3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение (режим приема антигерпетических препаратов).

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 4.19

Пациентка Е., 19 лет обратилась к врачу женской консультации. Обеспокоена тем, что в мазках из шейки методом ПЦР обнаружен ВПЧ (тип 16). Обследовалась по своей инициативе. Жалоб не предъявляет.

Менструации с 14 лет, через 30 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь в течение года. Было 3 партнера. Контрацепция прерванным половым актом. Беременностей не было.

Гинекологический статус

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы, наружное отверстие уретры - без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, зев точечный, выделения слизистые, светлые.

Бимануальное исследование. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка обычной консистенции, с гладкой поверхностью. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

В мазках на онкоцитологию – дисплазии не обнаружено.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Прогноз течения инфекции.

3. Целесообразность лечения.

4. Вопросы эпидемиологии ВПЧ-инфекции.

5. Профилактика ВПЧ-инфекции.

Задача 4.20

Пациентка Д., 35 лет на профилактическом осмотре. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе одни роды, два медицинских аборта. К гинекологу не обращалась в течение 5 лет.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, выделения светлые. Шейка цилиндрической формы с участком гиперемии вокруг зева до 3 см в диаметре. Зев щелевидный, выделения из зева слизистые, светлые.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная, безболезненна. Своды глубокие, придатки не определяются.

Проба с уксусной кислотой выявила ацетобелый эпителий. При обследовании в соскобном материале из шейки матки обнаружен ВПЧ 18 типа; в мазках на онкоцитологию – тяжелая дисплазия.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какие данные анамнеза следует уточнить?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение пациентки.

5. Прогноз заболевания без лечения и после деструкции очагов ВПЧ-инфекции.

Задача 4.21

Пациентка С., 25 лет на приеме у врача гинеколога. Жалуется на появление «каких-то разрастаний» в области влагалища.

Менструации с 13 лет, по 6-7 дней, через 24 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака. Практикует рискованное сексуальное поведение. В анамнезе восходящая гонорея, хламидиоз. Пролечена. Контрацепция – мужской презерватив (не постоянно использует). Беременностей не было. Курит с 15 лет.

---

Гинекологический статус.

В области преддверия влагалища группами расположены разрастания типа «цветной капусты».

Исследование с помощью зеркал. На стенках влагалища единичные серовато-розового цвета кондиломы. Шейка матки умеренно гипертрофированная, с участками гиперемии. Бимануальное исследование. Матка не увеличена, безболезненная, плотная, ограниченная в подвижности. Своды свободные, в области придатков «тяжистость». В полости малого таза спаечный процесс.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение пациентки.

4. Прогноз для жизни.

5. Вакцина, защищающая от остроконечных кондилом.

Тема 5. Миома матки

Краткое содержание темы

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, клинически проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет. По данным аутопсийных исследований миома выявляется у 80% женщин.

Синонимы: лейомиома, фиброма, фибромиома.

Этиология и патогенез

• Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

• Зачаток роста миоматозного узла формируется из клеток с нарушенным апоптозом; эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов (ишемия, инфекционно-восплительный процесс, травматизация при медицинских манипуляциях).

• Активный зачаток роста вначале развивается за счет физиологических колебаний концентрации половых горомонов (эстрогенов и прогестерона).

• В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержки роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), при этом значение физиологических концентраций половых гормонов для роста узла перестает быть основным.

• Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счет дисрегуляции генов HMG активирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах (рост узла), в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Классификация миомы по локализации узла: интрамуральная (с центрипитальным или центрифугальным ростом), субмукозная, субсерозная, интралигаментарная.

Топографическая классификация: Субмукозные узлы: 0 тип-миоматозный узел

полностью в полости матки; I тип – большая часть узла (более 50%) расположена в полости, остальная в мышечном слое; II тип - более 50% узла расположено в мышечном слое, меньшая часть – в полости матки.

• Субсерозные узлы: 0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной подлости; I тип – большая часть узла в брюшной полости, менее 50% - в мышечном слое; II тип – меньшая часть в брюшной полости, более 50% в мышце.

---

Клиническая классификация миомы: клинически незначимые миомы или миомы малых размеров; малые множественные миомы; миома матки средних размеров; множественная миома матки со средним размером доминантного узла; миома матки больших размеров; субмукозная миома, миома матки на ножке; сложная миома.

Клиническая картина

У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно.

Основные симптомы миомы матки:

• менометроррагии;

• бесплодие;

• сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки);

• хронические тазовые боли;

• острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле.

Клинически проявления зависят от локализации, размеров, количества узлов, наличия осложнений.

Диагностика миомы матки:

Рутинные методы: анамнез (общий и гинекологический); гинекологическое исследование, позволяющее определить размеры матки, локализацию и размеры узлов; общий анализ крови.

Инструментальные исследования:

• Наиболее распространенные: УЗИ (в том числе гидросонография); гистероскопия (золотой стандарт диагностики субмукозных узлов), диагностическое выскабливание полости матки.

