Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

ми,  мелко  нашинкованными  овощами;  вчерашний  пшеничный 

хлеб, сухой бисквит или печенье;  нежирные сорта мяса и рыбы 

в виде котлет, суфле, кнелей;  овощные пюре и запеканки,  каши 
на  воде,  кисели,  желе,  муссы;  печеные  яблоки;  продукты,  ока­
зывающие  бактерицидное  действие  (клюкву,  гранат,  малину, 

шиповник,  землянику),  содержащие дубильные  вещества  (чер­
нику,  черешню).  Используются  и  отвары  лекарственных  трав: 
ольхи  серой,  щавеля  конского,  черемухи  обыкновенной,  горца 
змеиного, шалфея, кожуры плодов граната, подорожника, зверо­

боя,  золототысячника,  а также  их  специальные  сборы  (при  ме­

теоризме -  укроп огородный, тмин обыкновенный, ромашка).

Медикаментозная терапия также назначается дифференциро­

ванно  в зависимости  от  клинического  варианта течения  заболе­
вания (преобладание боли и метеоризма, запоров или диареи).

При  преобладании  в  клинической  картине  СРК  болевых 

ощущений,  обусловленных чрезмерным сокращением гладкой 
мускулутары кишечной стенки (спастической дискинезии тол­
стой кишки), рациональным является использование миотроп- 
ных  спазмолитиков  со  спазмолитическим  и  анальгетическим 
эффектом  в  течение  2-4  недель.  Препаратом  выбора является 

мебеверина гидрохлорид (дюспаталин)

 по 0,2 г 2-3 раза в день 

за 30 мин до еды в течение 2 недель. Могут назначаться и дру­
гие  препараты этой группы: 

отилония  бромид  (спазмомен)

  по 

0,04 г 2-4 раза в сутки; 

пинавериума бромид (дицетел)

 по 0,5- 

1,0 г 3 раза в сутки в течение 2 недель; 

бутилскопаламина бро­

мид  (бускопан)

 по 0,01  г 3—4 раза в сутки, а также  комбиниро­

ванный препарат 

метеоспазмил

 (

симетикон

, 

эспумизан

), обла­

дающий  помимо  спазмолитического  действия  способностью 
снижать  газообразование  в  кишечнике,  назначается  по  1  кап­

суле  3  раза  в  сутки.  При  выраженном  и  длительном  болевом 
синдроме  применяются  стимулятор  энкефалиновых  рецепто­
ров 

дебридат  (тримебутин)

  по  0,2  г  3  раза  в  сутки,  а  также 

антидепрессанты  (чаще 

амитриптилин

  по  25-50  мг на  ночь). 

Эффект терапии другими спазмолитиками не убедителен.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия 

прокинетиками: 

домперидон

  (

мотилиум)

  10  мг  3  раза  в  сутки 

или 

метоклопрамид (церукал, реглан)

 по  10 мг 3  раза в сутки.

При запорах и неэффективности немедикаментозных меро­

приятий  назначаются  невсасывающиеся  осмотически  актив­
ные  слабительные: 

лактулоза

  (<

дюфалак

, 

нормазё)

  по  15- 

45 мл/сут или 

форлакс

 (

макрогол

 4000) по  10-20 г (1-2 пакети­

ка)  1-2 раза в сутки в течение 2-3 недель, которые способству­

456

ют секреции воды в кишечник, увеличивают объем кишечного 

содержимого,  стимулируют  перистальтику  и  каловые  массы 
легко  продвигаются  по  кишечнику.  Послабляющее  действие 

после  приема 

лактулозы

  наступает  обычно  через  6-8  ч, 

фор-

лакса  -

  через  24-48  ч.  Для  длительного  лечения  пациентов 

СРК  с  преобладанием  запора  показано  применение 

фитому-

цила

  (комплексный  препарат  шелухи  семян  подорожника 

блошного  и  сливы  домашней)  в  виде  порошка в  пакетиках  по 
6 г (1-4 пакетика в день во время еды, предварительно раство­

рив  содержимое  пакетика  в  стакане  воды).  Кроме  объемного 

слабительного  эффекта 

фитомуцил

  оказывает  обволакиваю­

щее и противовоспалительное действие, способствует выведе­

нию холестерина с каловыми массами.

Другие  слабительные средства  применять  не рекомендует­

ся  вследствие  серьезных  побочных  эффектов  и  слабой  их  эф­
фективности.

