Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

В  начале  обострения  заболевания  рекомендуется  голод  в 

течение  1-3  дней,  возможно  питье  до  1,5  л/сут  (кипяченая 

вода,  некрепкий  чай  без  сахара,  отвар  плодов  шиповника,  ще­

лочные  минеральные воды),  прикладывание холода (пузыри  со 
льдом,  холодной  водой)  на  область  ПЖ  периодически  по  20- 

30 минут каждые 2 ч, а также постельный режим. В период пол­

ного  голодания  для  купирования  болевого  синдрома  необходи­
мо назначать 

креон

 или 

панцитрат

 по  1  капсуле каждые 3 ч или 

по 2 капсулы 4 раза в день. С 4-го дня назначается малокалорий­
ная  диета  П  с  ограничением  количества жиров  (70-80 г),  угле­

водов  (350-400 г),  повышенным  содержанием  белка (до  120 г), 
прием пищи -  5-6 раз в день. Запрещаются жирная, острая, жа­
реная  пища,  консервы,  копчености,  кислые  соки,  крепкий  чай, 
кофе, газированные напитки, ржаной хлеб. Ограничивается упо­
требление  молочных  продуктов,  богатых  кальцием  (творог, 

сыры). Перед каждым приемом пищи рекомендуется принимать 
полиферментный препарат 

креон

 или 

панцитрат

 (по  1-2 капсу­

лы) или другие препараты панкреатина 

(мезим форте

, 

панкреа­

тин

f, 

трифермент

 по  1  таблетке во время еды).

Для  снижения  панкреатической  и  желудочной  секреции  в 

период  обострения  назначаются  ингибиторы  протонной  пом­
пы (

омепразол

, 

лансопразол

, 

рабепразол

 внутрь  в обычных до­

зах  1-2 раза в день), либо блокаторы Н2-рецепторов гистамина 
(i

фамотидин

  по 20  мг или 

ранитидин

  по  150  мг через  каждые 

8  ч),  а  также  антациды  и  обволакивающие  средства: 

маалокс

по  1  таблетке  или 

фосфалюгель

  по  1  пакетику  через  каждые

2-3  часа,  или  альмагель  по  1  дозированной  ложке  4  раза 
в  день,  или 

де-нол

  по  2  таблетки  (240  мг)  2  раза в день  перед 

едой. Все они оказывают также обезболивающий эффект.

Если  болевой  синдром  сохраняется,  назначаются  препараты 

анальгезирующего  действия  и  спазмолитики: 

50%  раствор

анальгина

 2 мл и 

2% раствор папаверина гидрохлорида

 2-4 мл 

или  5  мл 

баралгина

 внутримышечно  1-2  раза в  сутки,  можно  в 

сочетании  с  антигистаминными  средствами  (

димедролом

, 

су-

прастином,  диазолином).

  Хороший  анальгетический  эффект 

оказывает синтетический аналог соматостатина -  

сандостатин

по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно в течение 5-10 дней.

При  несильных  болях  указанные  препараты  назначаются 

внутрь,  наиболее  часто  спазмолитики 

дротаверин  (но-iuna)

  по 

40-80 мг или 

мебеверина гидрохлорид

 (<

дюспаталин

) в дозе 0,2 г 

2 раза в день (утром и вечером) в течение 2 недель и более.

441

У  пациентов  с  рецидивирующей  панкреатической  болью 

анальгетиком  первого  выбора  является 

парацетамол

  по  0,5  г 

внутрь 3-4 раза в сутки, обладающий минимально негативным 
воздействием  на  слизистую  желудка  (нежелателен  при  болез­
нях  печени,  при  которых  он  самый  гепатотоксичный).  Могут 
использоваться 

и 

препараты 

из 

группы 

блокаторов 

М-холинорецепторов: 

0,1%  растворы  атропина  сульфата,

метацина, хпорозила

 по  1  мл или 

0,2% раствор платифиллина

гидротартрата

  по  1  мл  подкожно  2-3  раза  в  сутки.  Предпо­

чтение  при  этом  имеют  селективные  препараты  из  этой  груп­

пы  -  

пирензепин  (гастроцепин)

  и 

телензепин,

  назначаемые 

внутрь  соответственно  по  50  мг  2-3  раза  в  день  за  полчаса 

до  еды и по 5  мг утром и вечером.

При выраженном болевом синдроме используются наркоти­

ческие анальгетики: 

1-2% раствор промедола

 по  1  мл  внутри­

мышечно  (подкожно)  1-2 раза в сутки, а также неселективный 
анальгетик 

трамадол  (трамал)

  по  50-100  мг парентерально  и 

внутрь в капсулах или в виде ректальных свечей. Морфин про­
тивопоказан,  так  как  вызывает  спазм  сфинктера  Одди. 

При  сильной  боли  с  повышенной  тревожностью  и  беспокой­
ством  пациенту  можно  ввести  внутривенно  струйно  1-2  мл 

0,005% раствора фентанила

 с 2—4  мл 

0,25% раствора дропе-

ридола

 в  10-15 мл 

изотонического раствора натрия хлорида.

