Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

251

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия. 

Их  недостатками  являются:  высокая  цена,  то,  что  они  должны  вводиться 

только  парентерально  (подкожно  или  внутривенно),  причем  в  стационарных 

условиях  и  то,  что  эффективность  этих  препаратов  при  длительном  приеме 

снижается,  так  как  против  них  начинают  вырабатываться  антитела.  Обычно 

их  применяют  в  комбинации  с  метотрексатом  или  с  другим  базовым 

препаратом.  Из-за  высокой  вероятности  развития  побочных  эффектов 

иммунотропные препараты обычно не комбинируют друг с другом. 

Системная красная волчанка 

Полисиндромное  заболевание,  обусловленное    неконтролируемой 

продукцией  антител  к  компонентам  собственных  клеток  и  развитием 

иммунокомплексного  хронического  воспаления.  Первичная  заболеваемость 

СКВ  составляет  3-6  на  100  000  населения,  и  распространенность  –  15-50  на 

100 000 населения. 

Этиология  СКВ  до  настоящего  времени  неизвестна.  В  ее  развитии 

предполагается  участие  вирусной  инфекции,  а  также  генетических, 

эндокринных  и  метаболических  факторов.  О  роли  наследственности 

свидетельствует  наличие  семейной  предрасположенности,  частота  СКВ  и 

другой  аутоиммунной  патологии  у  родственников  значительно  превышает 

популяционную, а конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%. 

Среди  пациентов  преобладают  молодые  женщины,  нередко  заболевание 

развивается или обостряется после родов или абортов, что можно объяснить 

влиянием микрохимеризма. Из факторов окружающей среды имеет значение 

УФ-облучение:  у  пациентов  после  длительного  пребывания  на  солнце  не 

редко появляется кожная эритема, лихорадка, артралгии, однако частота СКВ 

в зонах с повышенной инсоляцией не отличается от средней. 

В 

патогенезе 

СКВ 

задействованы 

II, 

III 

и 

IV 

типы 

гиперчувствительности, 

но 

главную 

роль, 

вероятно, 

играет 

252

иммунокомплексный 

механизм, 

именно 

его 

вклад 

обуславливает 

системность поражения 

Диагностические критерии СКВ

Для  диагностики  СКВ  широко  используются  критерии  Американской 

ревматологической  ассоциации,  пересмотренные  в  1982  г  и  дополненные 

Американской коллегией ревматологов в 1997 г.

 К ним относятся: 



скуловая  сыпь.  Фиксированная  эритема  типа  бабочки  над  скулами, 

имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки; 



дискоидная  сыпь.  Возвышающиеся  эритематозные  очаги  с  плотно 

прилежащими  кератозными  чешуйками  и  фолликулярными  пробками, 

которые могут быть представлены на любых участках кожи. Со временем 

в этих очагах может развиваться атрофическое рубцевание; 



фотосенсибилизация. Кожная сыпь как результат патологической реакции 

кожи на солнечные лучи; 



язвы слизистой рта и/или носоглотки; 



неэрозивные артриты, поражены не менее двух периферических суставов; 



серозиты. Одно из следующих: 

а) плеврит, 

б) перикардит; 



поражение почек. Одно из следующих: 

а) персистирующая протеинурия, превышающая 0,5 г/сутки, 

б) клеточные цилиндры - эритроцитарные и/или гемоглобиновые, и/или 

зернистые, и/или тубулярные, и/или смешанные; 



неврологические нарушения. Одно из следующих: 

а) судорожные припадки, 

б) психозы; 



гематологические нарушения. Одно из следующих: 

а) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, 

253

б)  лейкопения  –  уровень  лейкоцитов  менее  4*10

9

/л,  выявлен  не  менее 

двух раз; 

в) лимфопения – уровень лимфоцитов менее 1,5*10

9

/л, выявлен не менее 

двух раз; 

г) тромбоцитопения – уровень тромбоцитов менее 100*10

9

/л; 



иммунологические нарушения. Одно из следующих: 

а) 

наличие патологического титра антинуклеарных антител, выявляемых 

посредством  иммунофлюоресценции  или  другими  адекватными 

методиками  при  отсутствии  приема  лекарственных  препаратов, 

способных вызывать «лекарственную волчанку» 

б) 

наличие  патологического  титра 

антител  к  нативной/двуспиральной 

ДНК в патологическом титре; 

в) 

наличие патологического титра 

антител к Sm-ядерному антигену; 

г)  положительный  тест  на  антифосфолипидные  антитела,  включая 

патологические 

сывороточные 

уровни 

антикардиолипиновых 

антител  классов  G-  и  M;  положительный  тест  на  волчаночный 

антикоагулянт;  ложноположительный  серологический  тест  на 

сифилис,  выявляемый  на  протяжении  6  месяцев  и  подтвержденный 

РИБТ или РИФ. 