• Реже проводимые: допплерография, ангиография (обязательный метод перед проведением ЭМА), МРТ, диагностическая лапаротомия (сложные случаи дифференциальной диагностики гигантских миом, солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей).

Дифференциальная диагностика миомы матки в зависимости от локализации узлов и клинических проявлений проводится: с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости, беременностью (прерывающейся, шеечной), с аденомиозом.

Лечение

Цель лечения – устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки, при возможности – сохранение органа и восстановление репродуктивной функции; сдерживание роста миомы.

Виды лечения: медикаментозное и хирургическое. Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, особенностей миомы (размеры, локализация узлов, клиническая картина).

Медикаментозное лечение целесообразно проводить у молодых женщин, при небольших миомах (профилактика прогрессирования), в ряде случаев при подготовке к хирургическому лечению. Препараты для гормональной терапии миомы матки: агонисты Гн-РГ, антигонадотропины, антипрогестероны (мифепристон), модуляторы прогестероновых рецепторов (улепристал), КОК.

Двухэтапный (временно-регрессионный) метод лечения миомы матки: на первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты Гн-РГ, на втором (стабилизирующем) этапе – микро - или низкодозированные КОК по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме; можно применить рилизинг-систему (мирена).

Хирургическое лечение – пока остается ведущим методом лечения миомы матки.

---

В настоящее время выделяют следующие виды хирургического лечения: радикальное, консервативно-пластическое, стабильно-регрессивное, временно-регрессивное и другие.

Радикальное – гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим или вагинальным доступом. Метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию.

Показания к удалению матки:

• подозрение на саркому матки;

• размеры миомы матки свыше 14-16 недель (индивидуальный подход);

• рост миомы матки в постменопаузе;

• шеечная миома;

• некроз миоматозного узла;

• нарушение функции соседних органов;

• невозможность выполнения органосберегающих методов лечения;

• неэффективность или невозможность медикаментозного лечения.

Выбор операционного доступа определяется размером матки, локализацией узлов, наличием сопутствующей патологии, спаечного процесса, соматических заболеваний.

Консервативно – пластический метод (органосохраняющие операции) лапаротомическим, лапароскопическим или гистероскопическим доступами:

• Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро – и лазерохирургических способов удаления. Следует учитывать противопоказания.

• Органосохраняющие операции при субсерозных и интерстициальных узлах - миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Критерием эффективности миомэктомии у женщин репродуктивного возраста следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности.

В ряде случаев перед проведением миомэктомии проводится лечение агонистами Гн-РГ.

Стабильно-регрессивные методы: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для миомы различной локализации заключается, прежде всего, в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции.

Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистанционная тепловая коагуляция миоматозных узлов), электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узла).

Ситуационные задачи по теме «Миома матки»

Задача 5.1

Пациентка М., 45 лет на профилактическом осмотре в женской консультации. Жалоб не предъявляет. Менструации по 3-4 дня, регулярные, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация прошла обычно, закончилась два дня назад. Половая жизнь с 20 лет, регулярная, в браке. Контрацепция - мужской презерватив. В анамнезе двое родов и три аборта по желанию, без осложнений. Гинекологом не осматривалась в течение двух лет.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет.

---

Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка покрыта нормальным эпителием, зев щелевидный, выделения скудные, светлые.

Бимануальное исследование. Матка плотная, увеличена до 6-7 недель беременности, с бугристой поверхностью, подвижная, безболезненная. Своды влагалища глубокие, придатки не определяются, инфильтратов в параметральной клетчатке не обнаружено.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. План ведения пациентки.

4. Целесообразность лечения пациентки (операция, гормонотерапия).

8. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 5.2

Пациентка И., 48 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на ощущение тяжести внизу живота, увеличение живота, обильные менструации, общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость.

Менструации с 11 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года менструации остаются регулярными, но обильные, со сгустками, продолжительностью 6-7 дней. В анамнезе одни роды и 4 медицинских аборта по желанию. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога не посещала 5 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Из малого таза исходит опухоль плотной консистенции, бугристая, малоподвижная, безболезненная, верхний полюс на уровне пупка.

Гинекологический статус.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, деформирована старыми разрывами, с явлениями эктропиона. Наружный зев неправильной формы, выделения светлые, слизистые.

Бимануальное исследование. Матка увеличена до 21-22 недель беременности, плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью. Своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какой патологией следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение пациентки.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности.

Задача 5.3

Пациентка Г., 50 лет доставлена в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи. Жалобы на сильные боли внизу живота, повышение температуры до 38⁰С, общую слабость. Боли появились три дня назад, интенсивность их нарастает.

Менструации регулярные, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась две недели назад. В анамнезе 3 родов и один аборт. Гинекологические заболевания отрицает. К гинекологу не обращалась три года.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, щеки гиперемированные. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx