Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

321

Обострения  аллергического  ринита  часто  возникают  под  действием 

неспецифических  факторов,  например  табачного  дыма,  запаха  духов, 

типографской  краски,  этанола  и  т.д.  В  положении  лежа  заложенность  носа 

увеличивается, при физической нагрузке – уменьшается.  

При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются 

отек  носовых  раковин,  серый  или  цианотичный  цвет  и  характерная 

пятнистость  слизистой  оболочки  (симптом  Воячека),  а  в  момент  обострения 

–  значительное  количество  белого,  иногда  пенистого  секрета  в  носовых 

ходах.  При  многолетнем  анамнезе  персистирующего  аллергического  ринита 

наблюдаются полипозные изменения слизистой  оболочки, обычно  в области 

среднего  носового  хода,  гипертрофия  и  полипозное  перерождение  задних 

концов  нижних  носовых  раковин.  Проба  с  эпинефрином  демонстрирует 

обратимость  выявленных  изменений.  Следует  обращать    внимание  на 

аномалии  анатомического  строения  полости  носа,  особенно  острые  шипы  и 

гребни 

перегородки 

носа. 

"Вонзаясь" 

в 

слизистую 

оболочку 

противоположной  носовой  раковины,  они  усиливают  и  поддерживают 

имеющийся  уже  отек  и  выраженность  клинических  проявлений,  снижают 

эффективность  медикаментозного  лечения  и,  кроме  того,  могут  быть 

источником  патологического  рино-бронхиального  рефлекса,  приводящего  к 

развитию бронхоспазма. 

Аллерготестирование  и  лабораторная  диагностика  при  АР  проводится 

также,  как  при  БА.  Дополнительное  обследование  –  риноцитограмма 

(исследование отделяемого из носа) Для сезонного АР в мазке слизи из носа 

характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% 

общего  числа  лейкоцитов  и  выше,  чем  процент  эозинофилов  в  крови. 

Преобладание  нейтрофилов  в  мазке  свидетельствует  об  инфекционном 

рините (или наличии инфекционного компонента). 

322

Лечение 

Устранение  контакта  с  аллергеном  является  непреложным  условием 

лечения 

при 

всех 

формах 

аллергического 

ринита. 

Мероприятия, 

направленные на обеспечение этой задачи описаны в предыдущем разделе. 

Препараты,  используемые  для  лечения  АР

. 

α-адреностимуляторы

(деконгестанты)  вызывают  сужение  сосудов  слизистой  носа.  Используются 

α-адреностимуляторы  как  для  местного  применения,  так  и  для  приема 

внутрь. Использовать эти средства можно лишь в течение нескольких суток. 

Более длительное применение может приводить к усилению отека слизистой. 

Известны  случаи,  года  местный  прием  α-адреностимуляторов  провоцировал 

ишемические нарушения в миокарде и тахиаритмию. 

H1-блокаторы

  –  основа  медикаментозного  лечения  аллергического 

ринита.  H1-блокаторы  следует  по  возможности  принимать  до  контакта  с 

аллергеном.  Во  время  обострения  препараты  необходимо  принимать 

постоянно. Они уменьшают зуд в носу, чихание, ринорею, раздражение глаз.  

Недостатком  препаратов  1-го  и  2-го  поколений  является  то,  что  они 

слабо  влияют  на  «носовую  блокаду».  Кроме  того,  у  H1-блокаторов  первого 

поколения  имеются  побочные  действия:  сонливость,  реже  возбуждение, 

раздражительность,  бессонница,  головокружение,  шум  в  ушах,  нарушения 

координации,  нечеткость  зрения,  дисфагия,  сухость  во  рту,  задержка  мочи, 

сердцебиение  и  головная  боль,  снижение  аппетита,  тошнота,  рвота,  понос 

или  запор.  При  приеме  H1-блокаторов  второго  поколения  нередко 

отмечается  аритмия  и  тахикардия.  Системные  H1-блокаторы  первого 

поколения  (супрастин,  фенкарол)  назначают  при  выраженных  слизистых 

выделениях, чтобы «подсушить» слизистую и оказать седативный эффект на 

срок  7–10  дней.  H1-блокаторы  второго  поколения  (цитеризин,  эбастин, 

лоратадин, дезлоратадин, зиртек) можно применять длительно.  

Антигистаминовые  препараты  3-го  поколения  более  эффективны  и 

безопасны,  чем  препараты  1-го  и  2-го  поколений.  Так,  например,  телфаст  в 

323

отличие 

от 

указанных 

выше 

препаратов, 

достоверно 

уменьшает 

заложенность  носа,  лишен  седативного  эффекта  и  не  оказывает 

кардиотоксического действия, назначается 1 раз в день, а курс лечения может 

продолжаться до 12 месяцев. 

Топические  антигистаминные  препараты  (азеластин,  левокабастин) 

используют  при  легком  течении  аллергического  ринита.  При  длительном 

приеме  этих  средств  может  возникнуть  сухость  слизистой,  чувство  жжения, 

носовые кровотечения. 

При аллергическом  рините используют  4% раствор 

кромолина

  в форме 

дозированного 

аэрозоля. 

