Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

246

воспаления.  Все  это  обуславливает  суставные  проявления  в  клинической 

картине  РА.  Общие  проявления  (лихорадка,  нарушение  аппетита, 

астенизация,  изменения  в  общем  анализе  крови,  повышение  уровня  БОФ  и 

др.),  в  первую  очередь,  являются  следствием  повышенной  продукции 

провоспалительных цитокинов.  Внесуставные поражения (почек, кожи, глаз, 

серозных  оболочек  и  др.)  обусловлены  циркулирующими  иммунными 

комплексами, которые образуются в результате связывания РФ, попавшего в 

кровоток, с IgG. 

Диагностические критерии ревматоидного артрита  

При  диагностике  ревматоидного  артрита  рекомендуется  установить, 

имеется ли у пациента: 



утренняя  скованность  в  течение  1  часа  и  более  сохраняющаяся,  по 

крайней мере, 6 недель; 



увеличение  объема  трех  и  более  суставов  в  течение,  по  крайней  мере,  6 

недель; 



увеличение  объема  лучезапястных,  пястно-фаланговых  и  проксимальных 

межфаланговых суставов в течение, по крайней мере, 6 недель; 



симметричность поражения суставов; 



ревматоидные узелки; 



ревматоидный фактор в сыворотке; 



рентгенологические 

изменения 

(эрозии 

суставных 

поверхностей, 

остеопороз).  

Диагноз  РА  ставится  при  наличии  хотя  бы  4  положительных  ответов. 

Диагностическая  чувствительность  алгоритма,  базирующегося  на  указанных 

выше критериях, составляет 91-94%, а специфичность – 89%.

Диагностику  детского  варианта  РА 

ювенильного  ревматоидного 

артрита

  (ЮРА)  рекомендуется  проводить  на  основании  следующих 

критериев: 

247



начало заболевания до 16-летнего возраста; 



поражение 

одного 

или 

более 

суставов, 

характеризующееся 

припухлостью/выпотом,  либо  наличие  как  минимум  двух  из  следующих 

признаков:  ограничение  функции,  болезненность,  повышение  местной 

температуры; 



длительность суставных изменений не менее 6-12 недель; 



исключение всех других ревматических и неревматических заболеваний.  

Диагноз ЮРА устанавливается при наличии всех 4 признаков. 

Общие принципы лечения ревматоидного артрита 

При  лечении  РА  используются  немедикаментозные  методы,  системная 

медикаментозная и заместительная (ортопедическая) терапия. 

Немедикаментозные  методы  терапии

.  Немедикаментозные  методы 

включают  диету,  лечебную  гимнастику,  массаж  и  прочие  лечебно-

реабилитационные мероприятия для поддержания мышечной силы и  объема 

движений в суставах. 

Системная  медикаментозная  терапия

.  Системная  терапия  базируется 

на применении четырёх групп лекарственных средств: 



нестероидных противовоспалительных препаратов, 



препаратов для базисной терапии, 



глюкокортикостероидов (ГКС), 



иммунотропных препаратов. 

НПВС

  при  ревматоидном  артрите  эффективно  снижают  воспаление  в 

суставах  и  уменьшают  болевые  ощущения,  действуют  быстро,  но  вылечить 

ревматоидный  артрит  с  помощью  нестероидных  противовоспалительных 

препаратов  невозможно.  Их  применяют  как  средство  первой  помощи  при 

суставных  болях.  По  механизму  действия  различают  неселективные  и 

селективные  ингибиторы  циклооксигеназы  (ЦОГ).  К  первым  относятся 

диклофенак,  ибупрофен,  кетопрофен,  напроксен,  пироксикам,  индометацин. 

248

Селективные  в  свою  очередь  делятся  на  преимущественные  ингибиторы 

ЦОГ-2

(мелоксикам,  нимесулид)  и  специфические  ингибиторы  ЦОГ-2 

(целекоксиб,  рофекоксиб).  Неселективные  препараты  по  сравнению  с 

селективными,  как  правило,  более  эффективно  подавляют  воспаление,  но 

чаще дают побочные реакции, чаще всего со стороны желудочно-кишечного 

тракта.  Поэтому  одновременно  с  НПВС  следует  применять  омепразол  или 

мизопростол,  антацидные  средства  и  Н

2

-блокаторы  противопоказаны.

Длительность  применения  НПВС  при  РА  зависит  от  клинических 

проявлений  воспаления,  прежде  всего,  боли.  Препараты  этой  группы 

отменяются при редукции симптомов воспалительного процесса.  

Препараты  для  базисной  терапии 

играют  первостепенную  роль  в 

комплексной  терапии  ревматоидного  артрита.  В  настоящее  время  вместо 

хорошо 

известной 

тактики 

постепенного 

наращивания 

терапии 

ревматоидного  артрита  («принцип  пирамиды»),  пропагандируется  раннее 

агрессивное  лечение  базисными  препаратами  сразу  после  установления 

диагноза. Цель такой терапии – модификация течения ревматоидного артрита 

и  обеспечение  ремиссии  заболевания.  Это  препараты  начинают  действовать 

медленно,  поэтому,  вначале,  обычно,  их  комбинируют  с  НПВС  для 

получения быстрого противовоспалительного и обезболивающего эффекта. В 

качестве  базисной  терапии  РА  принято  использовать  препараты  следующих 

групп: 

цитостатики 

(метотрексат, 

лефлуномид), 

сульфаниламиды 

(сульфасалазин и салазопиридазин), аминохинолоны (делагил, плаквенил), Д-

пеницилламин и препараты золота.