В  течение  первых  дней  обострения  ХП  показано  внутри­

венное  капельное введение 

5-10% раствора глюкозы

  (500  мл/ 

сут), 

реополиглюкина

 (400 мл/сут), 

гемодеза (300

 мл/сут), 

10%

раствора  альбумина

  (100  мл/сут),  в  которые  по  показаниям 

могут добавляться растворы 

новокаина

 (0,5% раствор -  50  мл 

или  0,25%  раствор  -   100  мл)  или 

лидокаина

  (10%  раствор  -  

4  мл),  а  также  антипротеолитические  препараты  -  

трасилол

(100 000 ЕД), 

контрикал

 (40 000 ЕД), 

гордокс

 (50 000 ЕД),  ко­

торые  инактивируют  трипсин  в  кровяном  русле  и  способны 

ограничивать  очаг  аутолиза,  уменьшать  воспалительный  отек 
в  ткани  ПЖ.  Применяются  также  химические  ингибиторы 
трипсина: 

метилурацил

  по  0,5-1,0  г  4  раза  в  день, 

пентоксил

по 0,2 г 4 раза в день, 5% раствор 

е-аминокапроновой кислоты

внутривенно  150  мл  или  внутрь  по  1-2  г  3-4  раза  в  день  за 
30 мин до еды в течение  10—14 дней.

Е-аминокапроновая  кислота

  является  ингибитором  плаз- 

мина  и  тормозит  переход  трипсиногена  и  хемотрипсиногена 
в  трипсин  и  химотрипсин,  а  также  обладает  антиаллергиче- 
ской активностью.

442

С  первых  суток  обострения  ХП  по  особым  показаниям 

(обострение,  протекающее  по  типу  острого  панкреатита,  на­

личие  инфекции  в  билиарной  системе,  избыточный  микроб­

ный  рост  в  тонком  кишечнике)  рекомендуется  вводить  анти­
биотики  (полусинтетические  пенициллины до  2  г  в  сутки  или 

цефалоспорины  в  обычных дозах,  или 

тетрациклин

  по  0,25  г 

4 раза в день,  макролиды)  в течение 7-10 дней,  при  необходи­

мости курсами с чередованием препаратов.

При  исчезновении  или  значительном  ослаблении  болей  и 

диспептических  расстройств,  стабилизации  гемодинамиче- 

ских  показателей  и  отсутствии  осложнений  основным  мето­
дом  лечения  является  диета  П,  которую  следует  соблюдать 
длительное  время,  а также заместительная терапия  внешнесе­
креторной  недостаточности  ПЖ  препаратами  панкреатиче­
ских ферментов.

Легкая  стеаторея,  не сопровождающаяся  поносами  и  поху­

дением,  может  быть  скорректирована  только  диетой.  Другим 
пациентам  с  ХП  показана  пожизненная  заместительная  фер­

ментная терапия.

Для  обеспечения  нормального  процесса  пищеварения  при 

полноценном  питании  у  пациентов  с  выраженной  внешнесе­
креторной  недостаточностью  необходим  прием  10  000- 
30 000 ЕД 

липазы

 с каждым приемом пищи.  Назначаемые фер- 

ментые  препараты  не  должны  снижать  pH  желудочного  сока, 
стимулировать  панкреатическую  секрецию.  Поэтому  предпо­
чтение  имеют  препараты,  не  содержащие  желчь  и  экстракты 
слизистой  оболочки  желудка 

(креон,  панцитрат

, 

мезим  фор-

те

, 

трифермент

, 

панкреатин).

  Комбинированные  препараты 

(

фестал

, 

дигестал,  панзинорм-форте

, 

панкурмен

  и  др.),  со­

держащие  наряду  с  панкреатином  желчные  кислоты,  экстрак­
ты  слизистой  оболочки  желудка,  растительные  желчегонные 

(куркума), увеличивают панкреатическую секрецию и холероз, 
стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Поэто­
му они противопоказаны при болевых и отечных формах ХП.

Лечение ферментными препаратами ХП проводится  курса­

ми,  постоянно  или  периодически,  с  коррекцией  доз  и  частоты 
приема.  Целесообразно  назначать  жирорастворимые 

витами­

ны  (A, D

, 

Е

, 

К

),  а также витамины группы 

В (Bv В6

, 

В {2)-

Для  устранения  эндокринной  недостаточности  использу­

ются  дробные  дозы  простого  инсулина  (назначаются  эндо­
кринологом).  Симптоматическая  терапия  проводится  по  по­
казаниям.

443

В фазе стойкой ремиссии ХП может применяться физиотера­

певтическое  лечение:  УВЧ,  индуктотермия,  ультразвук,  ванны 
(углекислые,  радоновые,  хвойные,  «жемчужные»  по  8-10  про­
цедур,  циркулярный  или дождевой душ -   10-12  процедур),  ап­
пликации  парафина  или  озокерита  на  зону  проекции  ПЖ  (по 
25 мин через день,  10 сеансов). Могут использоваться дегазиро­
ванные  минеральные  воды  малой  или  средней  минерализации, 
содержащие гидрокарбонаты,  магний  («Бобруйская»,  «Новопо­
лоцкая»,  «Боржоми»,  «Славянская»  и  др.)  -   по  0,5-1  стакану 
(36-38  °С)  через  1  ч  после  еды.  В  этот  период  возможно  и 
санаторно-курортное лечение  («Нарочь»,  «Крыница»,  «Радон», 

«Трускавец», «Ессентуки», «Железноводск» и др.).