Препарат 

назначают 

периодически 

перед 

возможным контактом с аллергеном при сезонном аллергическом рините или 

постоянно  –  при  круглогодичном  аллергическом  рините.  Действие 

кромолина  обычно  развивается  только  через  2–4  недели  после  начала 

лечения. Это следует учитывать при назначении препарата для профилактики 

обострения  сезонного  аллергического  ринита.  Недокромил  подобен 

кромолину, но более эффективен. 

ГКС  для  местного  применения  (

топические  ГКС

)  показаны  при 

тяжелом  сезонном  аллергическом  рините  в  тех  случаях,  когда  другие 

лекарственные 

средства 

неэффективны. 

Назначают 

беклометазон, 

флунизолид,  будесонид,  триамцинолон  или  мометазон.  В  отличие  от  H1-

блокаторов  и  сосудосуживающих  средств,  ГКС  вызывают  улучшение  лишь 

через  несколько  суток  применения.  В  периоды  повышенной  концентрации 

аллергенов  в  воздухе  кортикостероиды,  как  и  кромолин,  назначают 

постоянно.  При  тяжелом  обострении  аллергического  ринита,  когда  другие 

методы 

лечения 

неэффективны, 

назначают 

ГКС 

для 

системного 

применения

,  но  курс  лечения  не  должен  превышать  14  суток.  Побочным 

эффектом  ГКС  является  чихание  и  чувство  жжения  в  носу.  У  5%  пациентов 

отмечаются  носовые  кровотечения.  В  редких  случаях  развиваются  ринит  и 

фарингит,  вызванные  Candida  albicans,  и  изъязвление  слизистой  носа. 

324

Системные  реакции  при  применении  препаратов  в  рекомендуемых  дозах  не 

отмечаются.  

Тактика  лечения  АР

.  Как  и  бронхиальная  астма,  аллергический  ринит 

хроническое 

заболевание, 

при 

котором 

требуется 

систематическое 

продолжительное, 

а 

при 

круглогодичном 

рините, 

особенно 

при 

среднетяжелом  течении  –  непрерывное  лечение.  В  построении  плана  такого 

лечения  может  помочь  схема  ступенчатой  медикаментозной  терапии 

аллергического ринита (таблица 26).  

Таблица 26 – Ступенчатая терапия АР 

Интермиттирующий  

Персистирующий  

Легкий  

Ср. тяжелый  

Легкий  

Ср. тяжелый 

I ступень  

II ступень  

III ступень  



оральные или 
местные Н

1

‒

блокаторы  

и/или  



деконгестанты  

или  



антилейкотриеновые 
средства  



оральные или 
интраназальные Н

1

‒

блокаторы  

и  



деконгестанты  

или  



интраназальные ГКС  

или  



антилейкотриеновые 
средства  

или  



интраназальные кромоны  



интраназальные ГКС 

и 



оральные Н

1

‒

блокаторы 

или 



антилейкотриеновые 
средства.  

 
При отсутствии эффекта 
– увеличить дозу 
интраназальных ГКС  

Как  и  при  ступенчатой  терапии  БА,  при  лечении  АР  требуется 

постоянный  контроль  общего  состояния  пациента,  динамикой  жалоб  и 

клинических  проявлений.  Начинать  лечение  в  период  обострения 

рекомендуется  с  препаратов  2-й  ступени.  При  наличии  положительной 

динамики  нужно  перейти  на  ступеньку  вниз,  при  ухудшении  состояния  – 

вверх. 

АР  часто  сочетается  с  аллергическим  конъюнктивитом.  При  появлении 

признаков  конъюнктивита  рекомендуется  добавить  в  лечение  пероральный 

325

блокатор  H

1

-рецепторов  (если  пациент  его  не  получает)  или  блокатор  H

1

-

рецепторов  в  виде  глазных  капель  или  кромон  в  виде  глазных  капель  или 

просто физиологический раствор. 

Иммунотерапия  аллергенами. 

При  аллергическом  рините,  особенно 

при  сезонном  варианте,  этот  метод  дает  наилучшие  результаты.  При 

круглогодичном аллергическом рините иммунотерапия не столь эффективна. 

Хирургическое вмешательство

 при аллергическом рините показано: 



при  аномалиях  анатомического  строения  полости  носа,  которые  делают 

течение  ринита  персистирующим  и  не  позволяют  добиться  адекватного 

эффекта от консервативного лечения; 



при необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на 

фоне  персистирующего  аллергического  ринита.  В  этом  случае  операция 

должна  быть  минимально  инвазивной  и  выполняться  на  фоне  курса 

медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют БА. 

Атопический дерматит 

Атопический 

дерматит 

(АтД) 

хроническое 

аллергическое 

лихенифицирующее воспаление кожи. Оно характеризуется зудом, сухостью 

кожи, рецидивирующим течением и частым инфицированием. 

За  30  лет  заболеваемость  в  мире  увеличилась  в  3-5  раз. 

Распространенность  заболевания  среди  детей  младше  5  лет  составляет  от 

15%.  (Европа  США)  до  25%  (Япония).  60%  детей  заболевают  в  грудном 

возрасте, 80% – возрасте до 2 лет, 90% – в течение первых 5 лет. Примерно у 

40-60%  детей  проявления  АтД  разрешаются  к  пубертатному  периоду. 

Первичные  проявления  атопического  дерматита  после  периода  полового 

созревания относительно редки. Среди взрослых частота встречаемости АтД 

составляет от 0,25% до 5%. В грудном и детском возрасте чаще болеют лица 

мужского пола, а в более старшем – женского.