Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

231

К  антифосфолипидным  антителам  относят 

антитела  к  кардиолипину, 

антитела  к  β

2

-гликопротеину 

и

  волчаночный  антикоагулянт

.  Основной 

мишенью  антикардиолипиновых  антител  (IgG  и  IgM)  является  неоантиген, 

образующийся  при  взаимодействии  кардиолипина  (фосфолипида)  и 

сывороточного  белка  β

2

-гликопротеина,  который  является  естественным 

антикоагулянтом.  Волчаночный  антикоагулянт  представляет  собой  IgG  к 

фосфолипидам,  которые  играют  большую  роль  в  тромбообразовании. 

Выявление волчаночного антикоагулянта является коагулогическим тестом  

Наличие  антител  к  β

2

-  гликопротеину  и  кардиолипину  является 

международным лабораторным диагностическим критерием АФС (2006 год), 

а совместно с антителами к двуспиральной ДНК и Sm-антигену – критерием 

СКВ. IgG и/или IgM к кардиолипину выявляются у 20-50% пациентов с СКВ 

и 3-20% лиц с другими системными АЗ. 

Аутоантитела  к  компонентам  клеток  определенных  тканей  и 

органов. 

При  диагностике  ряда  органоспецифичных  заболеваний,  играет 

роль обнаружение аутоантител к компонентам некоторых тканей и органов: 



при  первичной  надпочечниковой  недостаточности  –  антител  к  клеткам 

коры надпочечников; 



при первичном биллиарном циррозе – антител к митохондриям; 



при  хроническом  активном  гепатите  –  антител  к  гладкомышечным 

клеткам; 



при СКВ с поражением ЦНС – антител к нейронам и к P-белку рибосом; 



при аутоиммунном гастрите – антител к обкладочным клеткам; 



при  диффузном  токсическом  зобе  и  хроническом  лимфоцитарном 

тиреоидите – антител к микросомальным антигенам щитовидной железы; 



при  целиакии  –  антител  к  тканевой  трансглутаминазе,  эндомизию  и 

ретикулину.  Наилучшие  клинико-лабораторные  характеристики  имеет 

тест  выявления  антител  к  эндомизию  класса  IgA,  которые  отмечаются  у 

95% пациентов с целиакией. 

232

В  качестве  резюме  следует  отметить,  что  высокий  титр  аутоантител 

важный, но не обладающий 100% диагностической надежностью признак АЗ. 

Другие тесты, используемые при диагностике АЗ 

При  АЗ  могут  определяться  самые  разнообразные  изменения 

лабораторных  показателей.  Их  спектр  и  направленность  в,  первую  очередь, 

будут  определяться  тем,  какие  органы  и  системы  вовлечены  в 

патологический  процесс.  Анализ  этих  изменений  помогает  в  проведении 

дифференциальной диагностики конкретных заболеваний, однако предметом 

данного раздела являются показатели, используемые в клинической практике 

для  уточнения  аутоиммунной  этиологии  заболевания,  независимо  от 

локализации поражения.  

Кроме  определения  аутоантител  при  проведении  лабораторной 

диагностики  АЗ  могут  быть  полезны  оценка  состояния  системы 

комплемента, обследование на наличие криоглобулинов, HLA типирование. 

Система  комплемента. 

Поскольку  система  комплемента  практически 

всегда  вовлекается  в  иммунный  ответ,  оценка  ее  состояния  помогает 

уточнить  стадию  и  этиологию  заболевания.  С  этой  целью  можно 

использовать  определение

  гемолитической  активности  комплемента

(CH50). Снижение CH50 свидетельствует: 



об  активации  комплемента  на  момент  проведения  исследования,  либо 

произошедшей не ранее чем за 2 суток до исследования;  



о  системном  АЗ  в  активном  периоде,  сопровождающимся  системным 

васкулитом; 



о наследственной недостаточности комплемента.  

Наследственный  дефицит  С1,  С2  и  С4  компонентов  комплемента, 

участвующих  в  активации  СК  по  классическому  пути,  приводит  к 

нарушению  клиренса  апоптотических  клеток  и  иммунных  комплексов  и 

ассоциирован с развитием и более тяжелым течением СКВ.  

233

CH50  может  возрастать  при  псориатическом  артрите,  анкилозирующем 

спондилите,  синдроме  Рейтера,  артритах,  сопровождающих  хронические 

воспалительные заболевания кишечника.  

Криоглобулины. 

Криоглобулины  представляют  собой  свободные  или 

входящие  в  состав  иммунных  комплексов  иммуноглобулины,  которые  при 

снижении температуры ниже 37°С преципитируют.  

Смешанная  криоглобулинемия 

характерна  для  васкулитов.  Чаще  всего 

определяется  при  изолированном  поражении  мелких  сосудов  кожи 

конечностей,  подверженных  действию  холода.  При  низкой  температуре 

утратившие  растворимость  иммунные  комплексы  оседают  на  эндотелии  и 

активируют комплемент, что приводит к развитию васкулита.  

Кроме  того  уровень  поликлональных  криоглобулинов  может  быть 

повышенным 

при 

аутоиммунных 

заболеваниях 

(СКВ, 

узелковом 

периартериите,  синдроме  Шегрена  и  болезни  Кавасаки);  гепатитах  C,  B,  A, 

гемобластозах,  хронических  инфекциях  и  саркоидозе.  В  этих  случаях 

провоцируемые  холодом  проявления  васкулита  сопутствуют  симптомам 

основного заболевания. 

