Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Липоевая  кислота

,  или 

липамид

,  применяется  по  0,025- 

0,05  г внутрь 3  раза в день или  по 4  мл 0,5% раствора внутри­
мышечно  в  течение  10  дней,  затем  внутрь  по  1-2  таблетки 
3 раза в день в течение месяца.

Курс лечения комплексом витаминов продолжается  1-2  ме­

сяца.  Длительность  базисной  терапии  в  среднем  составляет 

1-2 месяца.

Специфическую  противовирусную  терапию  хронических 

вирусных гепатитов В, С, Д начинают проводить  в стационар­
ных  условиях  и  при  удовлетворительной  ее  переносимости 
продолжают амбулаторно.

Противовирусная терапия при хроническом гепатите В  по­

казана  пациентам  с  высоким  риском  развития  прогрессирую­
щего поражения печени.  Используются в основном два препа­

рата: 

интерферон-альфа

  (

велферон

, 

интрон А

, 

реаферон, р о -

ферон)

 и 

ламивудин (зеффикс).

Интерферон-альфа

  (ИФ-а)  вводится  подкожно  или  вну­

тримышечно  по  5  млн.  ME  ежедневно  или  по  10  млн.  ME 

3  раза  в  неделю  в  течение 4-6  месяцев; 

ламивудин

  по  100  мг 

перорально  1  раз в день до развития сероконверсии liBeAq, но 
не  менее  12  месяцев.  После  окончания  лечения  ламивудином 
возможно  обострение  заболевания,  поэтому  рекомендуется 

продолжение приема препарата еще в течение 4-6 месяцев по­
сле наступления сероконверсии.

Эффективность  обоих  препаратов  приблизительно  одина­

кова,  выбор  конкретного  лекарственного  средства  индивидуа­

лен (доступность, переносимость и др.).

При  отсутствии  эффекта  интерферонотерапии  после  пере­

рыва можно повторить лечение ИФ-а после предварительного 
лечения 

преднизолоном

  в  течение  четырех  недель  в  суточной 

дозе:  40 мг в  1-ю и 2-ю недели,  30 мг -  в  3-ю и  15  мг в 4-ю не­
делю.  Затем следует двухнедельный перерыв в лечении,  после 

чего назначается ИФ-а по  10 млн. ME 3 раза в неделю подкож­
но  или  внутримышечно  в  течение  12  недель,  затем  по  5  млн. 
ME 3 раза в неделю до 6 месяцев.

При исходно минимальной активности заболевания (АлАТ< 

2 норм) или ее отсутствии возможно индуцирование его актив­
ности  путем назначения  преднизолона по 30-40  мг/сут в тече­
ние 6-8 недель с последующим после его отмены назначением 

ИФ-а или 

ламивудина.

406

Хронический HBeAq-отрицательный гепатит лечится ИФ-а 

(9—10  млн.  ME  3  раза в  неделю в  течение  12  месяцев)  или ла- 

мивудином

 в течение двух лет и более.  Возможно их комбини­

рованное назначение.

Эффективен также 

пэгинтерферон-а 2а

(пегасис

) в режиме 

монотерапии,  как  при  HBeAq-позитивном  и  HBeAq-негатив- 
ном гепатите В.

Антивирусная терапия при хроническом гепатите С показа­

на  пациентам  с  высокой  активностью  заболевания  и  компен­
сированными  функциями  печени.  Обычно  проводится  комби­
нированная  терапия  пэгилированными  интерферонами  (ПЭГ- 
ИФ-а2а и ПЭГ-ИФ-а2в) и 

рибаверином

 (синтетический аналог 

нуклеозидов):  ПЭГ-ИФ-а2в 

(пегинтрон)

  1,5  мкг/кг  подкожно 

1  раз  в  неделю  либо  ПЭГ-ИФ-а2а  (

пегасис

)  180  мкг/кг  под­

кожно  1  раз в неделю в сочетании  с 

рибаверином (рибавином

), 

доза  которого  зависит  от  массы  тела  пациента  (менее  65  кг- 

800 мг/сут, 65-80 кг -   1000 мг/сут,  86-105  кг -   1200 мг/сут, бо­

лее  105 кг -   1400 мг/сут). Продолжительность лечения зависит 

от генотипа HCV.

При  наличии  абсолютных  противопоказаний  к  приему ри- 

баверина  (декомпенсированные  заболевания  сердца,  терми­
нальная почечная недостаточность, выраженная анемия, гемо­
глобинопатии,  беременность  и  период  лактации,  несоблюде­
ние контрацепции  во время лечения) проводится  монотерапия 
пэгилированными  интерферонами:  ПЭГ-ИФ-а2в  1  мкг/кг или 
ПЭГ-ИФ-а2а  180 мкг/кг подкожно  1  раз в неделю.

Ранний  вирусологический  ответ  (контроль  HCV  РНК)  при 

комбинированной  терапии  определяют  через  3  месяца,  при 

монотерапии  -   через  6  месяцев  Если  тест  остается  положи­

тельным, схему дальнейшего лечения следует изменить.

