Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

свидетельствует  о  глубоком  повреждении  клубочкового 

фильтра почек;

•  высокоселективная,  или  селективная,  протеинурия  (вы­

деление  низкомолекулярных  белков  -   альбуминов, 

пре- и постальбуминов).

>  По состоянию структурных изменений нефрона:

•  физиологическая  (отсутствуют  структурные  изменения 

нефрона);

•  патологическая  (обнаруживаются  структурные  измене­

ния).

Физиологическая  протеинурия  является  минимальной  (до 

1  г/л),  преходящей, связана с действием причинного фактора,  а 

по патогенезу относится к ренальной протеинурии, так как счи­

тается,  что  основополагающее  значение  в  ее  происхождении 

имеет нарушение почечного кровообращения и повышение про­
ницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови.

Выделяют следующие виды физиологической протеинурии:

•  алиментарная -  после употребления большого количества 

белковой пищи;

•  «маршевая»,  или  рабочая  -   после  значительной  физиче­

ской нагрузки у спортсменов, солдат;

•  эмоциональная -  при стрессовых ситуациях;
•  центрогенная  -   после  сотрясения  мозга  или  приступа 

эпилепсии;

•  лихорадочная  — при  заболеваниях,  протекающих с  высо­

кой температурой;

•  пальпаторная -  в результате глубокой пальпации почек;
•  ортостатическая  -   возникает  у  лиц  молодого  возраста  с 

астеническим телосложением в связи с усилением пояснично­

го лордоза в положении стоя. Особенностью данного вида про­

теинурии является отсутствие  белка в утренней моче  (появля­
ется только в дневной, так как связана с пребыванием пациента 

в  вертикальном  положении)  и  наличие  умеренной  или  выра­

женной протеинурии  (от  1  г/л до  3-6 г/л).  Ряд авторов  исклю­
чают  физиологический  характер  ортостатической  протеину­
рии,  так  как с  помощью биопсий  были  выявлены  морфологи­
ческие  изменения  (очаговые  изменения  в  базальных  мембра­
нах клубочковых капилляров) в почках.

Патологическая  протеинурия  (обнаруживаются  структур­

ные  изменения) наблюдается при миеломной болезни, различ­
ных  заболеваниях  почек  и  мочевыводящих  путей,  имеет  по­
стоянный  характер,  но  может отличаться  по  количеству  выде­

461

ляемого  белка  с  мочой  (минимальная,  умеренная  и  выражен­

ная)  и  по  уровню  поражения  (преренальная,  ренальная  и 
постренальная).

>  По уровню поражения:

•  преренальная -  обусловлена заболеваниями и патологи­

ческими состояниями (миеломная болезнь, макроглобу- 
линемия  Вальденстрема,  выраженный  гемолиз  и  др.), 

которые  приводят к изменению  в плазме крови концен­
трации белка, количества и качества белковых фракций, 

появлению патологических белков;

•  ренальная: гломерулярная (гломерулонефрит, поражение 

почек  при  диффузных  заболеваниях  соединительной 
ткани,  амилоидоз  почек,  артериальная  гипертензия,  за­
стойная  почка,  диабетический  гломерулосклероз),  ка­

нальцевая  (интерстициальный  нефрит,  пиелонефрит, 
синдром Фанкони) и физиологическая (см.  выше);

•  постренальная -  обусловлена выделением с мочой слизи 

и  белкового  экссудата  при  воспалении  мочевых  путей 

(мочекаменная болезнь, цистит, простатит, уретрит).

Пре- и постренальная протеинурия по количеству выделяе­

мого с мочой белка являются, как правило, минимальными.

Лейкоцитурия

 -  выделение  с  мочой  лейкоцитов  выше  нор­

мы: в общем анализе мочи -  более 5-6 в поле зрения, в анализе 
мочи по Нечипоренко -  более 2,5* 106/л, по Аддису -  Каковско­
му -  более 4,Ох 106/сут. Лейкоцитурия может указывать на пато­
логию почек, мочевыводящих путей, предстательной железы.

По количеству экскретируемых лейкоцитов выделяют:

•  незначительную лейкоцитурию  (10-40 лейкоцитов  в  по­

ле зрения);

•  умеренную лейкоцитурию (41-100 лейкоцитов в поле зрения);
•  выраженную лейкоцитурию,  или пиурию (лейкоциты по­

крывают все поле зрения или встречаются скоплениями).

