Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

хронического  гломерулонефрита,  но  противопоказаны  при 
хронической  почечной  недостаточности  без  признаков  актив­
ности и нефропатии беременных.

Антикоагулянтная  терапия  (гепарин  15  000-40  ООО  ЕД/сут 

в  3-4  введения  с 

дипиридамолом

  -   225-400  мг/сут)  показана 

при  НС  на  фоне  гломерулонефритов,  СКВ,  системных  васку- 

литов для  профилактики  возможных тромбозов  при  выражен­

ной  гиповолемии,  гиперлипидемии,  гиперфибриногенемии, 
при назначении высоких доз глюкокортикостероидов.

Диуретическую  терапию  необходимо  проводить  осторож­

но, так  как  повышается  риск развития  острой  почечной  недо­
статочности  вследствие резкого  снижения  почечного кровото­
ка.  Лечение  начинают с тиазидных диуретиков 

(гипотиазид -

25-100  мг)  с  последующим  переходом  к  петлевым  (

фуросе

- 

мид

 -  40 мг, 

этакриновая  кислота

 -  50 мг, 

буметанид

 -   1  мг) 

или  их  комбинацией для усиления  эффекта.  Повышению диу­
реза может способствовать внутривенное введение  100-150 мл 

10-20%  раствора  альбумина  в  сочетании  с  петлевыми  диуре­

тиками (

пазике

 -  2-10 мл струйно в конце капельницы).

По  показаниям  применяется  антибактериальная  терапия 

(полусинтетические  пенициллины,  цефалоспорины),  ингиби­

торы  АПФ,  антагонисты  рецепторов  ангиотензина  II  для 
уменьшения протеинурии и другие средства.

С  целью  коррекции  гиперлипидемии  используются  инги­

биторы коэнзим А редуктазы (статины).

Медико-социальная экспертиза. 

Трудоспособность паци­

ента  зависит  от  особенностей  его  условий  работы,  наличия 
хронической  почечной  недостаточности  и  ее  стадии.  При  яв­

лениях  хронической  почечной  недостаточности  пациенты  на­

правляются на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация. 

Частота  наблюдения  нефрологом  или 

участковым  терапевтом  -   1  раз  в  месяц  до  схождения  отеков, 

затем -   1  раз в квартал.

Осмотры  врачами-специалистами:  отоларинголог,  стомато­

лог -  1 раз в год; гинеколог, уролог, офтальмолог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK, ОАМ -   1  раз в месяц;
•  суточная  протеинурия,  иммунограмма,  БАК  (электроли­

ты,  глюкоза,  билирубин,  мочевина,  креатинин,  общий  белок 

крови и  фракции, холестерин и фракции липидов),  клиренс по 
креатинину, УЗИ почек -   1  раз в квартал;

•  анализ мочи по Зимницкому,  ЭКГ -   1  раз в 6 месяцев;

471

•  рентгенография органов грудной клетки -  по показаниям;
•  нефробиопсия -  по показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  при 

обострении  заболевания -  обязательно стационарное лечение: 
антибиотики для  санации  очагов  инфекции,  глюкокортикосте­
роиды,  цитостатики  (по  показаниям),  плазмаферез,  ингибито­
ры  кальциневрина -   по  показаниям.  Симптоматическая  тера­

пия:  ингибиторы  АПФ,  антиагреганты,  гиполипидемические 

средства.  Санация очагов хронической инфекции.

Сроки  наблюдения  и  критерии  снятия  с  учета:  в  течение 

3  лет -  при нормализации анализов, при сохраняющейся пато­
логии -  пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации:  отсутствие ре­

цидивов  или  стойкая  нормализация  анализов  мочи.  Уменьше­
ние сроков временной нетрудоспособности.

П роф илактика. Заключается в предупреждении возникно­

вения  и  адекватной  терапии  основного  заболевания,  своевре­
менной санации очагов инфекции, исключении приема нефро- 
токсичных  лекарственных  препаратов,  переохлаждений  и  из­

быточной инсоляции.

Гломерулонефриты (МКБ-10 -  N00-N08)

Гломерулонефриты

  -   группа  морфологически  разнород­

ных  иммуновоспалительных  заболеваний  с  преимуществен­

ным поражением клубочков,  а также с вовлечением канальцев 
и межуточной (интерстициальной) ткани почек.

