Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Обострение  ХГН  в  отличие  от  ОГН  возникает  обычно  че­

рез  3-5  дней  (чаще  1-2  дня)  после  переохлаждения,  стресса, 

ОРЗ и других причин. Внезапное появление у пациента клини­
ческих  проявлений  гломерулонефрита  на  2-3-й  неделе  после 
перенесенной стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, 
скарлатины  или  стрептодермии)  при  отсутствии  в  анамнезе 
каких-либо  изменений  мочи  в  прошлом  позволяет  предпола­

гать  ОГН.  В  то  же  время  указание  пациента на  перенесенный 

ранее  ОГН  или  нефропатию  беременных  (у  женщин),  имев­

шиеся  прежде  изменения  в  анализах  мочи,  даже  незначитель­
ные и нестойкие, особенно в сочетании с повышением артери­
ального  давления,  свидетельствует  о  ХГН.  Даже  впервые  вы­
явленный  изолированный  мочевой синдром со снижением от­

носительной плотности мочи как в отдельных порциях, так и в 
пробе  по  Зимницкому,  повышение  в  крови  уровня  мочевины, 
креатинина,  снижение  клубочковой  фильтрации  характерны 

для латентной формы ХГН.

Острый  гломерулонефрит  обычно  разрешается  в  течение 

6  месяцев,  а  при  хроническом  наблюдаются  более  стойкие 
изменения  в  анализах  мочи  и  крови,  постепенное  снижение 
концентрационной  функции  почек,  стабильность  артериаль­
ной  гипертензии  и  вследствие  этого  изменения  со  стороны 
органов-мишеней  (гипертрофия  левого  желудочка,  сужение 

артерий сетчатки глаз и другие изменения). В пользу ХГН сви­

детельствует  также  стойкое  снижение  клубочковой  фильтра­

ции,  повышение  уровня  мочевины,  креатинина в  крови.  У па­
циентов  с  ОГН  эти  изменения  незначительные  и  преходящи, 
при  этом  относительная  плотность  мочи  повышена.  При  УЗИ 
почек у пациентов с ОГН почки обычно не изменены или ино­
гда несколько увеличены в размерах, выявляется отечность па­

ренхимы,  а при ХГН  почки уменьшены  в размерах.  В диагно­
стически трудных случаях решающим является биопсия почки 

с морфологическим исследованием биоптата.

Для клинической картины острого пиелонефрита (или обо­

стрения  хронического)  в  отличие  от ОГН  характерно  внезап­
ное начало с развитием триады симптомов:

•  повышение  температуры  тела до  38-40  °С  (иногда  и  вы­

ше) с потрясающим ознобом и проливным потом;

•  боли в поясничной области (одно- или двусторонние) раз­

личной  интенсивности,  усиливающиеся  при  пальпации,  ходь­
бе, поколачивании  в области  проекции  почек (возможны  в  бо­

ковых отделах живота);

4 7 6

•  мочевой  синдром  (протеинурия  менее  1  г/л,  лейкоциту­

рия, бактериурия, незначительная эритроцитурия).

При слабо выраженной клинической картине и изменениях 

в анализах мочи диагностическое значение имеет проба по Не- 
чипоренко, позволяющая выявить преобладание лейкоцитурии 
над эритроцитурией.

В  анамнезе  пациентов  с  хроническим  пиелонефритом  от­

мечаются  эпизоды  инфекции  мочевых  путей,  часто  наблюда­
ются деформация и расширение чашечно-лоханочной системы 
почек,  асимметрия  и  деформация  контуров  почек,  неодинако­
вые  их размеры,  нередко аномалии развития  почек и мочеточ­
ников,  нефроптоз,  конкременты,  стриктуры по данным  УЗИ  и 
другим  инструментальным  исследованиям.  Подобные  кли­

нико-лабораторные  данные  и  структурные  изменения  почек 

при ОГН отсутствуют.

При  СКВ  поражение  почек  имеет  разнообразный  харак­

тер  -   от  персистирующей  минимальной  протеинурии,  не  от­

ражающейся  на  самочувствии  пациентов,  до  клинически  вы­
раженного мочевого синдрома, сочетающегося с АГ, или тяже­
лейшего  быстропрогрессирующего гломерулонефрита с отека­

ми,  анасаркой  и  почечной  недостаточностью,  который  может 
быть первым  и наиболее ранним проявлением (дебютом). Диа­
гностика болезни и дифференциальная диагностика при этом с 

ОГН представляют значительные трудности.  У 75% пациентов 
с СКВ  поражение почек развивается на фоне развернутой кли­
нической  картины  болезни  или  при  наличии  1-2  симптомов 
(чаще  артралгия,  эритема  или  полисерозит).  В  таких  случаях 
важное диагностическое значение имеют анамнестические све­