Лечение хронического гепатита D проводится также 

интер-

феронам-а

 (5  млн.  ME ежедневно или  10 млн.  ME 3  раза в не­

делю  подкожно)  в  течение  1  года  и  более.  Использование  ла- 

мивудина и рибаверина неэффективно.

Лечение  аутоиммунного  гепатита  также  начинают  в  усло­

виях  стационара,  поскольку  основными  патогенетическими 
средствами  являются  глюкокортикостероиды  и  цитостатики. 
Механизм  их  действия  связан  с  подавлением  аутоиммунных 
реакций,  направленных  против  антигенов  печени,  которые 
определяют патогенез этого заболевания.

Препаратами  выбора  являются 

преднизолон

  или 

метил

- 

преднизолон

  в  виде  моно-  или  комбинированной  терапии  с 

азатиоприном.

  Начальная  доза  преднизолона  при  монотера­

407

пии составляет 60 мг (редко 40 мг) в течение  1-й, 40 мг -  в те­
чение  2-й  недели,  30  мг  -   на  протяжении  3-й  и  4-й  недель, 

поддерживающая  доза  -   20  мг.  Суточную  дозу  препарата 
уменьшают медленно  вначале  на  5  мг,  затем  на 2,5  мг ежене­
дельно под контролем клинического течения заболевания, по­

казателей  активности  процесса.  Лечение  поддерживающей 

дозой преднизолона проводится в среднем от 6 до 22 месяцев, 

иногда пожизненно.

Комбинированная  терапия 

преднизолоном

  с 

азатиоприном

назначается  по  следующей  схеме:  преднизолон  в  течение  1-й 
недели в дозе 30 мг, 

азатиоприн

 -  100 мг, 

преднизолон

 на 2-й не­

деле -  20 мг, 3-й и 4-й -   15 мг, поддерживающая доза составляет 

5-10  мг.  Доза азатиоприна начиная  со  2-й  недели -  постоянная 
50 мг ежедневно в течение всего периода лечения. При недоста­

точной  эффективности  схемы  лечения  целесообразно  повыше­
ние  дозы 

азатиоприна

  до  150  мг/сут.  Поддерживающая  доза 

азатиоприна

 -25-50 мг.  Продолжительность  комбинированной 

терапии такая же, как и при монотерапии преднизолоном.

Иммуносупрессивная терапия  при  аутоиммунном  гепатите 

не  проводится  при  бессимптомном  его  течении,  величине 
АсАТ меньше трех норм, выраженной цитопении и др.

Лечение  лекарственного  гепатита  предусматривает  прежде 

всего немедленную отмену препарата, вызвавшего лекарствен­
ное повреждение печени. При развитии прогрессирующего по­

ражения  печени  целесообразно  экстренное  использование 
специфических  антидотов  (если  таковые  имеются):  например, 

внутримышечно 

N-ацетилцистеина

  по  300  мг  1  раз  в  сутки 

или внутрь 40 мг/кг каждые 4 ч при остром отравлении параце­

тамолом.  В  этих  случаях  показано  также  применение  глюко- 

кортикостеродов  (лучше всего 

метилпреднизолона

),  позволяю­

щих  в  ряде  случаев  предотвратить  развивающийся  цитолиз  и/ 
или  холестаз. 

Метилпреднизолон

  назначается  парентерально 

(внутримышечно или внутривенно капельно или очень медлен­
но струйно) в дозе 20-40 мг или внутрь 24-32 мг/сут. Дозу еже­

дневно  снижают на 4  мг до  нормализации  биохимических  по­

казателей и обратного развития клинической симптоматики.

Для  коррекции лекарственных  поражений  печени рекомен­

дуется  применять  препараты,  содержащие  в  своем  составе 

адеметионин

(гептрал

),  обладающий  антитоксическими  и  ге- 

патопротективными  свойствами.  Назначается  в  суточной  дозе 
800  мг  в  течение  7-14  дней  внутривенно,  а  затем  внутрь  по 
400-800 мг (1-2 таблетки) в течение еще  14 дней.

408

Одновременно  проводится  дезинтоксикационная  терапия. 

В случае развития холестаза назначаются УДХК и другие пре­
параты желчных кислот.

При  нетяжелых случаях  применяется  базисная  терапия -  в 

частности, препараты, обладающие антиоксидантной активно­

стью  (i

витамин  Е

 в  комплексе  с 

витамином  С),

  гепатопротек- 

торы и другие средства.

При первичном билиарном циррозе

 достаточно эффективной 

специфической  терапии  нет.  Диета  включает  адекватный  при­
ем белка и поддержание необходимой калорийности пищи.

Препаратом  выбора является 

УДХК (урсофальк

, 

урсосан)

  в 

дозе от  12 до  15 мг/кг массы пациента длительно (годами); при 

этом  снижается  уровень  билирубина,  ЩФ,  АсАТ,  АлАТ,  холе­
стерина  и  IgM  в  сыворотке  крови.  Препарат  замедляет гисто­
логическое  прогрессирование  болезни,  развитие  цирроза  и 
портальной  гипертензии, повышает выживаемость пациентов. 
Для усиления терапевтического эффекта УДХК рекомендуется 
применение  синтетического  глюкокортикостероида 

будесони

- 

да

 в дозе 9 мг/сут или 

преднизолона

 в дозе  10-15  мг/сут.