Длительность терапии – месяцы, годы. 

Метотрексат  –  наиболее  эффективный  базисный  препарат  для  лечения 

РА с относительно хорошей переносимостью. Поэтому на сегодняшний день 

он  считается  препаратом  первого  выбора.  Для  базисного  лечения 

ревматоидного  артрита  метотрексат  принимают  1  раз  в  неделю. 

Терапевтический  эффект  обычно  начинает  проявляется  через  4-6  недель  от 

начала приема метотрексата и достигает максимума за полгода/год. 

249

Лефлуномид

(Арава)  –  относительно  новый,  перспективный  базисный 

препарат. 

Оказывает 

антипролиферативное, 

иммуносупрессивное 

и 

противовоспалительное  действие.

  Подавляет  продукцию  ИЛ-1,  TNF-α  и 

экспрессию  NF-κβ.  Считается,  что  по  эффективности  и  переносимости 

лефлуномид  не  уступает  метотрексату.  Рекомендуется  пациентам  с  высокой 

активностью процесса и тяжелыми клиническими проявлениями, а также при 

плохой  переносимости  и  недостаточной  эффективности  метотрексата. 

Терапевтический  эффект  обычно  проявляется  через  4-6  недель  от  начала 

приема и нарастает в течение 4-6 месяцев. 

Азатиоприн,  циклофосфан,  циклоспорин  и  другие  цитостатические 

препараты  применяются  при  ревматоидном  артрите  в  качестве  базисных 

только при неэффективности метотрексата и лефлуномида. 

Сульфаниламиды  сульфасалазин  и  салазопиридазин  по  силе  лечебного 

действия  уступают метотрексату и явно превосходят по силе действия такие 

препараты, 

как 

делагил 

и 

плаквенил. 

Главным 

преимуществом 

сульфаниламидов  перед  остальными  базисными  препаратами  является  их 

хорошая переносимость. Лечебный эффект достигается медленно: некоторое 

улучшение состояния обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а 

максимальный эффект можно получить только спустя 6-12 месяцев. 

Аминохинолоны,  также  известны  как  антималярийные  препараты  - 

делагил  (хлорохин)  и  плаквенил  (гидроксихлорохин)  самые  слабые  и 

медленные  из  всех  современных  базисных  препаратов,  их  достоинство  – 

хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов. 

Препараты  золота

(ауранофин,  кризанол

и  др.)  до  появления 

метотрексата  были  самой  популярной  группой  базисных  препаратов  для 

лечения  РА.  В  настоящее  время  используются  редко,  в  основном,  при 

серопозитивном 

РА. 

В 

двойных 

слепых 

плацебоконтролируемых 

исследованиях  было  установлено,  что  по  терапевтической  эффективности 

при лечении РА препараты золота не отличается от плацебо.  

250

Д-пеницилламин

  (купренил,  артамин

)  по  эффективности  мало  уступает 

метотрексату,  но  значительно  чаще,  вызывает  осложнения,  поскольку 

является довольно токсичным препаратом. Может использоваться только при 

неэффективности основных базисных средств. 

Глюкокортикостероидные  гормоны 

почти  всегда  способствует 

явному улучшению состояния пациента. Практически сразу после их приема 

уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают или 

уменьшаются слабость и ознобы. Однако со временем начинают проявляться 

побочные  действия  ГКС,  и  снижается  их  терапевтическая  эффективность.  С 

другой стороны, в случае длительного использования ГКС попытки отменить 

препарат или даже снизить дозу могут  привести к  ухудшению самочувствия 

и обострению суставных болей.  

В настоящее время показаниями для назначения ГКС при РА являются:



тяжелое  течение  с  высокой  лабораторной  активностью  и  вовлечение  в 

патологический  процесс  других  органов  (кроме  суставов),  особенно  при 

наличии васкулита и висцеральных поражений;  



неэффективность или непереносимость базовой терапии. 

При отсутствии эффекта от базисной терапии через 1,5-3 месяца следует 

либо  заменить  базисные  препараты,  либо  добавить  к  лечению  ГКС  в  малых 

дозах. Это, так называемая, терапия «мостик» для более быстрого получения 

эффекта от базовой терапии (дозы преднизолона при этом <10 мг/сутки). 

Иммунотропные 

препараты 

это 

одна 

из 

новейших 

групп 

лекарственных  средств  для  лечения  РА.  Уже  используются  в  клинической 

практике  антитела  против  TNF-α,  такие  как  инфликсимаб

(ремикейд)  и 

адалимумаб  (хумира),  а  также  рекомбинантные  человеческие  растворимые 

рецепторы TNF (этанерцепт). Эти препараты, связывая TNF-α и нейтрализуя 

его  действие,  быстро  и  эффективно  уменьшают  воспаление. 

Анакинра

  – 

рекомбинантный  протеин,  который  блокирует  рецепторы  к  ИЛ-1β. 

Используемый при лечении тяжело протекающего ревматоидного артрита.