Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

•  алиментарный  фактор  (нерегулярный  прием  пищи,  пре­

обладание  рафинированных  продуктов,  недостаток  пищевых 

волокон и т.п.);

•  другие  факторы  (курение,  гиподинамия,  гормональные 

нарушения и др.) играют незначительную роль.

Синдром  раздраженного  кишечника  рассматривается  как 

биопсихосоциальное (психосоматическое) заболевание, в фор­
мировании  которого  принимают участие  вышеперечисленные 

факторы,  совокупное  влияние  которых  приводит  к  развитию 
сенсорно-моторной  дисфункции.  В  результате  формируется 
висцеральная  гиперчувствительность,  которая  проявляется 
снижением  порога  чувствительности  рецепторного  аппарата 
кишки на воздействие обычных физиологических раздражите­
лей.  Возникают  гиперсегментарный  гиперкинез,  антипери- 
стальтический  гиперкинез,  или  дискоординация  тонического 
или  пропульсивного  компонентов  моторики  кишки,  реже  -  
дистонический гипо- или акинез. Часто нарушение имеет сме­

шанный характер. Дисфункция в данном случае является след­

ствием  несоответствия между ЦНС, вегетативной нервной си­
стемой, нейроэндокринным аппаратом и желудочно-кишечным 
трактом,  которое реализуется  на оси  «головной  мозг -  кишеч­

ник -  головной мозг».

Классификация. 

Современная  классификация  СРК  осно­

вана на оценке частоты и консистенции стула по Бристольской 

шкале формы кала.

•  Тип  1  -  отдельные твердые комки, как орехи, трудно про­

двигаются («овечий» кал).

•  Тип 2 -  колбасовидный, но комковатый.
•  Тип 3 -  колбасовидный, но с трещинами на поверхности.
•  Тип  4 -   колбасовидный  или  змеевидный,  гладкий  и  мяг­

кий (норма).

•  Тип 5 -  мягкие комочки с четкими краями (легко продви­

гающиеся).

•  Тип  6 -  рыхлые  частицы  с  неровными  краями,  кашицео­

бразный,  пористый стул.

•  Тип 7 -  водянистый, без твердых частиц, полностью жидкий.

По  преобладающей  характеристике  стула  СРК  подразделя­

ется на следующие субтипы (Римский III консенсус, 2006):

•  СРК с запором -  плотный или комковатый стул (тип  1  или 

2 по Бристольской шкале) > 25% и кашицеобразный или водя­
нистый стул (тип 6 и 7 по Бристольской шкале) < 25% из числа 

опорожнений кишечника;

446

•  СРК  с  диареей  -   кашицеобразный  или  водянистый  стул 

(тип  6  и  7  по  Бристольской  шкале) > 25% и плотный или  ком­
коватый  стул  (тип  1  или  2  по  Бристольской  шкале)  <  25%  от 
числа дефекаций;

•  смешанный  вариант СРК -  плотный  или  комковатый стул 

(тип  1  и  2)  >  25%  дефекаций  и  кашицеобразный  или  водяни­
стый стул (тип 6 и 7) > 25% из числа опорожнений кишечника;

•  неклассифицированный  СРК  -   недостаточная  выражен­

ность изменений консистенции стула для соответствия вышеу­
казанным субтипам СРК.

Поскольку  картина  поведения  кишечника  может  меняться, 

для таких случаев предложен вариант СРК альтернирующий.

К линическая  картина  и  диагностика.  В  клинической 

картине болезни наиболее характерны боли в животе, наруше­
ния стула и метеоризм.

Боли в животе могут быть различного характера:  от тупых, 

давящих,  распирающих  (при  растяжении  толстой  кишки)  до 

нестерпимых схваткообразных (при спазмах кишечника). Боли 
обычно локализуются в боковых и (или) нижних отделах живо­

та,  в  правом  и левом  подреберьях  (синдром  печеночного  и  се­
лезеночного  углов),  в  правой  подвздошной  области  (синдром 

слепой кишки),  но могут быть любой локализации,  кроме эпи- 
гастрия (характерны для функциональной диспепсии). Болевой 
синдром появляется или усиливается сразу после приема пищи, 
перед  актом  дефекации,  при  стрессах,  уменьшается  либо  сти­
хает  после  дефекации  или  отхождения  газов.  Ночные  боли  не 
характерны. Прием пищи не приносит облегчения.