Диагноз  СКВ  считается  достоверным  при  наличии  четырех  и  более  из 

перечисленных  выше  11  критериев,  выявляемых  одновременно  или 

последовательно, или в течение всего периода наблюдения (диагностическая 

чувствительность – 96%, специфичность – 96%). 

Принципы терапии СКВ 

Немедикаментозные  методы  включают  диету,  лечебную  гимнастику, 

массаж и прочие лечебно-реабилитационные мероприятия, характер которых 

зависит  от  того  какие  именно  органы  и  в  какой  степени  пострадали  от 

патологического процесса. 

254

Как  и  при  других  системных  аутоиммунных  заболеваниях,  при 

медикаментозной  терапии  СКВ  используют  НПВС,  препараты  базисной 

терапии, ГКС и иммунотропные средства. 

НПВС  (индометацин,  вольтарен,  напроксен)  обычно  назначают  при 

наличии воспалительных изменений в суставах. 

Цитостатические препараты назначают при:  



высокой активности СКВ и быстром прогрессировании заболевания;  



поражении почек;  



недостаточной эффективности ГКС;  



необходимости  быстро  уменьшить  дозу  преднизолона  из-за  выраженных 

его побочных действий;  



необходимости  уменьшить  поддерживающую  дозу  преднизолона,  если 

она превышает 15-20 мг/сутки. 

Наиболее  часто  применяют  азатиоприн  (имуран)  и  циклофосфамид  в 

течение многих месяцев и лет.  

Глюкокортикостероиды 

являются 

основным 

средствами 

патогенетической  терапии.  Они  показаны  при  обострении  болезни, 

генерализации  процесса  с  поражением  серозных  оболочек,  почек,  сердца, 

легких,  нервной  системы  и  других  органов.  Наиболее  часто  назначают 

преднизолон,  триамцинолон  и  дексаметазон  назначают  при  резистентности 

заболевания  к  преднизолону  или  при  необходимости  использовать 

особенность  их  действия.  Триамцинолон  показан  при  выраженных  отеках, 

избыточной 

массе 

тела. 

Дексаметазон, 

обладающий 

большой 

противовоспалительной  активностью  по  сравнению  с  преднизолоном, 

показан  при  тяжелых  обострениях,  когда  необходимо  быстро  подавить 

патологический процесс. 

Для  подбора  дозы,  в  первую  очередь,  следует  руководствоваться 

степенью  активности.  Сначала  ГКС  даются  в  максимальной  дозе,  после 

получения выраженного клинического эффекта дозу медленно и  постепенно 

255

снижают  до  поддерживающей  –  5-10  мг/сутки.  Поддерживающая  терапия 

проводится годами. 

При неэффективности  терапии ГКС по  вышеуказанной схеме, особенно 

при 

тяжелом 

нефротическом 

синдроме, 

назначается 

пульс-терапия 

(внутривенно  вводят  1000  мг  метилпреднизолона  3  дня  подряд  или  3  раза 

через  день).  Во  время  пульс-терапии  и  после  нее  пациенты  продолжают 

принимать  ту  же  пероральную  дозу  ГКС,  как  и  до  процедуры.  С  целью 

усиления  противовоспалительной  и  иммуносупрессивной  терапии  можно 

проводить 

комбинированную 

пульс-терапию 

метилпреднизолоном 

и 

циклофосфаном. 

Системная склеродермия 

Диффузное 

заболевание 

соединительной 

ткани, 

проявляющееся 

прогрессирующим  фиброзом  кожи,  внутренних  органов,  сосудистой 

патологией по типу облитерирующего эндартериита. Распространенность 3-4 

на 100 000 населения. 

Причина  не  выяснена.  Предполагаются  вирусное  и  наследственное 

происхождение  заболевания.  Провоцирующие  факторы  -  охлаждение, 

вибрация,  травма,  контакт  с  некоторыми  химическими  веществами, 

нейроэндокринные нарушения, аллергизация. 

Патогенез  системной  склеродермии  включает  изменения  обмена 

соединительной 

ткани 

(увеличение 

биосинтеза 

коллагена 

и 

неофибриллогенеза,  фиброз  тканей),  иммунные  нарушения  (появление 

антител  к  коллагену,  иногда  антинуклеарных  антител)  и  поражение 

микроциркуляторного  русла.  Цитотоксические  лимфоциты  повреждают 

эндотелий,  что  сопровождается  адгезией  и  агрегацией  тромбоцитов, 

активацией 

коагуляции, 

высвобождением 

медиаторов 

воспаления, 

увеличением  проницаемости  сосудистой  стенки  с  плазматическим  ее 

пропитыванием  и  отложением  фибрина,  сужением  просвета.  В  развитии