Незначительная или умеренная преходящая лейкоцитурия мо­

жет присутствовать в первые дни острого шомерулонефрита, при 
хронической  почечной  недостаточности,  вследствие  гломеруло- 

нефрита,  амилоидоза  почек,  диабетического  томерулосклероза, 
нефротического  синдрома  различной  этиологии.  Выраженная 
пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите.

Лейкоцитурия  может  быть  следствием  поражения  как  гло­

мерулярного  фильтра  почки  (лимфоцитарная  лейкоцитурия), 
так  и  чашечно-лоханочной,  канальцевой  систем  почек,  моче­
выводящих путей (нейтрофильная лейкоцитурия).

462

Лимфоцитарная  лейкоцитурия  характерна для  аутоиммун­

ного,  асептического  процесса,  свойственного  поражениям  па­
ренхимы почек, часто сочетается с протеинурией (более  1  г/л), 
гематурией, цилиндрурией.

Нейтрофильная лейкоцитурия свидетельствует о бактериаль­

ном характере процесса (инфекции  мочевыводящих путей,  пие­
лонефрит), как правило, сочетается с минимальной протеинури­

ей (до  1  г/л),  бакгериурией,  возможно  наличие различного рода 
солей.  Уровень  поражения  при  нейтрофильной  лейкоцитурии 
устанавливается с помощью трехстаканной пробы Томпсона: об­
наружение лейкоцитов в  1-м стакане свидетельствует о пораже­

нии уретры и (или) простаты, во всех трех стаканах -  о пораже­
нии почек, в 3-м стакане -  о патологии мочевого пузыря.

При  длительной,  упорной  лейкоцитурии  с  периодической 

гематурией следует исключить туберкулез почки.

Эритроцитурия

,  или 

гематурия

 -  выделение  с  мочой  эри­

троцитов  выше нормы:  в общем анализе мочи эритроциты от­

сутствуют,  в  анализе  мочи  по  Нечипоренко -   более  1,0х106/л, 

по  Аддису -   Каковскому  -   более  2,0x106/сут.  Эритроцитурия 
является характерным признаком острого и хронического гло- 
мерулонефрита,  интерстициальных  нефритов,  обусловленных 
приемом  лекарственных  средств  (аспирин,  анальгин,  сульфа­
ниламиды,  стрептомицин,  канамицин,  гентамицин  и др.).  Мо­
жет встречаться при остром и хроническом калькулезном пие­
лонефрите,  гемморрагической  лихорадке,  туберкулезе  и  опу­
холях почек, геморрагических циститах,  мочекаменной болез­

ни, травмах почек, при вторичном поражении почек (системные 
васкулиты, СКВ) и в случае передозировки антикоагулянтов.

Гематурия дифференцируется следующим образом.

>   По количеству, выделяемых с мочой эритроцитов:

•  микрогематурия  (количество  эритроцитов  -   от  единич­

ных до  100 в поле зрения, окраска мочи не изменяется);

•  макрогематурия  (эритроциты  не  поддаются  подсчету,  гу­

сто покрывают все поле зрения, моча имеет цвет «мясных 
помоев»).

Микрогематурия  не  может  быть  случайным  явлением,  и 

обнаружение даже  1 - 2  эритроцитов в поле зрения всегда рас­
сматривается  как  патологический  симптом.  Она  требует  де­
тального последовательного обследования пациента, так как в 
большинстве  случаев  микрогематурия  сигнализирует  о  на­

чальных  стадиях  заболевания.  Микрогематурия  обнаружива­

ется  при  гломерулоНефритах,  пиелонефритах,  циститах,  на­

4 6 3

чальных формах туберкулеза и  опухолей почек и мочевых пу­
тей, аденоме и раке предстательной железы.

Макрогематурия определяется при опухолях почек и мочево­

го  пузыря,  туберкулезе  почек,  мочекаменной  болезни,  геморра­
гическом капилляротоксикозе, передозировке антикоагулянтов.

>  По уровню поражения:
•  ренальная гематурия (заболевания  почек):  гломерулярная 

и негломерулярная;

•  постренальная  гематурия  (заболевания  мочевыво­

дящих  путей).

Гломерулярная гематурия, наблюдаемая при гломерулонеф- 

рите, характеризуется наличием измененных (лишенные гемо­
глобина, выщелоченные) эритроцитов.

Нетомерулярная  гематурия  характерна  для  пиелонефрита, 

мочекаменной болезни, циститов, опухолей, отличается преобла­
данием неизмененных (содержащие гемоглобин) эритроцитов.

Смешанный  характер  гематурии  наблюдается  при  опухо­

лях,  туберкулезном  поражении  почек,  поликистозе  почек, 
при  IgA-нефропатии (болезнь Берже).