дения  пациентов  СКВ  (болеют  преимущественно  девочки- 

подростки  и  молодые  женщины,  появление  эфемерной  эрите­
мы  на  лице  после  инсоляции,  кратковременные  артралгии, 
«беспричинные»  боли  в  грудной  клетке,  а  также  возможная 
связь  заболевания  с  беременностью  и  родами).  В  то  же  время 
необходимо  оценить  лабораторные  показатели  крови,  харак­

терные  для  СКВ,  но  не  свойственные  ОГН  (стойкая  лейкопе­

ния, гипохромная анемия, тромбоцитопения, гипергаммаглобу- 

линемия  при  нерезком  повышении  с^-глобулинов,  высокая  ве­
личина  СРБ,  положительные  иммунологические  тесты  -   LE- 

клетки  в  диагностическом  титре,  антитела  к  двуспиральной 

ДНК  и др.).  Неоценимую  помощь  может оказать  биопсия  поч­

ки, поскольку при гистологическом исследовании полученного 
материала могут быть выявлены специфические морфологиче­

477

ские  признаки  волчаночного  нефрита:  фибриноидный  некроз 

капиллярных  петель,  кариорексис  и  кариопикноз,  гемотокси- 

линовые тельца, гиалиновые тромбы, “проволочные” петли.

Поражение  почек,  проявляющееся  часто  изолированной 

макрогематурией или наличием незначительной протеинурии, 
при  геморрагическом  васкулите  (болезни  Шенлейна -  Геноха) 
в  отличие  от  ОГН  часто  сочетается  с  артритами  (артралгия- 
ми)  крупных  суставов,  поражением  кожи  (характерны  реци­
дивирующие  симметричные  геморрагические  высыпания  на 
голенях, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, 

плеч,  области  пораженных  суставов),  болевым  абдоминаль­
ным  синдромом, дегтеобразным стулом,  кровоизлияниями  на 
глазном дне и другими системными проявлениями.  Характер­
ны  положительные  симптомы  жгута,  щипка,  убедительны 
специфические  изменения  в  биоптате  кожно-мышечного  ло­
скута  (периваскулярные  лейкоцитарные  инфильтраты,  отло­
жения  иммунных  комплексов,  содержащих  антитела  класса 
IgA и др.).  Биопсия почек не показана.  Заболевают чаще дети 
и  подростки  нередко  после  респираторной  инфекции.  Разви­
тие  гломерулонефрита  рассматривается  как  признак  вероят­

ной хронизации заболевания, особенно у взрослых.

Дифференциальная  диагностика  ОГН  и  поражения  почек 

при  инфекционном  эндокардите  основывается  на  данных 
анамнеза  и  объективного  исследования  о  формировании  аор­
тальной недостаточности в течении заболевания, наличии при­
обретенных  или  врожденных  пороков  сердца,  оперативных 
вмешательствах  на  сердце  и  др.  Инфекционный  эндокардит, 
как правило, сопровождается температурной реакцией различ­

ной  степени  выраженности,  нередко  с  ознобами  и  потом,  об­
наруживаются увеличение селезенки, реже печени, геморраги­
ческие высыпания на коже (узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и 
слизистых  (положительный симптом Лукина -  Либмана), уве­
личение СОЭ, часто лейкоцитоз (хотя возможна и лейкопения). 
Характерно  выявление  в  крови  типичных для  инфекционного 
эндокардита микроорганизмов и данные ЭхоКГ.

Диагноз инфекционного эндокардита особенно убедителен, 

если  кроме  перечисленных  признаков  появляются  эмболии  в 
различных  сосудистых  областях  (в том  числе  и  в  почках) усу­
губляющие имевшуюся почечную патологию.

Лечение. 

Обязательна  госпитализация  в  нефрологическое 

или терапевтическое отделения стационара по экстренным по­
казаниям. Режим строгий постельный не менее 2 недель.

478

Диетическое  питание  включает  ограничение  соли  (до 

1-2  г/сут  в  течение  2  месяцев  с  последующим  увеличением 

до  5  г/сут),  жидкости  (суточный  диурез  +  400  мл),  белковых 

продуктов  (из расчета  1  г на  1кг массы тела пациента, в тяже­

лых случаях 0,5-0,6 г на  1  кг массы тела) при достаточном со­
держании витаминов в пищевом рационе и его калорийности. 