Иногда  наблюдается  слизистая  колика:  схваткообразные 

боли  с  выделением  при  дефекации  большого  количества  вяз­
кой  лентообразной  слизи.  Абдоминальный  дискомфорт  (в  от­

личие  от  синдрома  функциональной  диспепсии)  характеризу­
ется  метеоризмом,  урчанием,  чувством  неполного  опорожне­
ния кишечника, императивными позывами на дефекацию.

Нарушение  характера  и  частоты  стула  выражается  в  появ­

лении диареи или запоров, а также их чередованием.

При СРК может наблюдаться фракционная дефекация, кото­

рая происходит преимущественно в утренние часы неоднократ­
но  с  короткими  промежутками  в  течение  1  ч  и  более.  Стул 
оформленный  при первой дефекации и жидкий при  последую­
щих (синдром «утренней бури»).  После стула нередко остается 
ощущение недостаточного опорожнения прямой кишки. Могут 

быть  позывы  к  дефекации  и  появление  стула  через  30  мин  -  

1,5 ч после еды (повышенный гастроколитический рефлекс).

447

Возможны  императивные  позывы  на  дефекацию.  Диарея 

обычно возникает внезапно после приема пищи 3-5 раз в день 
с  выделением  небольшого  количества  кала,  чаще  всего  с  ма­
кроскопическими  признаками  диспепсии.  Ночные  дефекации 
не характерны.

При  запоре  малое  отхождение  кала  (<  100  г/сут)  с  вынуж­

денным  натуживанием,  занимающим  более  25%  времени  де­

фекации,  при диарее -  масса кала,  как  правило,  не превышает 
200 г/сут.  Иногда  кал  в  начале дефекации оформленный,  а за­

тем  кашицеобразный  или  водянистый  («пробкообразный 

стул»), без чувства полного опорожнения кишечника.

Часто  при  СРК  наблюдается  метеоризм,  который  обычно 

усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьша­
ется  после  нее,  может  сопровождаться  болями,  урчанием,  пе­
реливанием в животе и флатуленцией.

У  30-40%  пациентов  с СРК  наблюдается  синдром  диспеп­

сии в виде чувства тяжести и переполнения в эпигастрии, тош­
ноты,  отрыжки  воздухом  из-за  нарушения  моторной  функции 
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При  СРК часто  наблюдаются  невротические  расстройства: 

мигренеподобная  головная  боль,  повышенная  раздражитель­
ность,  чувство  нехватки  воздуха,  кома  в  горле,  сердцебиение, 
зябкость  пальцев  рук,  невозможность  спать  на  левом  боку  и 
прочее. Нередки и психопатологические расстройства: астени­
ческий, ипохондрический (канцерофобия), депрессивный, тре­
вожный  и другие  синдромы.  СРК является  во многих  случаях 
своеобразной клинической формой невроза, при которой веду­
щими  клиническими  симптомами  становятся  кишечные  рас­
стройства,  возникающие  на  фоне  воздействия  нервно-пси­
хических факторов.

Общее  состояние  пациентов обычно удовлетворительное и 

не  соответствует  многочисленным,  изменчивым,  образно  и 
эмоционально окрашенным жалобам.

При  физикальном  исследовании  органов  и  систем  патоло­

гии  не  обнаруживается,  может выявляться  болезненность  при 
пальпации  ободочной  кишки,  спазмированной  сигмовидной 
кишки,  вздутой урчащей слепой кишки.

Диагностические критерии СРК (Римский Ш Консенсус, 2006):

•  рецидивирующая  абдоминальная  боль  или  дискомфорт 

по  крайней  мере  3  дня  в  месяц за  последние 3  месяца,  с нача­
лом  проявлений  не менее полугода,  сочетающиеся со следую­

щими двумя или более признаками:

448

U  улучшением после дефекации;
□  началом, ассоциирующимся с изменением частоты стула;
□  началом,  ассоциирующимся  с  изменением  формы 

(иисшнего вида) стула.

Подтверждающие  критерии  (не  являются  частью  диагно- 

< 

I

 лческих критериев):

•  ненормальная  частота  стула:  3  испражнения  в  неделю  и 

менее или более 3  испражнений в день;

•  ненормальная  форма  стула:  шероховатый/твердый  стул 

или расслабленный/водянистый стул;

•  натуживание при дефекации;
•  безотлагательность или чувство неполного опорожнения, 

выделение слизи и вздутие.

