Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

226

Таблица 18 – Частота выявления разных видов АНА при АЗ 

Антигены-мишени АНА 

Заболевания – частота выявления 

дсДНК 

СКВ – 60% 

Ядерная РНК 

СКВ  –  30%;  лекарственный  волчаночный  синдром  – 
10-20% (в низком титре); системная склеродермия – у 
большинства пациентов (в низком титре) 

Ro/SS-A 

СКВ  –  15-40%;  синдром  Шегрена  –  40-80%; 
неонатальный волчаночноподобный синдром – 100%; 
склеродермия  –  60%;  ревматоидный  артрит  –  10%; 
смешанное  заболевание  соединительной  ткани  – 
менее 5% 

La/SS-B 

СКВ – 15%; первичный синдром Шегрена – 15-60%; 
склеродермия – 25 %; ревматоидный артрит – 5 % 

Sm 

СКВ – 30-50% 

U1-RNP 

смешанное  заболевание  соединительной  ткани 
(синдром Шарпа) – у большинства пациентов 

Pm-1 и Scl-70 

склеродермия,  диффузная  форма  –  20-60%  в 
сочетании с легочным фиброзом 

Jo-1 

полимиозит,  дерматомиозит  (антитела  выявляются  у 
половины  пациентов)  в  сочетании  с  легочным 
фиброзом 

Центромеры  

системная  склеродермия  –  10-15%;  синдром  Рейно 
(CREST-синдром) – 80-90% 

Гистоны (H2A-H2B) 

СКВ  –  60%;  лекарственный  волчаночный  синдром  – 
95%; ревматоидный артрит – 20% 

Антигены ядрышек 

системная склеродермия – у большинства пациентов 

Название  экстрагируемые  ядерные  (нуклеарные)  антигены  (ЭНА) 

объединяет фракцию растворимых ядерных белков, в состав которой входят 

6 основных указанных выше, а также ряд других минорных антигенов.  

Нуклеиновые  кислоты  (ДНК,  РНК)  водонерастворимы  и  отрицательно 

заряжены,  поэтому  в  состав  экстрагируемых  ядерных  антигенов  не  входят. 

Для  выявления  антител  к  ДНК  и  РНК  используют  ИФА.  Антитела  к 

двуспиральной/нативной  ДНК  (дсДНК)  являются  высокоспецифичным 

маркером  СКВ  –  обнаруживаются  у  50-70%  пациентов  и  практически  не 

выявляются  при  других  заболеваниях.  Наличие  антител  к  дсДНК  наряду  с 

антителами к Sm-антигену и кардиолипину составляют 10-й диагностический 

227

критерий  СКВ  Американского  Колледжа  Ревматологов.  Антитела  к  дсДНК 

следует  отличать  от  антител  к  односпиральной  или  денатурированной  ДНК, 

так  как  последние  самостоятельного  диагностического  значения  не  имеют  и 

могут появляться на фоне вирусных и бактериальных инфекций. 

LE-клетки

  (волчаночные  клетки).  LE-клетки  (от  англ.  Lupus 

Erythematosus cells) – это нейтрофилы или моноциты, имеющие в цитоплазме 

крупные  включения,  которые  образовались  в  результате  фагоцитоза  ядер 

разрушенных  клеток,  опсонизированных  антинуклеарными  антителами.  LE-

клетки 

следует 

рассматривать 

в 

качестве 

вторичного 

показателя 

указывающего на наличие антинуклеарных антител.  

В  норме  LE-клетки  в  крови  отсутствуют.  Результат  считается 

положительным при наличии в препарате ≥5 LE-клеток на 1 000 лейкоцитов. 

LE-клетки 

могут 

выявляться 

в 

плевральном, 

перикардиальном, 

перитонеальном  выпоте,  синовиальной  и  спинномозговой  жидкости.  LE-

феномен  не  является  ранним  диагностическим  критерием  СКВ,  примерно  у 

35%  пациентов  в  дебюте  заболевания  LE-клетки  не  определяются. 

Отсутствие их не исключает СКВ.  