>   По сочетанию с болевым синдромом:

•  болевая гематурия;
•  безболевая гематурия.

Связь гематурии с болями в поясничной области свидетель­

ствует  о  ее  почечном  происхождении  (мочекаменная  болезнь, 
опухоли  мочевой  системы,  люмбалгически-гематурический 
синдром),  в то  время  как сочетание  гематурии  с дизурически- 
ми явлениями указывает на ее  пузырное  происхождение.  Без­
болевая гематурия свойственна различным нефропатиям.

>   По отношению гематурии к фазам мочеиспускания:

•  инициальная  (кровь  появляется  в  начале  мочеиспуска­

ния  в первой порции, остальная моча чистая);

•  тотальная (вся моча равномерно окрашена);
•  терминальная (кровь только в конце мочеиспускания).

При  инициальной  гематурии  источник  кровотечения  рас­

положен  в  задней  уретре.  Кровь  накапливается  в  задней  уре­

тре  в  пространстве  между  внутренним  и  наружным  сфинкте­
рами мочевого пузыря и смывается  1-й порцией мочи. Осталь­

ные  порции  остаются  чистыми,  так  как  кровь  из  задней  уре­

тры  не  проникает  в  пузырь  из-за  сопротивления  его 

внутреннего сфинктера.

Тотальная гематурия возникает при локализации источника 

кровотечения  в  мочевом  пузыре,  мочеточнике  или  почке. 
При этом  все три порции равномерно окрашены кровью.

4 6 4

Источником  терминальной  гематурии  являются  очаги  по­

ражения  (опухоль,  язва)  мочевого  пузыря,  расположенные  в 

его  шейке  и  треугольнике.  В  растянутом  состоянии  мочевого 
пузыря  они  не  кровоточат,  но  на  заключительной  стадии  мо­
чеиспускания,  за  счет  сокращения  всех  отделов  детрузора  и 
шейки  пузыря,  зона  поражения  травмируется  и  возникает 
кровотечение.

Наличие  гематурии  независимо  от  степени  ее  выраженно­

сти  у  любого  пациента требует исключения  в  первую очередь 
опухоли  и  туберкулеза органов  мочевой  системы,  мочекамен­
ной  болезни,  а у  мужчин  старше  50  лет -   доброкачественной 
гиперплазии и рака предстательной железы.

Цилиндрурия -

 выделение  с  мочой цилиндров,  представля­

ющих  слепки,  образующиеся  в  просвете  канальцев  из  белка 

или  клеточных  элементов.  Данный  симптом,  свидетельствую­
щий  исключительно  о  поражении  нефрона,  изолированно 
практически  не  встречается.  Цилиндры хорошо выявляются  и 

длительно  сохраняются  только  в  кислой  моче.  При  щелочной 
реакции  мочи  они  не  образуются  или  быстро  разрушаются. 

Различают  гиалиновые,  зернистые,  восковидные,  эритроци- 

тарные и лейкоцитарные цилиндры.

Гиалиновые  цилиндры  -  это  свернувшийся  сывороточный 

белок,  профильтровавшийся  в  почечных  клубочках  и  не  реаб- 
сорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев. Гиали­
новые  цилиндры  обнаруживаются  в  моче  при  всех  заболева­
ниях  почек,  сопровождающихся  протеинурией.  Количество 
гиалиновых  цилиндров  зависит  от  выраженности  протеину­
рии, поэтому данный  вид цилиндров характерен для нефроти­
ческого  синдрома.  Единичные  гиалиновые  цилиндры  иногда 
встречаются  и  в  моче  здоровых  людей,  особенно  после  боль­
шой физической нагрузки.

Зернистые  цилиндры -   перерожденные  (дистрофически  из­

мененные) клетки эпителия  проксимальных отделов канальцев. 

Данные цилиндры имеют зернистую поверхность за счет нали­

пания обломков (в виде зерен) распавшихся клеток эпителия на 
свернувшийся белок и более темную окраску, чем гиалиновые.

Восковидные  цилиндры  состоят  из  дистрофически  и  атро- 

фически  измененного  эпителия  дистальных  отделов  каналь­

цев.  Данные  цилиндры  имеют желтоватый  цвет,  они  короче  и 
шире  гиалиновых  цилиндров,  а  по  внешнему  виду напомина­
ют  воск.  Появление  восковидных  цилиндров  является  небла­
гоприятным  прогностическим  признаком,  так  как  указывает

465