При СРК с преобладанием диареи препаратами выбора яв­

ляются регуляторы моторики: 

лоперамид (имодиум)

 по 0,002 г 

в  капсулах  (лингвальная  форма)  и таблетках  под язык или пе­
рорально по  1-2 таблетки (не более  16 мг/сут) до прекращения 

поноса, либо 

имодиум плюс

, содержащий симетикон, абсорби­

рующий  газы,  выпускается  в  виде  жевательных  таблеток  и 

применяется  в тех  же дозах,  что  и  имодиум,  или  в  индивиду­
ально подобранной дозе.

Показано  применение  адсорбентов,  вяжущих  и  обволаки­

вающих  средств: 

смекта

  3  г  (1  пакетик  растворить  в  воде)  в 

виде суспензии  3  раза в день до еды; 

дерматол

 по 0,5  г 3  раза 

в  день до оформления стула; буферные алюминийсодержащие 
антациды  (

гефал

, 

фосфалюгелъ

, 

маалокс

  и  др.)  по  1  дозе

3-4 раза в сутки через  1  ч после еды и др.

При  необходимости  для  уменьшения  выраженности  метео­

ризма при диарее могут назначаться ферментные препараты, не 
содержащие желчных кислот 

(креон

  10 000 и 25  000 ЕД, 

мезим

форте

  10  000  ЕД, 

трифермент

, 

панкреатин

  и  др.)  в  обычной 

дозировке до 4 раз в сутки во время еды, а при запоре -  препара­
ты, их содержащие 

(фестал, панзинорм

, 

мобил

, 

аллохол

 и др.)

Поскольку при  СРК часто  наблюдается  избыточный  бакте­

риальный рост в  кишечнике (дисбиоз),  что клинически прояв­
ляется  мальабсорбцией  и  сохраняющейся  диареей,  подтверж­

дается  выявлением  при  посеве  кала условно  патогенной  фло­

ры  (кишечная  палочка,  анаэробы),  эмпирически  или  после 
определения антибиотикочувствительности выделенных пато­

1'п 

\ и к .

  1198

457

генов назначаются  1-2 семидневных курса (чередуя прием) ки­

шечных  антисептиков: 

рифаксимин  (алъфа-нормикс)

  в  таблет­

ках по 0,2 г каждые 8 ч; 

интетрикс

 по 4 капсулы в сутки; 

энте-

рол

 в  капсулах по  0,25  г  1-3  раза в сутки после  еды; 

метрони

- 

дазол

  по  0,5  г  3  раза  в  день; 

бисептол

  в  таблетках  по  0,98  г

2 раза в день; 

фуразолидон

 по 0,1  г 3 раза в день; 

амоксициллин

по 0,25 г 4 раза в день; цефалоспорины, макролиды 

(эритроми­

цин)

  и  др.,  а  также  бактериофаги  в  общепринятых  дозах  (по

1  столовой ложке  3  раза в день).  После проведения  антибакте­

риальной  терапии  или  отсутствии  показаний  к  ее  назначению 
используются  пре- и пробиотики: 

бифидумбактерин

  по 50 доз

3  раза  в  день  в  течение  10  дней; 

бифиформ

  по  1-2  капсулы

2 раза  в день 2  недели; 

лактобактерин

  по  5  доз 2  раза в день,

4  недели; 

линекс

  по  1-2  капсулы  3  раза  в  день  в  течение  4  не­

дель; 

хилак форте

 по 40-60 капель 3 раза в день, 4 недели.

Важным  компонентом  лечения  пациентов  СРК  является 

коррекция психопатологических нарушений. Используются как 
седативные средства (валериана, боярышник, пустырник и др.), 
так и транквилизаторы 

(диазепам,  феназепам

, 

рудотель

  и др.) 

и трициклические антидепрессанты (

амитриптилин

, 

нортрип-

тилин

, 

имипрамин

, 

коаксил

  и др.),  различные виды психотера­

пии. Лечение проводится совместно с психотерапевтом.

Физиотерапия  особенно  показана  при  сильных  спастиче­

ских болях в животе.  В  этом  случае  целесообразно применять 
согревающие компрессы на живот,  тепловые физиопроцедуры 
(индуктотермия,  парафиновые,  озокеритовые  и  грязевые  ап­
пликации),  микроволновую  терапию,  электрофорез  с 

магния

сульфатом

, 

платифиллином

, 

папаверином

, 

новокаином

,  уль­

тразвук,  синусоидально-модулированные  токи  и  др.  Рекомен­
дуются радоновые, хвойные, кислородные ванны, сауна, посе­

щение бассейна.

