Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

256

фиброза  большую  роль  играют  цитокины  и  факторы  роста,  секретируемые 

лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию 

коллагена  и  макромолекул  основного  вещества  соединительной  ткани  с 

последующим развитием участков фиброза. 

Диагностические критерии системной склеродермии  

Большой  критерий:  Симметричное  утолщение  и  уплотнение  кожи 

кистей и стоп, иногда распространяющееся проксимально по конечностям, на 

лицо, шею и туловище 

Малые критерии: 



склеродактилия  (перечисленные  выше  кожные  изменения,  ограниченные 

пальцами); 



рубцовые изменения кожи пальцев или атрофия подушечек пальцев; 



двусторонний  пневмосклероз  (картина  «сотового  легкого»).  На  ранних 

стадиях  заболевания  рентгенологические  признаки  поражения  легких 

отсутствуют. 

Диагноз достоверен при наличии одного «большого» или двух  «малых» 

критериев.  

Ведущим 

в 

диагностике 

склеродермии 

являются 

клинические 

симптомы,  а  выявление  антицентромерных  антител,  антител  к  антигену  Scl-

70  и  морфологическое  исследование  биоптатов  кожи  лишь  подтверждает 

диагноз. 

Принципы терапии системной склеродермии 

Нестероидные  противовоспалительные  средства  (ортофен,  ибупрофен, 

индометацин,  вольтарен,  пироксикам  и  др.)  в  общепринятых  дозировках 

могут  использоваться  для  лечения  системной  склеродермии  при  наличии 

суставного синдрома. 

Иммунодепрессанты  включают  в  комплексное  лечение  пациентов  при 

активности  и  выраженном  прогрессировании  заболевания,  фиброзирующем 

257

альвеолите,  отчетливых  иммунологических  сдвигах,  отсутствии  эффекта  от 

предшествующей 

терапии. 

Используют 

циклофосфан, 

хлорбутин 

(хлорамбуцил), 

метотрексат, 

азатиоприн, 

циклоспорин. 

Из 

группы 

антифиброзных  средств  наибольшим  эффектом  обладает  Д-пеницилламин 

(купренил, бианодин и др.). 

ГКС  (преднизолон,  метипред,  триамцинолон,  дексаметазон)  следует 

назначать  при  II,  III  степенях  активности  процесса  в  дозах  от  20  до  60 

мг/день  (в  зависимости  от  характера  органной  патологии)  в  течение  1–2 

месяцев с последующим снижением до поддерживающей дозы. 

При  хроническом  течении  заболевания  положительный  эффект 

оказывают  ферментативные  препараты:  лидаза,  ронидаза.  Для  улучшения 

периферического  кровообращения  используют  блокаторы  кальциевых 

каналов  (нифедипин  и  др.),  ингибиторы  ангиотензинпревращающего 

фермента  (каптоприл  и  др.)  и  вазапростан  (простагландин  Е),  дающие 

выраженный 

вазодилатационный, 

антиишемический 

эффект. 

Вазодилататоры  целесообразно  сочетать  с  дезагрегантами  (тренталом, 

вазонитом, курантилом). 

В систему комплексного лечения системной склеродермии входит также 

применение лечебной гимнастики, массажа и локальной  терапии. Местно на 

наиболее  пораженные  области  (кисти,  стопы  и  др.)  рекомендуется 

использовать  50–70%  раствор  диметилсульфоксида  в  виде  аппликаций, 

возможно  его  сочетание  с  сосудистыми  и  противовоспалительными 

препаратами 

Дерматомиозит/полимиозит

Дерматомиозит  (синоним  болезнь  Вагнера-Унферрихта-Хеппа)  – 

тяжелое  прогрессирующее  системное  заболевание  соединительной  ткани, 

скелетной  и  гладкой  мускулатуры  с  нарушением  её  двигательной  функции, 

кожных  покровов  в  виде  эритемы  и  отёка  сосудов  микроциркуляторного 

258

русла с поражением внутренних органов. В 25-30% случаев кожный синдром 

отсутствует,  тогда  говорят  о  полимиозите.  Распространенность  2-10  на 

100 000 населения. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.  

Причины  неизвестны.  В  качестве  этиологически  значимых  факторов 

рассматривают  вирусы  (гриппа,  парагриппа,  гепатита  В,  пикорнавирусы, 

парвовирус), 

простейшие 

(токсоплазма), 

бактериальные 

возбудители 

(боррелиоз  и  β-гемолитическй  стрептококк  группы  А),  некоторые  вакцины 

(против  тифа,  холеры,  кори,  краснухи,  паротита),  лекарственные  вещества 

(Д-пеницилламин, гормон роста), злокачественные опухоли (у мужчин). 