Моноклональная 

криоглобулинемия

(наличие 

криоглобулинов 

одинаковой специфичности – моноклональных антител) развивается на фоне 

множественной 

миеломы 

и 

ее 

разновидностей, 

в 

частности 

макроглобулинемии  Вальденстрема,  связанной  с  избыточным  синтезом 

моноклонального криоглобулина класса IgM. 

Антигены  системы  HLA. 

В  настоящее  время  HLA  типирование 

становится  рутинным  методом,  однако  для  диагностики  АЗ  в  клинической 

практике  реальную  значимость  имеет  только  определение  экспрессии  HLA-

В27.  В  европейской  популяции  частота  встречаемости  этого  антигена 

составляет  5-7%.  У  пациентов  с  анкилозирующим  спондилитом

HLA-B27

определяется  в  95-100%  случаев,  при  синдроме  Рейтера  –  в  40%,  при 

хроническом  переднем  увеите  –  в  25%,  при  псориатическом  артрите  с 

поражением  позвоночника  –  в  11%.  Относительный  риск  развития 

234

заболевания  в  зависимости  от  экспрессируемых  антигенов  системы  HLA 

представлен в таблице 19. 

В  некоторых  частных  случаях  при  проведении  дифференциальной 

диагностики  может  быть  полезным  определение  DQ2  и  DQ8.  Выявление  у 

пациента  гаплотипа 

HLA-

DQ2/DQ8  в  сочетании  с  антителами  к  тканевой 

трансглутаминазе  позволяет  с  чувствительностью  98,8%  и  специфичностью 

96,2% установить диагноз целиакии.

 
 
Таблица 19 – Ассоциации некоторых заболеваний с системой HLA 

Заболевания  

Класс HLA 

Относительный 

риск 

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) 

B27 

O-207,9; K-91,0 

Болезнь Рейтера 

B27 

37,6 

Аутоиммунный увеит 

B27 

14,6 

Бактериальные артриты 

B27 

14-30 

Подострый аутоиммунный тиреоидит 

B35 

18,9 

Псориаз 

Cw6 

13,3 

Синдром Гудпасчера, рассеяный склероз 

DR2 

13,1 

Герпетиформный дерматит 

DR3 

17,3 

Селективный дефицит IgA 

DR3 

17,0 

Хронический аутоиммунный гепатит 

DR3 

13,9 

Идиопатический мембранозный гломерулонефрит 

DR3 

12,0 

Целиакия 

DR3 

11,6 

Инсулинозависимый сахарный диабет 

DR3/4 

14,3 

Вульгарная пузырчатка, миастении 

DR4 

14,6 

Примечание: К – кавказоидная раса, О – ориентоидная раса. 

Принципы лечения аутоиммунной патологии 

Выбор терапевтический мероприятий для пациента всегда индивидуален 

и  зависит  от  конкретного  заболевания,  его  стадии,  активности,  вовлеченных 

в  патологический  процесс  органов,  степени  компенсации,  наконец,  от  его 

возраста  и  пола,  однако,  существуют  общие  принципы  лечения, 

универсальные  для  всех  заболеваний  аутоиммунной  этиологии.  Можно 

выделить три основных направления терапии АЗ: 

235

1.

обучение пациента, неспецифические лечебные мероприятия; 

2.

противовоспалительная терапия: 



нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), 



глюкокортикостероиды (ГКС), 



базисная (иммуносупрессивная, цитотоксическая) терапия, 



иммунотропные препараты; 

3.

Заместительная терапия. 

Главная цель обучения – заставить пациента понять, что его заболевание 

–  это  на  всю  его  оставшуюся  жизнь.  Необходимо  научиться  с  этим  жить. 

Необходимо  научиться  контролировать  свое  состояние.  Необходимо,  чтобы 

прием препаратов базисной и/или заместительной  терапии был не тягостной 

необходимостью,  а  элементом  образа  жизни.  Неспецифические  лечебные 

мероприятия  включают диету,  которая  будет зависеть от  наличия патологии 

желудочно-кишечного  тракта  или  характера  метаболических  нарушений, 

вызванных  основным  заболеванием,  а  также  двигательный  режим, 

особенности  которого  будут  определяться  степенью  вовлечения  в 

патологический  процесс  опорно-двигательного  аппарата,  либо  наличием 

сердечнососудистой недостаточности. 

Наиболее  частая  причиной  назначения  НПВС  является  наличие  у 

пациента  суставного  синдрома.  Препараты  этой  группы  назначаются  только 

в  период  выраженных  клинических  проявлений  и  отменяются  по  мере 

исчезновения симптоматики. 

ГКС, цитостатики и иммунотропные средства назначаются, как правило, 

только  при  системных  АЗ.  При  органной  аутоиммунной  патологии,  за 

исключением заболеваний толстого кишечника, почек, печени, крови и ЦНС 

препараты этих групп обычно не используются. 

Общим  показанием  к  назначению  ГКС  является  наличие  активности 

воспалительного  процесса.  ГКС  подавляют  воспаление,  в  том  числе  выброс 

провоспалительных 

цитокинов 

макрофагами, 

ингибируют 

миграцию