  в  таблетках  по  150  мг  назначается  3  раза  в  день  с 

небольшим количеством воды и по 0,5-1,0 г 2 раза в день в виде 
медленных внутривенных введений в течение 3-4 недель.  В тя­
желых случаях доза может быть увеличена до  10 г/сут и более.

Гептор

  применяется  по  150  мг от  1  до  3  таблеток  3  раза в 

день  и  более после  еды  в течение  1-2  недель,  а затем  по  1  та­

блетке 3  раза в день в течение 4-5  недель.

Отечественный  препарат 

тавамин

  выпускается  в  капсулах 

по 0,2  и 0,5  г,  оказывает антиоксидантное и детоксицирующее 
действие,  назначается  внутрь  по  0,5-1,0  г  3  раза в день  после 
еды курсами по 20 дней.

Орнитин  (,гепа-мерц

, 

орницетил)

  выпускается  в  пакетиках 

по  3  и  5  г для  приема внутрь  после  еды  и в ампулах по  2  и  5  г 
(растворить в  10 мл воды) для внутримышечного и внутривен­
ного введения 2-4 раза в сутки.

Урсодезоксихолевая  кислота

  (УДХК)  оказывает  разно­

образное  протективное  и  терапевтическое  воздействие  на  ге- 
патоциты, включая мембраностабилизирующий, иммуномоду­
лирующий,  холеретический  и  другие  эффекты.  Препараты 

УДХК 

(урсофалък, урсосан)

 выпускаются в капсулах по 250 мг, 

назначаются по  10—15  мг/кг/сут в 2-3  приема. УДХК в первую 
очередь  показана  пациентам  с  синдромом  холестаза  (пер­
вичный  билиарный  цирроз  печени,  первичный  склерозирую- 
щий холангит, хронические и острые гепатиты и др.).

Одним из высокоэффективных гепатопротекторов является 

тиотриазолин

  (синтетический  аналог  фермента  супероксид- 

дисмутазы  и  его координационных соединений),  обладающий 

одновременно антитоксическим,  мембраностабилизирующим, 
антиоксидантным,  репаративным,  противовоспалительным  и 
иммуномодулирующим влиянием на печень. Назначается 2,5% 
раствор  по  2-4  мл  внутривенно  или  внутримышечно  2-3  раза 
в день  в течение  5-10 дней,  затем  внутрь  в  таблетках  по  0,1  г 
3  раза в день в течение  15—45 дней.

Показана витаминотерапия: 

витамины B v В

2, 

В

6, 

С

 в обыч­

ных дозировках, 

витамин  Е (токоферола ацетат)

  в  капсулах 

по  50,  100  мг  внутрь  3  раза  в  день  или  внутримышечно  5%, 

10% или  30%  масляный раствор  по  1  мл  ежедневно  в течение 
10 дней.

405