Основным  патогенетическим  фактором  дерматомиозита/полимиозита 

являются  аутоантитела,  направленные  против  цитоплазматических  белков  и 

рибонуклеиновых  кислот,  входящих  в  состав  мышечной  ткани  (миозит-

специфические антитела). Миозит-специфические аутоантитела, связываясь с 

антигенами,  образуют  циркулирующие  и  фиксированные  иммунные 

комплексы,  вызывающие  иммуновоспалительный  процесс  в  мышцах 

(поперечнополосатых  и  гладких).  Кроме  того,  большое  патогенетическое 

значение  имеет  цитотоксический  эффект  Т-лимфоцитов  против  клеток 

мышечной ткани. 

Диагностические критерии дерматомиозита/полимиозита  

Основные диагностические критерии: 



характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом 

"очков");  телеангиоэктазии,  эритема  на  открытых  участках  тела  (лицо, 

шея, верхняя часть груди, конечности); 



поражение 

мышц 

(преимущественно 

проксимальных 

отделов 

конечностей),  выражающееся  в  мышечной  слабости,  миалгиях,  отеке  и 

позже – атрофии; 



характерная  патоморфология  мышц  при  биопсии  (дегенерация,  некроз, 

базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз); 

259



увеличение активности сывороточных ферментов – креатинфосфокиназы, 

альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой; 



характерные данные электромиографического исследования. 

Дополнительные диагностические критерии: кальциноз, дисфагия. 

Диагноз дерматомиозита достоверен при наличии 3 основных критериев 

и  сыпи  или  при  наличии  2  основных,  2  дополнительных  критериев  и  сыпи. 

Диагноз дерматомиозита вероятен при наличии первого основного критерия, 

при  наличии  двух  остальных  из  основных  критериев;  при  наличии  одного 

основного  и  двух  дополнительных  критериев.  Диагноз  полимиозита 

достоверен при наличии четырех критериев без сыпи. 

У  90%  пациентов  с  дерматомиозитом/полимиозитом  определяются 

аутоантитела,  среди  них  наиболее  важное  диагностическое  значение  имеют 

миозитспецифические  аутоантитела,  прежде  всего  к  антигену  Jo-1,  реже  к 

антигенам  Мі-2  и  PM-Scl,  а  также  Ro/SS-A  и  La/SS-B.

Анти-Мi-2  более 

характерны  для  дерматомиозита,  анти-Jo-l  -  для  полимиозита.  Достаточно 

часто при этих заболеваниях обнаруживаются и неспецифические антитела (к 

миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.).

Принципы терапии дерматомиозита/полимиозита 

В  качестве  базисной  терапии  из  цитостатических  препаратов 

предпочтенье 

отдается 

метотрексату. 

Назначают 

его 

внутрь 

или 

внутривенно,  при  данном  заболевании  метотрексат  внутримышечно  не 

вводят!  Клинический  эффект  препарата  развивается  обычно  через  6  недель, 

максимальный  эффект  –  через  5  месяцев.  По  достижении  ремиссии 

метотрексат отменяют, постепенно снижая дозу. 

Менее  эффективны,  чем  метотрексат  азатиоприн  и  циклоспорин. 

Циклофосфамид 

применяют 

при 

развитии 

поражения 

легких, 

аминохинолиновые 

производные 

(гидроксихлорохин) 

позволяют 

контролировать кожные проявления дерматомиозита. 

260

Наличие  активности  является  показанием  для  назначения  ГКС  при 

лечении  дерматомиозита.  Начальная  доза  преднизолона  в  острой  стадии 

заболевания  –  1  мг/кг/сутки,  при  отсутствии  улучшения  в  течение  4  недель 

дозу  постепенно  увеличивают  до  2  мг/кг/сутки.  После  достижения  клинико-

лабораторной ремиссии (но не ранее чем через 4–6 недель от начала лечения) 

дозу преднизолона постепенно снижают. Общая продолжительность лечения 

приблизительно 2-3 года. 

Большую  роль  в  лечении  этого  заболевания  играет  физиотерапия.  В 

этом случае процедуры подбираются индивидуально для каждого пациента в 

зависимости  от  его  состояния,  симптомов  заболевания  и  сопутствующих 

патологий. 

Дополнительная информация  

Иммунологические аспекты бесплодия 

Существуют 

две 

проблемы 

взаимоотношения 

иммунной 

и 

репродуктивной 

функции 

организма: 

бесплодие 

и 

предупреждение 

нежелательной беременности.  

По  данным  исследований  20-25%  всех  случаев  бесплодия  относится  к 

аутоиммунным  формам.  В  основе  аутоиммунного  бесплодия  лежит 

продукция 

антител 

против 

антигенов 

сперматозоидов, 

при 

этом 

сперматозоиды  погибают  или  блокируются,  хотя  их  подвижность 

сохраняется. 

У  мужчин  продукция  аутоантител  к  сперматозоидам  (иммунологически 

привилегированная  ткань)  возможна  при  травмах  или  инфекциях  наружных 

половых  органов.  В  подобных  случаях  в  несколько  раз  увеличивается  число 

антиспермальных  антител.  Лечение  заключается  в  санации  урогенитальных 

инфекций,  своевременном  лечении  травм  или  элиминации  условий 

повторения  контакта  с  травматизирующим  фактором  (в  том  числе 

профессиональным).