ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 1376
Скачиваний: 1
А
В
Рисунок
8.
Выпот
в
полости
перикарда
,
сопровождающийся
коллабированием
правого
желудочка
(
стрелки
) (
Н
.
Шиллер
,
Клиническая
эхокардиография
).
Парастернальная
длинная
ось
левого
желудочка
:
двумерное
(
А
)
и
М
-
модальное
(
В
)
изображения
.
РЕ
–
жидкость
в
полости
перикарда
, LV –
левый
желудочек
, RV –
правый
желудочек
, LA –
левое
предсердие
, RA –
правое
предсердие
, Ao –
аорта
.
Диагностические
ошибки
могут
быть
связаны
с
визуализацией
грыжи
пищеводного
отверстия
диафрагмы
,
паракардиальных
отложений
жира
вследствии
липодистрофии
,
нижней
левой
легочной
вены
,
левостороннего
плеврального
выпота
,
псевдоаневризмы
левого
желудочка
и
т
.
д
.
Имитировать
тампонаду
сердца
могут
также
опухолевые
массы
.
Катетеризация
сердца
проводится
с
целью
подтверждения
диагноза
и
количественной
оценки
нарушений
гемодинамики
(
степень
повышения
давления
в
правом
предсердии
,
приравнивание
давления
в
правом
предсердии
к
диастолическому
давлению
в
правом
желудочке
и
легочной
артерии
,
давление
заклинивания
легочных
капилляров
повышено
и
равно
давлению
в
полости
перикарда
и
правом
предсердии
,
нормальное
или
пониженное
систолическое
давление
в
левом
желудочке
и
аорте
);
выявления
сопутствующих
нарушений
гемодинамики
и
других
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
.
Коронарная
ангиография
позволяет
выявить
сдавление
коронарных
артерий
в
диастолу
.
При
проведении
компьютерной
томографии
не
визуализируется
субэндокардиальное
отложение
жира
вдоль
обоих
желудочков
,
имеющих
цилиндрическую
форму
.
Фармакотерапия
в
развернутой
стадии
тампонады
сердца
неэффективна
и
не
должна
являться
причиной
отсрочки
инвазивного
вмешательства
—
пункции
перикардиальной
полости
.
20
21
При
резком
снижении
АД
и
периферических
признаках
коллапса
вводят
инотропные
ЛС
:
Добутамин
в
/
в
в
виде
инфузии
5—20
мкг
/
кг
/
мин
.
Применение
мочегонных
лекарственных
средств
при
угрожающей
или
развившейся
тампонаде
сердца
может
привести
к
резкому
падению
сердечного
выброса
и
ускорить
смерть
пациента
.
С
диагностической
и
лечебной
целью
выполняется
пункция
перикардиальной
полости
(
перикардиоцентез
).
Перикардиоцентез
необходимо
выполнять
только
нижними
доступами
из
-
под
реберной
дуги
—
по
Ларрею
или
Марфану
:
длинную
иглу
или
троакар
проводят
позади
хрящевой
части
реберной
дуги
в
общем
направлении
на
середину
левой
ключицы
.
Выпот
поступает
под
давлением
сразу
после
прохождения
иглой
наружного
листка
перикарда
.
Недопустимы
пункции
(
при
сокращающемся
сердце
)
через
межреберные
промежутки
,
так
как
даже
при
большом
объеме
выпота
сердце
во
время
систолы
отбрасывается
вперед
к
грудной
стенке
,
и
сокращающееся
тонкостенное
предсердие
наносит
себе
скарифицирующее
ранение
о
выступающее
в
полость
перикарда
острие
инструмента
,
приводя
к
смертельным
осложнениям
.
После
извлечения
перикардиального
выпота
проводится
его
лабораторное
исследование
(
см
.
ниже
).
Хронический
адгезивный
перикардит
Обычно
развивается
после
неполностью
излеченного
острого
перикардита
.
Реже
протекает
как
первично
хронический
процесс
.
На
первом
этапе
развития
болезни
(
от
нескольких
месяцев
до
нескольких
лет
)
в
перикарде
формируются
нежные
спайки
,
в
том
числе
и
экстараперикардиальные
(
чаще
всего
плевроперикардиальные
)
которые
не
нарушают
гемодинамики
.
Клиническая
картина
характеризуется
скудной
симптоматикой
:
могут
быть
неприятные
ощущения
в
прекардиальной
области
,
длительный
субфебриллитет
.
Границы
сердца
,
как
правило
,
не
изменяются
.