При  неэффективности  базисной терапии ХП  с  использова­

нием  ферментных  препаратов,  спазмолитических  средств  и 
ненаркотических  анальгетиков  пациенту  показано  хирургиче­
ское лечение.

М едико-социальная экспертиза. Средние сроки временной 

нетрудоспособности  при  обострении  легкой  степени  составля­
ют  10-14 дней, средней степени тяжести -   14-21  день, тяжелом 
течении  -   30-40  дней  (учитывая  пребывание  в  стационаре). 
Указанные сроки не относятся к пациентам, подвергшимся опе­
ративному лечению.  Критериями восстановления трудоспособ­
ности являются  исчезновение болевого синдрома, компенсация 
внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

Пациентам  противопоказан  тяжелый  физический  труд,  ра­

боты,  связанные  с  сотрясением  и  вынужденным  положением 

тела,  на  производствах  с  вредными  условиями  труда,  при  не­

возможности соблюдать диетический режим  и др.  Многие па­
циенты с ХП нуждаются в трудоустройстве.

При  тяжелом  течении  ХП,  выраженной  внешне-  и  внутри­

секреторной  панкреатической  недостаточности,  упорной  диа­

рее  с  потерей  массы  тела  и  гиповитаминозами  пациенты  на­

правляются на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация.  Динамическое  наблюдение  за  пациен­

тами с ХП легкой степени осуществляет врач-терапевт 2 раза в 

год  (при  среднетяжелом  и  тяжелом  течении -   3-4  раза  в  год), 

врач-гастроэнтеролог -   1  раз в год, врач-хирург -  по показани­

ям.  При  каждом  осмотре оценивается  статус  питания  пациен­
та,  проводится  общий  и  биохимический  анализ  крови  (били­

рубин,  АсАТ,  АлАТ,  ЩФ,  ГГТП,  белок,  мочевина,  креатинин, 
амилаза,  глюкоза)  2-4  раза  в  год,  общий  анализ  мочи  2  раза  в 
год,  копрограмма,  УЗИ органов  брюшной  полости  1  раз в  год, 
ФЭГДС  1  раз в 2 года, ЭКГ  1  раз в год.

444

Лечебно-оздоровительные  мероприятия:  трудоустройство 

по  показаниям,  соблюдение  диеты  в  пределах  стола  П,  запре­
щение употребления алкоголя,  курения,  постоянная или курса­
ми  заместительная  терапия  ферментными  препаратами,  при 
необходимости  стимуляторы  панкреатической  секреции  (aj;- 

фиплин

, 

глюконат

  или 

карбонат  кальция)

  в  течение  месяца, 

фитотерапия (отвары черничника, репешка, лапчатки, «панкре­
атические»  сборы)  в течение  3-4  недель  (2-3  курса в  год),  фи­
зиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

П роф илактика.  Первичная  профилактика предусматрива­

ет исключение факторов риска развития ХП (отказ от алкоголя 
и  курения,  своевременная  санация  желчевыводящих  путей, 
устранение их дисфункции, избегать лекарственной полипраг- 
мазии, рациональное питание и др.).

Вторичная профилактика сводится  к проведению меропри­

ятий  для  предупреждения  обострений  ХП  в  период  диспан­
серного наблюдения, а также купированию обострений при их 

возникновении.

Синдром раздраженного кишечника 

(МКБ-10 -  К58, К58.0, К58.9, К59.0)

Синдром  раздраженного  киш ечника

  (СРК)  -   функцио­

нальное  кишечное  расстройство,  при  котором  абдоминальная 
боль  или  дискомфорт  в  животе  ассоциируются  с  дефекацией, 
изменениями  частоты  и  характера стула  или другими  призна­
ками нарушения опорожнения кишечника.

Симптомы,  соответствующие  СРК,  встречаются  у  14-30% 

взрослого  населения  преимущественно  трудоспособного  воз­
раста,  причем  женщины  болеют  в  2-4  раза  чаще  мужчин. 
Пик  заболеваемости  приходится  на  возраст  30-40  лет,  воз­
можность развития СРК после 60 лет сомнительна.

Этиология  и  патогенез.  К  основным  факторам  развития 

СРК относятся:

•  генетическая предрасположенность;

•  психосоциальные  факторы  (тип  личности,  психоэмоцио­

нальный стресс, физическое, сексуальное насилие в детстве или 
во взрослой жизни, истерические, агрессивные, панические ата­
ки, тревожность, навязчивость, ипохондрия, депрессия и др.);

•  перенесенная острая кишечная инфекция с последующим 

развитием дисбиоза;

445