Трудоемкая методика определения LE-клеток и низкая чувствительность 

теста 

не 

позволяет 

ему 

на 

равных 

конкурировать 

с 

другими 

диагностическими  методами.  В  настоящее  время  вместо  теста  на  выявление 

LE-клеток в большинстве лабораторий используются серологические методы 

обнаружения антинуклеарных антител к определенным ядерным антигенам. 

Антитела  к  цитоплазме  нейтрофилов

  (АНЦА,  в  английском  варианте 

ANCA)

. 

В  литературе  применяется  термин  «

АНЦА-ассоциированные 

заболевания»,  к  которым  относят  гранулематозные  васкулиты  (или  АНЦА-

ассоциированные  васкулиты),  а  в  последнее  время  и  воспалительные 

заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит (НЯК) и 

болезнь  Крона. 

В  результате  действия  антинейтрофильных  антител 

происходит  преждевременная  дегрануляция  активированных  нейтрофилов  – 

это  нарушает  трансэндотелиальную  миграцию  лейкоцитов  из  сосудистого 

228

русла 

и 

приводит 

к 

образованию 

воспалительных 

гранулем, 

ассоциированных  с  мелкими  сосудами,  что  и  является  морфологической 

картиной гранулематозных васкулитов.  

По  локализации  антигенов  –  мишеней  аутоантител,  определяемой  с 

помощью иммунофлюоресцентного анализа, все АНЦА делят на три группы

:  



цитоплазматические  АНЦА

  (цАНЦА,  или  англ.  cANCA),  иногда  их 

называют  еще  классические  АНЦА  –  наблюдается  диффузное  свечение 

цитоплазмы нейтрофилов; 



перинуклеарные АНЦА

 (пАНЦА) – наблюдается околоядерное свечение; 



атипичные 

АНЦА

  (аАНЦА)  – 

невозможно  четко  определить 

локализацию свечения. 

Мишенью  цАНЦА  является  протеиназа-3.  Обнаружение  цАНЦА 

(антител  к  протеиназе-3)  с  высокой  специфичностью  (90%)  может 

свидетельствовать о наличии у пациента гранулематоза Вегенера. Реже такая 

находка  встречаются  при  микроскопическом  полиангиите  (40-50%), 

узелковом полиартериите (5-10%). 

Перинуклеарные  АНЦА

в  подавляющем  большинстве  случаев  (90%) 

вырабатываются 

к  миелопероксидазе 

(

МРО

),  гораздо  реже  мишенью  этих 

антител является эластаза, катепсин G, лактоферрин или другие белки.  

Антитела  к 

МРО

  являются  важнейшим  маркером  такого  тяжелого 

заболевания  как  быстро  прогрессирующий  нефритический  синдром  (65-

75%).  Также  с  высокой  частотой  они  выявляются  у  пациентов  с  синдром 

Черджа-Стросса  (70-80%),  при  микроскопическом  полиангиите  (40-50%), 

синдроме Гудпасчера (20-30%), реже при узелковом полиартериите (5-10%).  

Для  атипичных  АНЦА  белки-мишени  неизвестны,  но  в  некоторых 

случаях  они  те  же,  что  и  для  пАНЦА.  Нетипичные  варианты  АНЦА  с 

наибольшей  частотой  выявляются  при  НЯК  (70%),  аутоиммунном  гепатите 

(50%),  первичном  склерозирующем  холангите  (40%),  гораздо  реже  при 

болезни Крона (10%), первичном биллиарном циррозе (5%) и васкулитах при 

ревматоидном артрите (5-10%). 

229

Так  как  при  решении  вопроса  об  отнесении  в  группу  (цАНЦА,  пАНЦА 

или 

аАНЦА) 

на 

основании 

визуального 

анализа 

результатов 

иммунофлюоресцентного анализа могут возникать трудности, рекомендуется 

для  уточнения  и  дифференциального  диагноза 

дополнительно

  использовать

ИФА  с 

очищенными  антигенами  протеиназы-3  (PR3)  и  миелопероксидазы. 

Отсутствие аутоантител к МРО и PR3 при наличии

 антинуклеарных антител 

может  использоваться  для  дифференциальной  диагностики 

АНЦА-

ассоциированных  васкулитов  и  васкулитов  при  СКВ.  Кроме  того,  уровни 

анти-PR3  и  анти-МРО  антител  коррелируют  с  клиническим  статусом  –  они 

высоки  в  активную  стадию  заболеваний  и  снижаются  и  становятся  ниже 

чувствительности  метода  определения  во  время  ремиссии,  что  может 

использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.  