Показано  назначение 

гептрала

  курсами  в  течение  трех  и 

более месяцев,  а также 

хофитола

 по 2-3 таблетки или раствор 

для  приема  внутрь  по  2,5-5  мл  3  раза  в  сутки до  еды,  2-3  не­
дели.  При  необходимости хофитол  вводится  внутривенно  или 

внутримышечно по 5-10 мл/сут в течение 8-15 дней.

Для  устранения  наиболее  мучительного  симптома  болез­

ни  -   кожного  зуда  используются  ионообменные  смолы 

холе

- 

стирамин

  и 

холестипол

  по  5  г  1-3  раза  в  день  за  1  ч  до  еды, 

эффективность отмечается более чем у 90% пациентов (зуд ис­
чезает  через  2-4  дня  после  начала лечения).  С  этой  же  целью 
применяется  и 

рифампицин

  по  300  мг  2  раза  в день  в течение

1-2  недель,  при  этом  усиливается  процесс  микросомального 

окисления  желчных  кислот  и  других  веществ,  вызывающих 
кожный  зуд.  При  необходимости  через  3  месяца  лечение  ри- 
фампицином  можно  повторить.  Рифампицин  обычно  назнача­
ется  пациентам,  у которых ионообменные смолы неэффектив­
ны или отмечается плохая переносимость.

При упорном кожном зуде нередко эффективен 

метронида-

зол

 по 0,25  г 3  раза в день в течение  7 дней.  Его действие объ­

ясняют  влиянием  на  кишечную  микрофлору,  участвующую  в 
метаболизме желчных кислот.

Антагонисты  опиоидов  (

налоксон

, 

налтрексон)

  эффектив­

ны  лишь  у  части  пациентов, у  которых  неэффективны  смолы, 

рифампицин

, 

метронидазол.

409

Часто  назначаются  и  энтеросорбенты: 

билигнин

  по  5  г

1-3 раза в день, 

полифепан

, 

белосорб, энтеросгель

, 

селикагель

, 

связывающие  в  кишечнике  желчные  кислоты  и  препятствую­
щие их всасыванию.

Возможно использование  короткими  курсами  (до  1  месяца) 

преднизолона

 внутрь в дозе  10-15  мг в день, 

метотрексата

 по 

15  мг  в  неделю,  антигистаминных  средств 

(димедрол,  пиполь-

фен

, 

тавегил

  и др.),  антисеротониновых  препаратов 

(перитол,

онданестрон

 и др.), однако их эффективность сомнительна.

Возникающий при первичном билиарном циррозе дефицит 

жирорастворимых  витаминов  восполняется  назначением 

ви­

тамина А

  (100  ООО  ME  внутримышечно  1  раз  в  месяц), 

вита­

мина  D

  (в  дозе  50  ООО  ME  внутрь  3  раза  в  неделю  или 

100  000  ME  внутримышечно  1  раз  в  месяц), 

витамина  Е

  (по 

1  мл  5%  раствора  токоферола  ацетата  внутримышечно  еже­

дневно  в  течение  20-30  дней), 

витамина К

 (по  1  мл  1%  рас­

твора викасола  внутримышечно  1  раз  в  день  до  исчезновения 

геморрагических  проявлений,  затем  по  1  инъекции  препарата 
в  месяц).  Для  восполнения дефицита кальция  в  организме  на­
значаются 

глюконат кальция

 по 0,5  г 3 раза в день внутрь или 

по  10 мл  10% раствора внутримышечно  курсами, 

калъций-D y

никомед

 и другие препараты.

Методы экстракорпоральной  гемокоррекции  используются 

при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринеми- 
ей и ксантоматозной нейропатией.

Специфического лечения первичного склерозирующего хо- 

лангита  в  настоящее  время  не  существует.  Поэтому  при  обо­
стрении холангита применяют антибиотики, при дефиците ви­

таминов А, Е,  D, К проводится постоянная заместительная те­

рапия,  при  желтухе  и  кожном  зуде  рекомендуются  те  же  пре­

параты,  что  и  при  лечении  первичного  билиарного  цирроза. 
Применение  иммуносупрессоров  (кортикостероиды, 

мето­

трексат

, 

циклоспорин

), а также 

D-пеницилламина

 и 

колхицина

признано неэффективным.

Выраженные стриктуры желчных протоков требуют хирурги­

ческого  вмешательства.  Общепринятый  метод  хирургического 
лечения -  бужирование гепатохоледоха с наложением Т-образного 

дренажа.  Трансплантация  печени  признается  единственным  ме­
тодом лечения первичного склерозирующего холангита.

В лечении 

болезни Вильсона

 -  

Коновалова (гепатолентику-

лярной  дегенерации)

  используется  диета  П,  богатая  белком  с 

ограничением  продуктов,  содержащих  медь  (баранина,  куры,

410