При
аускультации
может
выслушиваться
шум
трения
перикарда
.
Острофазовые
маркеры
повышаются
незначительно
.
Инструментальные
методы
исследования
мало
информативны
.
При
выолнении
ЭхоКГ
определяется
появление
слоистости
,
увеличение
плотности
и
толщины
листков
перикарда
,
конкордантное
их
движение
,
наличие
жидкости
в
сердечной
сумке
.
Симптоматика
нарастает
по
мере
накопления
жидкости
или
«
слипания
»
листков
перикарда
с
формированием
плотной
капсулы
.
Пока
она
податлива
или
сохраняет
над
желудочками
сердца
достаточные
участки
,
способные
в
период
диастолы
растягиваться
,
внутрисердечная
гемодинамика
нарушается
умеренно
.
Иногда
возникает
ложноконстриктивный
синдром
—
одышка
при
нагрузке
,
изменениях
положения
тела
,
преходящая
тахикардия
,
рецидивирующие
боли
в
груди
,
сердечные
аритмии
(
предсердная
экстрасистолия
и
наджелудочковые
тахикардии
).
Сердце
дефигурировано
,
но
системное
кровообращение
остается
компенсированным
.
Констриктивный
перикардит
22
их
функц
д
ся
во
с
рого
фибри
св
в
отложением
извести
е
гемоперикарда
или
геморрагического
перикардита
любой
этиологии
п
Редкое
,
но
тяжелое
инвалидизирующее
последствие
хронического
воспаления
в
перикарде
.
Возникает
в
том
случае
,
когда
нерастяжимая
рубцовая
капсула
полностью
охватывает
желудочки
сердца
и
грубо
ограничивает
объем
диастолического
наполнения
,
приводя
к
нарушению
ионирования
.
Хронический
констриктивный
перикардит
чаще иагностирует
у
мужчин
в
зра те
20-50
лет
.
Заболевание
развивается
в
случаях
возникновения
облитерации
полости
перикарда
после
заживления
ост
нозного
или
серозно
-
фибринозного
перикардита
.
Образующаяся
грануляционная
ткань
постепенно
сокращается
и
образует
плотный
рубец
,
обволакивающий
сердце
оеобразным
футляром
и
мешающий наполнению
желудочко
.
Наиболее выраженные
рубцовые
изменения
перикарда
с
последующим
Рисунок
9.
Фиброзные
спайки
в
полости
перикарда
при
хроническом
констриктивном
перикардите
(«
панцирное
сердце
»)
развиваются
в
исходе
гнойного
и
туберкулезного
перикардита
,
а
также
посл
.
За
последнее
десятилетие
наиболее частыми
этиологическими
причинами
констриктивного перикардита
стали
лучевые
оражения
,
23
ил
эпизод
бессимптомного
или
недиагностированного
з
о
д
одящий
сдавл
с
в
ж
в
к
еще
больш
д
,
на
вдохе
их
наполнение
увеличивается
(
симптомом
Куссм
р
у
оза
и
сопровождается
нарушением
сократительной
функции
миокарда
.
посткардиотомный
синдром
и травма
.
Менее выраженные изменения
перикарда
наблюдаются
при
ревматических
панкардитах
.
У
многих
пациентов
этиология
перикардита
остается
нераспознанной
,
в
таких
случаях
считают
,
что
причиной
заболевания
послуж
острого
перикардита
.
В ависимости
от
локализации
выделяют
нескольк анатомических
форм
перикар иального
сдавления
:
аннулярная
,
левосторонняя
,
правосторонняя
,
атрофия
миокарда
и
глобальная
форма
.
Прех
ивающий
перикардит
очень
редок
и
исчезает
самопроизвольно
.
Основное
патофизиологическое
нарушение
,
возникающее
у
больных
с
клинически
выраженным
хроническим
констриктивным
перикардитом
,
как
и
у
больных
тампонадой сердца
,
заключается
нарушении
адекватного
наполнения
елудочков
о
время
диастолы
вследствие
ограничений
,
создаваемых
ригидным
,
утолщенным
перикардом
или
напряжением
жидкости
,
находящейся
в
перикарде
.
Мощные
спайки
сдавливают
также
верхнюю
и
нижнюю
полые
вены
в
местах
их
впадения
в
правое
предсердие
,
портальную
вену
.
Одновременно
с
внутриперикардиальными
сращениями
возникают
и
сращения
перикарда
с
окружающими
тканями
,
что
ведет
к
развитию
рубцового
медиастиноперикардита
.
