Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

острые и хронические кишечные инфекции, паразитарные ин­

вазии,  синдром  мальабсорбции  (целиакия,  пищевые  интоле- 
рантности) и другие причины.

При чаще всего встречающейся острой инфекционной диа­

рее  в  анамнезе  нет указаний  на эпизоды диареи  в  прошлом,  а 
се продолжительность не превышает 2-3  недели.

Хроническая  диарея  может  быть  обусловлена  кишечной 

инфекцией,  но обычно имеет неинфекционную природу, явля­
ясь  симптомом  многих заболеваний,  и  выяснение  ее  причины 

основывается  прежде  всего  на данных  анамнеза,  физического 

исследования пациента, макро- и микроскопического исследо­
вания  кала,  общеклинических лабораторных,  рентгенологиче­
ских и эндоскопических методов исследования  с  микроскопи­
ей биоптатов слизистой кишечника.

При хронической рецидивирующей диарее помимо учащен­

ного жидкого или кашицеобразного стула пациентов беспокоят 
метеоризм,  урчание  и  переливание  в  животе,  абдоминальные 
боли, преимущественно в области пупка, иногда с иррадиацией 
в спину. Боли имеют тянущий, распирающий (дистензионный), 
иногда спастический характер, облегчаются после дефекации и 
отхождения газов.  При длительном прогрессирующем течении 
диарейного  синдрома  постепенно  развиваются  клинико­
лабораторные  синдромы  мальабсорбции  и  мальдигестии- 

мальассимиляции  с  расстройством  всех  видов  обмена  (водно­

солевого,  белкового,  липидного,  углеводного,  витаминного 

и др.) и появлением стеатореи, креатореи и амилореи.

Полифекалия с частотой стула  1-2 раза в сутки и выделени­

ем кашицеобразных или жидких испражнений с кислым и гни­
лостным  запахом  свидетельствует,  как  правило,  о  патологии 
тонкого кишечника с наличием синдрома мальабсорбции.

Наиболее  частыми  причинами  мальабсорбции  считаются 

целиакия,  избыточное  бактериальное  размножение  в  тонкой 

кишке и панкреатическая недостаточность.

Целиакия  (ппотеновая  энтеропатия)  -   наследственно  детер­

минированное  заболевание,  дебютирущее  чаще  всего  с  10-лет­
него  возраста  (редко  позже),  характеризуется  иммуноопосредо- 
ианной диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки 
н  результате  непереносимости  пшеничного  белка  глютена  или 
родственных белков ржи, ячменя, овса. В связи с этим нарушает­

ся  всасывание  пищевых  веществ,  возникает  перманентная диа­

рея,  стеаторея,  креаторея,  амилорея,  метеоризм,  прогрессирую­

щее  похудение, дистрофические (безбелковые) отеки, железо- и

451

В 12-фолиеводефицитные  анемии  и  др.,  а  также  психические  и 

неврологические  нарушения.  Серологические тесты  на  выявле­
ние  антиглиадиновых,  антиретикулиновых,  антиэндомизиаль- 
ных и антитрансглютаминозных антител подтверждают диагноз. 
Соблюдение агпютеновой диеты  приводит к снижению,  а затем 
и  к  отрицательным  результатам  серологических  тестов.  В  со­
мнительных случаях показано HLA-типирование.

Синдром  избыточного  размножения  бактерий  чаще  всего 

развивается после перенесенных ранее операций на желудочно- 
кишечном  тракте,  при  сахарном  диабете,  системном  склерозе, 
ахлоргидрии,  дивертикулах  тонкой  кишки,  опухолях,  в  пожи­
лом возрасте и т.д. В тонкой кишке при этом увеличивается ко­
личество преимущественно грамотрицательных микроорганиз­

мов 

(Е.  coli)

  и  анаэробов  (

Clostridia

, 

Bacteroides).

  Клинически 

заболевание проявляется мальабсорбцией и осмотической диа­
реей. Бактериальный посев кала позволяет в известной степени 

судить об избыточном содержании микробов в кишечнике.

Экзокринная  недостаточность поджелудочной железы про­

является  нарушением  кишечного  пищеварения  и  всасывания, 

а также развитием  избыточного размножения  бактерий  в тон­
кой кишке. В результате у пациентов появляются  поносы,  сте- 
аторея,  креаторея,  амилорея,  метеоризм,  боли  в  животе,  от­
рыжка,  тошнота,  эпизодическая  рвота,  потеря  аппетита,  поху­
дение,  позднее  присоединяются  симптомы,  характерные  для 
полигиповитаминоза.  Для  диагностики  используются  те  же 
лабораторно-инструментальные  методы  исследования,  что  и 

при  хроническом  панкреатите.  На  практике  для  подтвержде­
ния диагноза возможно пробное назначение больших доз пан­
креатических  ферментов.  Клиническое  улучшение  состояния 
пациента подтверждает диагноз.