В процессе постановки диагноза важно исключить наличие 

симптомов тревоги, не характерных для СРК:

•  немотивированная потеря массы тела;

•  прогрессирующее течение заболевания;
•  ночная симптоматика кишечных расстройств;
•  постоянные интенсивные боли в животе как единственный 

ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;

•  лихорадка;
•  начало в пожилом возрасте;
•  рак толстой кишки у родственников;
•  гепатомегалия, спленомегалия, пальпируемое образование;
•  примесь крови в кале;
•  изменения в ОАК (лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ);
•  изменения в биохимическом анализе крови.

Синдром  раздраженного  кишечника  часто  должным  обра­

зом  диагностируется  и  без  лабораторно-инструментального 
исследования на основании оценки детально собранного анам­
неза заболевания  и  жизни,  наличия  характерной  клинической 
симптоматики.  Однако  окончательный диагноз СРК выставля­
ется  только  после  обязательного  исключения  органических 
синдромносходных заболеваний и состояний.

Если  диагностических  критериев для  постановки диагноза 

СРК  недостаточно,  органическая  патология  отсутствует,  но 

имеется  какой-либо  единственный  симптом  (диарея,  запор, 
метеоризм  или  абдоминальная  боль),  то  используют  другие 

рубрики  МКБ-10:  функциональная  диарея,  функциональный 

шпор,  функциональный  метеоризм,  функциональная  абдоми­

нальная боль.

П  

Зак.  1198

449

При  дифференциальной  диагностике  прежде  всего  необхо­

димо  исключить  такие  банальные  причины  раздражения  ки­

шечника,  как  факторы  питания  (жирная  пища,  обильная  еда, 
кофе, газообразующие продукты и напитки), прием лекарствен­
ных  препаратов  (слабительных,  антибиотиков,  препаратов  же­
леза,  желчных  кислот и др.),  изменение  привычного характера 
питания и распорядка дня (путешествия, командировки). Сход­

ная с  СРК симптоматика может наблюдаться у женщин в неко­

торые  физиологические  периоды  (предменструальный,  бере­

менность, климакс).

Интенсивные,  спазматические  боли  перед  или  во  время 

акта дефекации,  особенно  при  недавно  появившихся  запорах, 
характерны  для  стенозирующих  процессов  в  кишечнике.  Од­

нако  они  могут  наблюдаться  и  у  пациентов  со  спастической 

толстой  кишкой  при  синдроме  раздраженного  кишечника. 

Боль  в  прямой  кишке  и  заднепроходном  отверстии  во  время 
дефекации  свидетельствует  о  поражении  дистальных  отделов 
толстой кишки.

К  симптомам  тревоги  при  запоре,  особенно  у  лиц  старше 

50  лет,  относят  вновь  возникший  запор,  внезапное  изменение 
характера  дефекации  и  стула,  анемию,  снижение  массы  тела, 
явную  кровь  в  кале  или  положительный  анализ  кала на  скры­
тую кровь, характерные для колоректального рака.

В  процессе  выяснения  причин  запора  необходимо  исклю­

чить  и  другую  органическую  патологию  кишечника  (болезнь 
Крона, дивертикулярную болезнь кишечника, аномалии разви­
тия).  Дальнейшее  обследование  проводится  на  выявление 
уровня  стаза  кишечного  содержимого  и  типа  моторных  рас­
стройств.  Диагностический  подход во  многом  зависит от осо­

бенностей анамнеза и результатов осмотра пациента.

При  пальпации  органов  брюшной  полости  можно  выявить 

спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно 
сигмовидной,  наличие  в  ней  плотных  комков,  опухолевидных 
образований,  вздутий  и  т.п.  Осмотр  анальной  и  перианальной 
области позволяет обнаружить поражение промежности, наруж­

ные  геморроидальные узлы,  анальные  трещины,  а при  натужи- 
вании  -   выпадение  прямой  кишки.  Обязательным  методом  в 
этих случаях является пальцевое исследование прямой кишки.

При  преобладании  в  симптоматике  СРК  диарейного  син­

дрома  необходимо  исключить  воспалительные  заболевания 

кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, 
энтеропатии  различного  генеза,  псевдомембранозный  колит),

450