Рекомендуется использовать в пищу продукты с малым содер­

жанием  натрия  и  большим  кальция  и  калия  -   рис,  фрукты 
(яблоки, запеченные с сахаром,  виноград, сухофрукты), овощи 
(томаты, морковь, капуста, картофель), а для повышения кало­
рийности -  сливочное и (или) растительное масло.

В период выздоровления после исчезновения экстрареналь- 

ных  признаков заболевания и уменьшения  мочевого синдрома 

рекомендуется  полноценное  питание  без  ограничения  жидко­
сти,  но с ограничением на длительный срок (до года) поварен­

ной соли (до 5-8 г/сут).

Медикаментозное  лечение  состоит  из  применения  этиопа- 

тогетических средств и симптоматической терапии:

> 

Этиологическое

 лечение -  назначение 

пенициллинов

 в те­

чение  7-10  дней  при  стрептококковой  инфекции,  при  аллергии 
на  Р-лакгамные  антибиотики  -   макролидов  (

эритромицин

  по 

250 мг 4 раза в сутки,  10 дней, 

азитромицин

 3-5 дней по схеме).

> 

Патогенетическое

 лечение включает:

•  глюкокортикостероиды  (

преднизолон

  по  50-60  мг/сут  в 

течение  1-1,5 месяцев с последующим снижением дозы) 
при  нефротическом  синдроме,  затяжном течении  остро­
го гломерулонефрита;

•  цитостатики  в  случае  противопоказаний  к  глюкокорти­

костероидам или при их неэффективности;

•  дезагреганты при нефротическом синдроме.

> 

Симптоматическое

 лечение предусматривает назначение:

•  диуретиков (

фуросемид -

 по 20-80 мг ежедневно);

•  гипотензивных  препаратов  (ингибиторы  АПФ,  антаго­

нисты кальция, р-адреноблокаторы).

Санаторно-курортное лечение возможно не ранее чем через 

6  месяцев  после  исчезновения  клинико-лабораторных призна­

ков  болезни.  Рекомендуются  местные  санатории общего типа, 

без  резкой  смены  климатических  условий.  Пациентам  проти­

вопоказана инсоляция.

Медико-социальная  экспертиза. 

Временная  нетрудоспо­

собность при неосложненном течении составляет 45-70 дней, 

и «  которых  28-56  в  условиях  стационара.  В  ближайший  год

479

пациентам  противопоказаны  тяжелый  физический  труд  и  ра­
бота  в  неблагоприятных  метеорологических условиях  (справ­
ка ВКК о рациональном трудоустройстве).

Диспансеризация.  Частота  наблюдения  нефрологом  или 

участковым терапевтом -   1  раз  в  месяц до ликвидации  актив­

ности процесса, затем -   1  раз в 3  месяца.

Осмотры  врачами-специалистами:  отоларинголог,  стомато­

лог -   1  раз в год; уролог, гинеколог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK, ОАМ, клиренс по креатинину, протеинограмма, су­

точная протеинурия, УЗИ почек -   1  раз в 3  месяца;

•  анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ -   1  раз в 6 месяцев;
•  нефробиопсия -  по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:  на на­

чальном этапе -  обязательно стационарное лечение с соблюде­
нием строгого постельного режима. Диета с ограничением на­
трия  и  белка.  Лечение:  глюкокортикостероиды  (по  показани­
ям),  антибиотики  (при  очагах  инфекции),  ингибиторы  АПФ, 
антиагреганты.  Санация очагов хронической инфекции.

Сроки  наблюдения  и  критерии  снятия  с  учета:  в  течение 

3 лет -  при нормализации анализов.

Критерии эффективности диспансеризации:  отсутствие ре­

цидивов  или  стойкая  нормализация  анализов  мочи.  Уменьше­
ние сроков временной нетрудоспособности.

П роф илактика.  Направлена  на  предупреждение  возник­

новения  заболевания  (закаливание,  повышение  иммунитета), 
своевременную  и  адекватную  терапию  стрептококковой  ин­
фекции (ангины, обострение хронического тонзиллита), а так­
же на обоснованное использование лекарственных препаратов 
с учетом аллергологического анамнеза.

Хронический гломерулонефрит (МКБ-10

  -

N03)

Хронический  гломерулонефрит

(хронический  нефрити­

ческий синдром) -

 хроническое  иммуновоспалительное забо­

левание почек с длительно персистирующим или рецидивиру­

ющим  мочевым  синдромом  (протеинурия  и/или  гематурия), 
постепенным  ухудшением  почечных  функций  и  исходом  в 
хроническую почечную недостаточность.

Заболеваемость составляет  13-50 случаев на  10 ООО населе­

ния  в год.  Встречается в 2-4 раза чаще острого гломерулонеф­
рита с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

480