Гломерулонефриты  могут  быть  как  самостоятельными  но­

зологическими  формами,  так  и  одним  из  проявлений  систем­
ных заболеваний  (системная  красная  волчанка,  системные  ва- 
скулиты,  инфекционный  эндокардит  и  др.),  иногда  маскируя 
эти болезни, особенно в их дебюте.

В  группе  заболеваний  почек  и  мочевыводящих  путей  гло­

мерулонефрит занимает  3-е  место,  уступая  по распространен­
ности  только  пиелонефриту  и  мочекаменной  болезни.  Среди 
пациентов  преобладают  лица  трудоспособного  возраста,  70- 
80% из которых мужского пола в возрасте до 40 лет.

На всех этапах развития ведущую роль  играет персистиро- 

вание  этиологического  фактора,  известного,  к  сожалению, 

лишь у  1  из  10 пациентов.

472

По клиническому течению  выделяют острый  (до года),  по- 

дострый  (быстропрогрессирующий,  экстракапиллярный,  зло­

качественный),  продолжительностью  несколько  недель  или 

месяцев,  и хронический гломерулонефриты.

Острый гломерулонефрит (МКБ-10

  -

N00)

Острый гломерулонефрит (острый нефритический син­

дром,  диффузный  пролиферативный  гломерулонефрит)

  -  

острое  иммуновоспалительное  заболевание  почек  с  преиму­

щественным  поражением  почечных  клубочков  и  вовлечением 
в патологический процесс всех почечных структур.

Среди  пациентов  преобладают  дети  в  возрасте  3-7  лет  и 

взрослые в возрасте 20-40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, 
чем женщины.

Этиология и патогенез. Причинные факторы большинства 

форм гломерулонефрита неизвестны.

Известные этиологические факторы:

>   Бактериальные инфекции:

•  нефритогенные  штаммы  р-гемолитического стрептокок­

ка группы А (особенно штаммы  12 и 49);

•  стафилококки,  пневмококки,  туберкулезная  палочка, 

бруцеллы  и др.

>   Вирусные  инфекции:  вирусы гепатитов В  и С;  вирус ко­

ри, вирус ECHO,  вирус Коксаки,  вирус краснухи, ВИЧ.

>   Паразитарные  инвазии  -   возбудители  токсоплазмоза, 

малярии, шистосомоза,  трихинеллеза.

>   Неинфекционные  агенты:  лекарственные  препараты 

(сульфаниламиды,  пенициллины,  золото,  D-пеницилламин 
и  т.д.),  пищевые  продукты,  пыльца  растений,  вакцины,  сыво­
ротки, органические растворители.

Развитие острого гломерулонефрита (ОГН) связывают с от­

ложением  на  базальной  мембране  клубочков  циркулирующих 

в крови иммунных комплексов, содержащих антигены/антите­

ла  нефритогенных  стрептококков  и  других  этиологических 
факторов,  а  также  с локальным  формированием  их  на базаль­
ной мембране и/или мезангиальной ткани с последующим по­
вреждением. Иммунный ответ сопровождается активацией гу­
моральных и  клеточных систем  воспаления  (системы  компле­

мента,  особенно  его  С3-фракции,  лизосомальных  ферментов, 
гидропероксидазы, липидных  медиаторных субстанций,  цито-

473

кинов, простагландинов и др.), способствующих стимуляции и 
пролиферации эндотелиальных, эпителиальных и мезангиаль- 
ных клеток клубочка.

Важную  роль  при  этом  играют  и  неиммунные  механизмы 

(нарушения  почечной  гемодинамики,  микроциркуляции,  рео­

логических свойств крови и др.).

К лассификация.  Острый  гломерулонефрит  классифици­

руют по ряду признаков.

>  По этиологии: постстрептококковый и постинфекционный.
>   По клиническим формам:

•  классическая (мочевой синдром, отечный синдром, арте­

риальная гипертензия);

•  бисиндромная (сочетание мочевого синдрома с нефроти­

ческим синдромом или с артериальной гипертензией);

•  моносиндромная  (латентная)  (изолированный  мочевой 

синдром);

•  нефротическая.

Осложнения ОГН:  эклампсия, острая недостаточность кро­

вообращения, острая почечная недостаточность.