Лечебные  минеральные  воды  («Ессентуки»  №  17,  «Бата- 

линская»,  «Московская»  в  связи  с  особенностями  их  дей­
ствия -  достигают дистального  отдела толстой  кишки)  назна­
чаются  по  1/4—1/2  стакана  в  теплом  виде  (40-50  °С)  3  раза  в 
день  при диарее и по  1  стакану в холодном виде (20 °С) 3  раза 

в  день  при  запорах.  Другие  минеральные  воды  (почти  все), 
принятые внутрь, всасываются в тонком кишечнике.

Лечебная  физическая  культура  особенно  показана  пациен­

там СРК с преобладанием запоров.  Рекомендуется проведение 
утренней  зарядки,  физических упражнений,  направленных  на 
укрепление  мышц  передней  брюшной  стенки  и  тазового  дна

458

(дыхание  животом,  его  массаж  по  ходу  часовой  стрелки,  втя­

гивание  и  вытягивание  заднего  прохода,  упражнения  для  ног, 
имитирующие езду на велосипеде и др.)

М едико-социальная  экспертиза.  Большинство  пациентов 

СРК  трудоспособны.  Временная  нетрудоспособность  может 
возникать  на небольшой срок (3-5 дней) в период выраженно­
го  обострения  заболевания.  Некоторым  пациентам  показано 
трудоустройство  через  ВКК  (работа  без  ночных  смен,  частых 

и продолжительных командировок и др.).

П роф илактика.  Первичная  профилактика  СРК  предусма­

тривает здоровый образ жизни, устранение влияния психоэмо­

циональных (прежде всего стрессовых) факторов, своевремен­
ное  и  адекватное лечение острых инфекционных заболеваний 
желудочно-кишечного  тракта,  санацию  хронических  очагов 
инфекции и т.п.

Вторичная  профилактика включает длительный прием  пре­

паратов,  нормализующих  моторную  и  секреторную  функции 
кишечника, седативных средств, витаминов (преимущественно 
в зимне-весенний период), диетотерапию с исключением инди­

видуально  непереносимых  продуктов,  периодическую  физио- 
и бальнеотерапию, санаторно-курортное лечение, ЛФК.

I

с

Глава 5

э

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК 

Мочевой синдром

Мочевой синдром

 -  клинико-лабораторный симптомоком- 

плекс,  включающий протеинурию,  лейкоцитурию,  эритроци- 
турию  (гематурию),  цилиндрурию.  Перечисленные  признаки 

могут  присутствовать  в  полном  составе  (все  4  симптома)  и 
по отдельности,  за исключением  цилиндрурии (не встречает­
ся  изолированно),  или  в  сочетании  (протеинурия  и  лейкоци- 

турия;  лейкоцитурия  и  эритроцитурия).  В  связи  с тем  что со­

ставляющие данного синдрома не имеют единого патогенеза, 

дифференциальная  диагностика  осуществляется  в  рамках 

каждого симптома.

Протеинурия  -

  выделение  белка  с  мочой.  У  практически 

здорового  человека  выделяется  незначительное  количество 
белка с мочой (10-100 мг/сут), но при проведении общего ана­
лиза мочи данное количество  не определяется.  Большинством 
специалистов считается допустимой у здорового человека про­
теинурия  в  количестве  60  мг  белка  на  1  м2  поверхности тела. 

Следует  однако  отметить,  что  обнаружение  в  утренней  разо­
вой порции мочи минимального количества белка (0,033 г/л) и 

даже  его  следов,  особенно  если  это  подтверждается  при  по­

вторных  анализах,  обязывает проводить  исследования для  ис­
ключения патологии почек.

Выделяют следующие критерии классификации протеинурии.

>  По количеству выделенного белка с мочой:

•  минимальная  протеинурия  (до  1,0  г/сут  белка  или  при 

его концентрации в моче от 0,033 до  1,0 г/л);

•  умеренная протеинурия (от  1,0 до 3,0 г/сут белка или при 

его концентрации в моче от  1,0 до 3,0 г/л);

•  выраженная, или массивная, протеинурия (более 3,0 г/сут 

белка или при его концентрации в моче более 3,0 г/л).

>  По длительности выделения белка с мочой:

•  постоянная;
•  преходящая.

>  По качественному составу выделенного белка с мочой:

•  низкоселективная,  или  неселективная  (выделение  высо­

комолекулярных белков -  а 2 медленных и у-глобулинов)

460