Колитические  поносы  с  частотой  стула  4-6  раз  в  сутки  и 

более с небольшим  количеством  каловых масс,  нередко с при­
месью слизи, крови, иногда гноя, со схваткообразными болями 
в  животе,  тенезмами, лихорадкой,  потерей массы тела,  анеми­
ей,  чаще  всего  свидетельствуют  о  хронических  воспалитель­
ных  заболеваниях  кишечника,  -   в  частности,  о  неспецифиче­
ском  язвенном  колите  (НЯК)  и  гранулематозном  колите  (бо­
лезни  Крона),  туберкулезном  поражении,  иерсиниозе,  микро­

скопическом,  ишемическом, радиационном колитах и др.

Воспаление  при  НЯК всегда начинается  с прямой  кишки  и 

распространяется  проксимально,  ограничиваясь  поражением 

сигмовидной  и  отчасти  ободочной  кишок,  их  слизистой  обо­

452

лочки  (редко  других  слоев  кишечной  стенки)  в  виде  гипере­

мии,  отечности,  эрозий  и язв  округлой  формы различных раз­
меров.  Клинически часто манифестирует появлением жидкого 

стула с примесью слизи и крови, иногда гноя.

При болезни Крона воспалительный  процесс обычно лока­

лизуется в терминальном отделе подвздошной кишки, распро­
страняясь  дистально,  при  этом  возможно  поражение  любого 

отдела  желудочно-кишечного  тракта.  Однако  прямая  кишка 
вовлекается  редко.  Существенной  особенностью  этой  патоло­
гии является  сегментарность и  множественность участков  по­
ражения  кишечника  (очаговые  гранулемы,  глубокие  извитые 
или линейные изъязвления), которые чередуются с неизменен­
ными  участками  слизистой  оболочки  (рельеф  «булыжной  мо­
стовой»). На этой стадии характерно образование свищей, в то 

время  как  в  начальный  период  заболевания  выявляются  скуд­
ные  эндоскопические  данные:  тусклая  слизистая  оболочка  с 
эрозиями по типу афт, окруженные белесоватыми грануляция­
ми, в просвете кишки и на стенках -  гноевидная слизь. В даль­

нейшем  на месте язв  и трещин  образуются рубцы с  сужением 
просвета  кишки  (симптом  «шнура»),  укорочение  измененных 

участков  кишки  и  т.п.  При  локализации  процесса  преимуще­
ственно  в  тонкой  кишке  возможны  обтурационная  кишечная 

непроходимость или кишечное кровотечение.

Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика 

воспалительных  заболеваний  кишечника  представляют  собой 
значительные трудности.  Встречаются  особые формы воспали­

тельных  поражений  кишечника  (коллагеновый  и  лимфоцитар­

ный  колиты),  протекающие  с  упорной  диареей  как  ведущим 
клиническим симптомом, но каких-либо изменений в кишечни­
ке при эндоскопическом и ренгенологическом  исследованиях у 

таких пациентов выявить не удается и диагноз устанавливается 
лишь на основании результатов гистологического исследования 
слизистой оболочки кишечника («микроскопический колит»).

Ишемическое  поражение  кишечника  (острое  и  хрониче­

ское)  часто  сопровождается  диареей.  Острые  ишемические 

поражения  кишечника,  связанные  обычно  с  тромбозом  или 

>мболией  ветвей  мезентериальных  сосудов,  проявляются  воз­

никновением  внезапных (часто  схваткообразных)  болей  в  жи­
воте, сопровождаемых жидким стулом с примесью темно-алой 
крови.  В последующем может наступить некроз стенки кишки 

с  клинической  картиной кишечной  непроходимости и  перито­

нита.  Хронические  ишемические  поражения  кишечника  про­

453

являются классическими приступами брюшной жабы и хрони­
ческой  диареей.  Диагноз  уточняется  с  помощью  ангиографии 

и допплерографии абдоминальных сосудов.

Синдром раздраженного кишечника с диареей подтвержда­

ется  следующими признаками:  диарея возникает в период вы­
раженных  эмоциональных  напряжений,  отсутствует  в  ночное 
время  и  появляется  преимущественно  в  утренние  часы 

(2-4 раза), как правило, после завтрака. Позывы на дефекацию 

типа  «синдрома утренней  бури».  Диарея  часто  сопровождает­

ся  вздутием  живота  и  схваткообразными  болями.  Имеется 
многообразие клинических проявлений невротического харак­
тера и несоответствие их удовлетворительному состоянию па­
циента.  Выявляется  нормальный  рельеф  слизистой  оболочки 

при  эндоскопическом  исследовании  толстого  кишечника.  Ко- 
программа не содержит эритроцитов, лейкоцитов, нейтрально­
го  жира.  Часто  наблюдается  примесь  слизи.  Патологическая 

флора при посевах испражнений не выявляется.