Характер исхода (через  12 месяцев от начала заболевания): 

выздоровление  (20-80%),  переход  в  хроническую  форму 

(5-10%), летальный исход (0,1-1%).

К линическая картина и диагностика. Заболевание обыч­

но  развивается  остро,  через  2-3  недели  после  перенесенной 
стрептококковой  инфекции  (ангины,  фарингита,  скарлатины 
или стрептодермии), редко -  после других возможных этиоло­

гических  факторов.  Проявляется  ОГН  болями  в  поясничной 
области  с  обеих  сторон,  повышением  температуры  тела,  сла­

бостью,  недомоганием,  головной  болью,  иногда  болями  в  об­
ласти  сердца.  Характерным  является  наличие  ренальных  (мо­
чевой  синдром)  и  экстраренальных  (отечный  и  гипертониче­
ский синдромы) проявлений.

Мочевой  синдром -  обязательное  проявление  заболевания, 

включает протеинурию  (более  1  г/л) и гематурию,  которая  по­
является  в  начале  заболевания  в  виде  микрогематурии,  реже 
наблюдается макрогематурия (моча приобретает цвет «мясных 
помоев»), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитар- 
ные).  Олигурия  может быть  выраженной,  вплоть до  анурии,  с 
развитием преходящей острой почечной недостаточности.

Отечный  синдром,  наблюдаемый  у  70-90%  пациентов,  ха­

рактеризуется  быстрым  возникновением  (часы  -   сутки). 

«Бледные»  отеки  первоначально появляются  в  области лица и

474

век  по утрам  («лицо нефритика»),  в тяжелых случаях возмож­
но  их повсеместное распространение  (лицо,  туловище,  конеч­
ности), а также скопление жидкости в полостях (асцит, гидро­
перикард,  гидроторакс,  анасарка).  Отеки  при  ОГН  не  только 
быстро возникают,  но и при  благоприятном течении заболева­
ния быстро исчезают (в течение  10-14 дней).

Артериальная  гипертензия  (70-87%)  сопровождается  бра- 

дикардией  и  синусовой  аритмией.  Артериальное  давление 

обычно  не  превышает  180/100  мм  рт.ст.  Сочетание  брадикар­
дии,  гипертензии  и  отеков  является  важным  критерием  при 

дифференциальной диагностике отеков, обусловленных гломе- 

рулонефритом,  и отеков  вследствие сердечно-сосудистой пато­
логии, при которой, как правило, наблюдается тахикардия.

Диагностические  критерии  острого  постстрептококкового 

гломерулонефрита:

•  острое  начало  через  2-3  недели  после  перенесенной 

стрептококковой инфекции;

•  наличие острого нефритического синдрома: олигурия, ге­

матурия,  протеинурия,  цилиндрурия,  отеки,  артериальная  ги­
пертензия;

•  повышение титров антистрептококковых антител (антист- 

рептолизина-0,  антистрептокиназы,  антигиалуронидазы),  ги- 

покомплементемия за счет С3 комплемента, в меньшей степени 
С4 комплемента и общего криоглобулина;

•  неспецифические  показатели  воспаления:  лейкоцитоз, 

лимфоцитопения, увеличение СОЭ,  повышение концентрации 

СРБ,  сиаловых кислот,  фибриногена;  снижение  общего  белка, 
альбуминов,  повышение  содержания  <Xj-  и  особенно  а 2-гло- 
булинов, легкая анемия (за счет гидремии);

•  снижение  скорости  клубочковой  фильтрации  (проба  Ре- 

берга -  Тареева или определение по формуле Кокрофта -  Гаул- 

та),  повышение  в  плазме  крови  креатинина  и  (или)  мочевины 

при острой почечной недостаточности (ОПН);

•  УЗИ  почек:  контуры  почек  гладкие,  размеры  не  изменены 

или незначительно увеличены (при ОПН), эхогенность снижена;

•  при  нефробиопсии  -   острый  диффузный  пролифератив­

ный эндокапиллярный гломерулонефрит.

Дифференциальная диагностика ОГН  проводится  с  хрони­

ческим гломерулонефритом (ХГН) в фазе обострения, острым 
и  хроническим  пиелонефритом,  поражением  почек  при  си­
стемных  заболеваниях  (прежде  всего  СКВ),  геморрагическим 
васкулитом, инфекционным эндокардитом.

475