Медиастиноперикардиальные
сращения
фиксируют
перикард
к
медиастинальной
плевре
,
легким
,
ребрам
,
позвоночнику
,
что
значительно
затрудняет
работу
сердца
,
приводит
ему
его
сдавлению
и
смещению
органов
средостения
.
В
начале
диастолы
желудочки
быстро
наполняются
кровью
,
но
к
ее
концу
приток
крови
резко
нарушается
.
В
результате
70-80%
диастолического
заполнения
желудочков
происходит
в
первую
1/3
диастолы
.
В
этот
период
давление
заполнения
остается
нормальным
,
а
затем
значительно
повышается
.
Конечно
иастолическое
давление
в
обоих
желудочках
,
а
также
среднее
давление
в
аорте
,
легочных
и
системных
венах
становится
примерно
одинакового
уровня
.
Это
препятствует
оттоку
крови
в
правое
предсердие
из
вен
шеи
,
которые
заметно
наполняются
.
Характерно
,
что
пульсация
шейных
вен
при
этом
отсутствует
ауля
).
Несмотря
на
нарушения
гемодинамики
,
сократительная
функция
миокарда
не
страдает
,
хотя
желудочки
рассматриваются
как
перегруженные
.
В
более
поздних
стадиях
убцовая
ткань прорастает
и
в
мышц
сердца
,
что
приводит
к
развитию
миофибр
24
В
течении
констриктивного
перикардита
выделяют
4
периода
: 1 -
скрытый
, 2 -
начальных
клинических
проявлений
, 3 -
выраженных
клинических
проявлений
, 4 -
дистрофический
(
терминальный
).
Клиническая
картина
в
скрытый
период
соответствует
клинике
адгезивного
перикардита
.
Период
начальных
клинических
проявлений
характеризуется
нарушением
движения
перикарда
,
затруднением
полного
расслабления
миокарда
в
диастолу
,
снижением
преднагрузки
и
увеличением
венозного
давления
до
200
мм
вод
.
ст
.
Пациент
жалуется
на
одышку
,
появляются
нерезкий
акроцианоз
,
усиливающийся
в
положении
лежа
,
набухание
шейных
вен
,
одутловатость
лица
,
признаки
нарушения
портального
кровообращения
(
увеличенная
болезненная
печень
,
анорексия
,
нарушение
функции
внутренних
органов
),
снижение
наполнения
пульса
.
Границы
сердца
не
изменены
.
При
ЭхоКГ
-
исследовании
выявляются
спайки
в
сердечной
сумке
,
уплотнение
листков
перикарда
,
конкордантное
движение
его
листков
.
В
период
выраженных
клинических
проявлений
продолжает
увеличиваться
венозное
давление
(200-300
мм
вод
.
ст
.),
прогрессировать
нарушения
портального
кровообращения
(
асцит
,
гепатолиенальный
синдром
,
«
псевдоцирроз
»),
нарастать
одышка
.
Одышка
постепенно
(
из
месяца
в
месяц
)
прогрессирует
,
но
на
протяжении
ряда
недель
она
отличается
стабильностью
и
никогда
не
бывает
в
виде
приступов
.
Равная
степень
нагрузки
вызывает
одинаковой
интенсивности
одышку
независимо
от
времени
суток
,
степени
утомления
больного
,
отвлекающих
моментов
.
Обращает
на
себя
внимание
отсутствие
ортопноэ
,
столь
характерного
для
больных
с
сердечной
недостаточностью
даже
при
менее
выраженной
одышке
.
Появляются
стойкая
тахикардия
, «
парадоксальный
пульс
».
При
значительном
сдавлении
устья
верхней
полой
вены
-
одутловатость
лица
,
утолщенная
отечная
шея
,
кожа
лица
и
шеи
приобретает
выраженный
цианотичный
оттенок
,
увеличивающийся
в
горизонтальном
положении
(«
воротник
Стокса
»).
Верхушечный
толчок
определяется
с
трудом
.
При
аускультации
сердца
I
и
II
тоны
глухие
.
Часто
определяется
трехчленный
ритм
(
ритм
галопа
),
образованный
дополнительным
патологическим
III
тоном
,
который
определяется
в
самом
начале
диастолы
.
Это
так
называемый
“
перикард
-
тон
”
или
“
тон
броска
”.
Он
возникает
в
результате
внезапной
остановки
диастолического
потока
крови
из
предсердий
в
желудочки
,
обусловленной
наличием
рубцово
измененного