Мягкий  (кашицеобразный)  или  водянистый  стул  без  абдо­

минальной боли  или дискомфорта,  появляющийся  по  крайней 

мере  в  75%  испражнений  кишечника постоянно  или  периоди­
чески в течение трех месяцев с  началом  проявлений более по- 
лугода,  расценивается  как  функциональная  диарея  (Римский 
III консенсус, 2006).

Лечение. Очень важно установить между врачом и пациен­

том доверительные  взаимоотношения,  убедить  пациента в  от­

сутствии  серьезного  органического  заболевания,  создать  у 
него  нормальное  отношение  к  болезни,  устранить  необосно­
ванную тревогу. Необходимо доступно объяснить происхожде­

ние  симптомов заболевания  и  его  благоприятный  прогноз  (от­
сутствие прогрессирования и перехода в рак).  Следует разъяс­
нить,  что причиной болей является  спазм,  тревога и страх мо­
гут  вызвать  диарею,  а  неприятные  ощущения  в  животе 
обусловлены  «чувствительностью  кишки»,  формированием 
сложных  механизмов  мозг  -   кишка,  реакцией  на  кишечную 
инфекцию.  При наличии запора необходимо ознакомить паци­
ента с физиологией акта дефекации, его зависимости от образа 
жизни, режима и качества питания и т.д.

Общие  мероприятия  включают  нормализацию  образа жиз­

ни,  полноценный  режим  труда  и  отдыха,  адекватные  физиче­
ские  нагрузки,  регулярную  утреннюю  зарядку,  полноценный 
сон,  устранение  психотравмирующих  факторов,  прекращение 

курения,  исключение  приема  алкоголя,  водные  процедуры,

454

прогулки и т.д.  Пациентам с выраженной астенией,  вегетатив­
ными  расстройствами,  пониженным  настроением  рекоменду­

ется  назначать  поливитамины,  растительные  препараты  адап- 
тогенного  действия  (женьшень,  заманиха,  элеутерококк,  ли­

монник и др.).

Рекомендации относительно питания зависят от преоблада­

ния  запоров  или  диареи.  Пациентам  с  запором  желательно 
употребление  продуктов  с  высоким  содержанием  клетчатки: 
овощи,  фрукты,  ягоды,  хлеб  с  отрубями  или  из  ржаной  муки 
грубого  помола,  каши  (гречневую,  пшенную,  овсяную,  перло­
вую),  морская капуста.  Эффективно дополнительное введение 

в рацион пищевых волокон в виде отрубей до 25-50 г/сут.

Послабляющим  действием  обладают  растительные  масла, 

свежие  кисломолочные  продукты,  сухофрукты.  Стимулируют 

дефекацию  стакан  холодной  воды,  овощного  или  фруктового 

сока, выпитые утром натощак.

Следует  ограничить  потребление  мясных  блюд  (не  чаще

1  раза в день), картофеля, макаронных изделий;  исключить бе­

лый хлеб,  сдобное тесто, рисовую и манные каши,  фруктовые 

кисели, консервы.

При  неэффективности  вышеперечисленных  рекомендаций 

в  рацион  питания  можно  добавить  послабляющие  смеси: 

1-2  столовые  ложки  пшеничной  муки,  смешанной  с  неболь­

шим количеством воды;  1  стакан однодневного кефира с  1  чай­
ной ложкой  меда;  1-2 чайные ложки  молотого льняного  семе­
ни  в  стакане  фруктового  сока  на  ночь;  чернослив,  инжир,  ку­
рагу  по  300  г,  смешанные  с  50  г  меда  по  1  столовой  ложке
2 раза в день.

Если  положительный  эффект  не  достигается,  возможно 

применение 

мукофалька

,  получаемого из  семян  подорожника, 

назначается  по  1-2 пакетика (5-10 г) в 200 мл воды  1-2 раза в 

день, микрокристаллической  целлюлозы  в индивидуально по­
добранной дозе,  агар-агара,  отваров лекарственных трав:  кру­

шины ольховидной, жостера слабительного, ревеня тунгусско­
го,  горца  почечуйного,  стальника  полевого,  ламинарии  япон­

ской, а также их специальных сборов.

При  СРК  с  преобладающей  диареей  рекомендуется  дроб­

ное  питание до  6  раз  в  сутки  с  ограничением  механических  и 
химических раздражителей.  Блюда должны быть  протертыми, 
слизистыми, теплыми,  в варенном виде или на пару.  В рацион 
включают слизистые супы на обезжиренном  мясном или рыб­

ном  бульоне;  овощные отвары с  хорошо разваренными крупа­

455