В 

дифференциальной 

диагностике 

воспалительных 

заболеваний 

кишечника  кроме  определения  антител  к  цитоплазме  нейтрофилов  важным 

является  определение  антител  к  дрожжам 

Saccharomyces  cerevisiae

(ASCA).

ASCA  являются  основным  лабораторным  маркером  болезни  Крона. 

Специфичность теста 95-100%. Диагностическая чувствительность ASCA для 

болезни Крона составляет 60-70%, тогда как для НЯК – 5-10%. Для синдрома 

раздраженного  кишечника,  инфекционной  диареи,  онкологических  и  других 

заболеваний  желудочно-кишечного  тракта  ASCA  нехарактерны. 

В  отличие 

от болезни Крона, неспецифический язвенный колит близок по патогенезу  к 

гранулематозным васкулитам, что позволяет использовать выявление АНЦА 

в  качестве  основного  иммунологического  метода  диагностики  НЯК. 

Учитывая  близость  симптоматики  воспалительных  заболеваний  кишечника, 

целесообразно  использовать  оба  серологических  маркера  совместно,  что 

обеспечивает  специфичность,  достигающую  95-98%  в  дифференциальной 

диагностике  этих  заболеваний. 

Так,  при  выявлении  только  АНЦА  следует 

думать  о  НЯК;  в  случае,  когда  определяются  только  ASCA  –  о  болезни 

Крона.  При  выявлении  обоих  разновидностей  антител  (АНЦА  и  ASCA) 

правомочен диагноз  «недифференцированный колит», возможно требующий 

230

дополнительных 

диагностических 

мероприятий. 

При 

наличии 

соответствующей  клиники  и  отсутствии  ASCA  и  АНЦА  вероятна 

инфекционная,  токсическая  или  метаболическая  причина  колита  или  это 

признак ремиссии воспалительного заболевания кишечника. 

Несмотря  на  высокую  вероятность  определения  АНЦА  при  синдроме 

Гудпасчера, основным методом лабораторной диагностики этого заболевания 

является  определение  методом  иммунофлюоресцентного  анализа 

антител  к 

базальной мембране капилляров 

клубочков почек и альвеол. 

Васкулиты  средних  и  крупных  сосудов  не  имеют  специфических 

серологических  маркеров,  в  отличие  от,  например,  гранулематозных 

васкулитов мелких сосудов (АНЦА-ассоциированных васкулитов). Одной из 

причин  воспаления  стенки  крупных  и  средних  сосудов  является  индукция 

антител  к  эндотелию

.

Антиэндотелиальные  антитела  (АЭА),

например, 

отмечаются у 90% пациентов с болезнью Кавасаки, у 70-80% пациентов при 

аортоартериите  Такаясу,  причем  их  содержание  коррелирует  с  активностью 

васкулитов.  Антитела  к  эндотелию  также  могут  определяться  у  лиц  с 

активной  формой  АНЦА-ассоциированных  васкулитов,  у  детей  с  пурпурой 

Шенлейн-Геноха  и  при  некоторых  других  васкулитах.  Таким  образом, 

выявление  АЭА  сравнительно  неспецифично  для  определенной  формы 

васкулита  и  рассматривается  в  качестве  общего  диагностического  маркера 

этих  заболеваний.  Но  поскольку  концентрация  АЭА  напрямую  связана  с 

активностью  воспалительного  процесса,  определение  этих  антител  можно 

использовать для мониторинга терапии системных васкулитов. 

Антифосфолипидные антитела. 

Антифосфолипидный синдром (АФС), 

связанный  с  появлением  антифосфолипидных  антител,  представляет  собой 

наиболее  частое  иммуноопосредованное  нарушение  коагуляции,  которое 

проявляется  рецидивирующими  артериальными  и  венозными  тромбозами, 

хроническим 

невынашиванием 

беременности 

и 

тромбоцитопенией. 

Вторичный АФС чаще всего ассоциирован с СКВ.