Бимануальное исследование. Стенки влагалища инфильтрированы в верхней его трети, вместо шейки кратерообразное углубление с плотными бугристыми краями. Матка больше нормальной величины, малоподвижная. Слева от матки по ходу кардинальной связки инфильтрат, не доходящий до стенки таза. Справа на боковой стенке таза неподвижный инфильтрат размерами 4х5 см, плотный, с неровной поверхностью.

1. Предварительный диагноз и его обоснование с указанием анатомической формы и

стадии рака.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Регинарные лимфоузы при раке шейки матки.

4. Лечение данной пациентки.

5. Прогноз.

Задача 9.14

Пациентка Л., 45 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на периодические боли внизу живота справа в течение последнего месяца, сукровичные выделения из половых органов в течение полугода, увеличение живота. К гинекологу не обращалась в течение трех лет.

Менструальная функция в пределах нормы. Последняя менструация закончилась две недели назад. Половая жизнь с 30 лет, вне брака, нерегулярная, без контрацепции. Беременностей не было.

Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы несколько бледные, чистые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот умеренно вздут в гипогастрии, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии живота притупление звука над лоном и в боковых отделах.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, бледно-розовая. Шейка конической формы, чистая, зев точечный. Из зева сукровичные выделения в небольшом количестве.

Бимануальное исследование. Влагалище нерожавшей. Движения за шейку болезненные. Матка нормальной величины, ограничена в подвижности, плотная, безболезненная. Справа от матки опухолевидной образование размерами 4х7 см, колбасовидной формы, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, болезненное, ограниченное в подвижности. Справа придатки не определяются. Задний свод несколько выбухает.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение. В случае операции – доступ и объем.

6. Прогноз заболевания.

Задача 9.15

Пациентке О., 38 лет проведена срочная лапаротомия в связи с подозрением на перекрут ножки опухоли левого яичника. Интраоперационно обнаружено. Левая труба деформирована, увеличена, темнобагрового цвета, с перекрутом на 180 градусов. В ампулярном отделе трубы опухолевидное образование плотной консистенции, сероватобелого цвета, размерами 3х5 см, с мелкобугристой поверхностью. Матка, правая труба, яичники, брюшина малого таза визуально не изменены. Серозно-геморрагический выпот в малом тазу в небольшом количестве.

---

После удаления трубы на разрезе опухоль напоминает цветную капусту

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какие данные интраоперационной ревизии следует уточнить.

3. Объем оперативного вмешательства.

4. Лечение данного заболевания в послеоперационном периоде.

5. Прогноз заболевания.

Задача 9.16

Пациентка Л., 52 лет на приеме у врача гинеколога. Жалобы на почти постоянные ноющие боли внизу живота в течение полугода. Боли больше выражены справа, периодические принимают схваткообразный характер, после чего возникают обильные водянистые выделения (иногда с примесью крови) из половых путей. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, чистая, зев точечный. Выделения из зева сукровичные, в значительном количестве.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы, неравномерной консистенции, болезненное, подвижное. Слева свод глубокий, придатки не определяются. Задний свод не выбухает.

Данные трансвагинальной сонографии - правая труба увеличена, деформирована, просвет расширен, заполнен жидкостным содержимым, стенки трубы утолщены, с папиллярными разрастаниями.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С каким инфекционно-воспалительным процессом следует провести

дифференциальный диагноз?

3. План дальнейшего обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение. При оперативном лечении – доступ и объем вмешательства.

5. Прогноз заболевания.

Задача 9.17

Пациентка К., 70 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на боли в области вульвы, появление кровяных выделений. Зуд и дискомфорт в области наружных половых органов беспокоят в течение нескольких лет.

Менопауза в возрасте 45 лет. В анамнезе трое родов и четыре медицинских аборта. К гинекологу не обращалась в течение 5 лет.

Гинекологический статус

На внутренней поверхности правой большой половой губы, в средней её трети кратерообразная язва с неровными плотными краями, легко кровоточащая при дотрагивании. Размеры язвы 1,5х1,5 см.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, шейка матки атрофичная, чистая. Отделяемое влагалища скудное, светлое.

Бимануальное исследование. Матка маленькая, плотная, безболезненная. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

Паховые лимфоузлы не увеличены.

1. Предположительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение.

4. В чем заключается радикальная вульвэктомия с двусторонней паховобедренной

лимфаденэктомией?

5. Прогноз заболевания.

---

Задача 9.18

Пациентка П., 54 лет на приеме у врача гинеколога. Жалуется на гноевидные бели, сукровичные выделения после коитуса.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. На задней стенке влагалища в верхней трети ее бугристое плотное образование размерами до 2 см, легко кровоточащее при дотрагивании. Бимануальное исследование. Опухоль во влагалище плотная, с неровной поверхностью, ткани вокруг инфильтрированы. Шейка матки чистая. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Ведущий метод лечения.

5. Этиология заболевания.

Тема 10. Невоспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки

Краткое содержание темы

Патология шейки матки
Актуальность проблемы и нерешенные задачи

• Большая частота патологии шейки, в том числе предраковых состояний.

• Меняющаяся терминология, внедрение новых классификаций (цитологических, кольпоскопических).

• Не решены проблемы адекватного скрининга: выбор программы скрининга, возможность включения в него ВПЧ-тестирования, в том числе у женщин, прошедших вакцинацию.

• Актуальными остаются вопросы техники биопсии, методов и показаний для ПЭЭ (петлевой электроэксцизии).

• Необходима разработка стандартов лечебной тактики. «Врачебная тактика нередко представлена двумя крайностями: от «горячей» - выжигательной – до «холодной» - бездеятельной (Радзинский В.Е., 2012).

• Не решены проблемы вакцинации против ВПЧ.

Анатомия, гистология, физиология и функции шейки матки

• Шейка матки – уникальный орган, на протяжении всей жизни женщины шейка постоянно ремоделируется, изменяя анатомические и физиологические свойства.

• Мышечная ткань в шейке составляет не более 30%, остальной объем - это сложноорганизованная соединительная ткань, отдельный иммунный орган со специфическими функциями разобщения плодовместилища и внешней среды.

• Кристеллеровская пробка – важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья женщины.

• Функции шейки: защитная (пробка Кристеллера, обновляющийся МПЭ); во время беременности – «замковая», в периоде изгнания в родах - часть родового канала.

• Надвлагалищная порция шейки – выше уровня прикрепления влагалищных сводов.

• Влагалищная часть (эктоцервикс, экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ).

• Цервикальный канал веретенообразной формы (имеется внутренний зев, наружный зев) выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, который образует крипты – «псевдожелезы». Истинных трубчатых желез в шейке нет!

• Место стыка двух эпителиев - пограничная зона. Здесь есть резервные (камбиальные, стволовые) клетки, они полипотентные – могут трансформироваться в цилиндрический эпителий и многослойный плоский.

• Граница стыка у большинства женщин находится на уровне наружного маточного зева, может располагаться на эктоцервиксе у молодых женщин или в канале шейки матки - у пожилых женщин.

---

Методы диагностики патологии шейки матки

• Клинико-визуальный метод - осмотр шейки при помощи зеркал.

• Цитологический метод (Пап-тест) - в России остается скрининговым методом диагностики предрака и начальных (преклинических) форм РШМ.

• Гистологический метод (исследование биоптатов, соскоба эндоцервикса, удаленного конуса шейки).

• ВПЧ-тест (тестирование и типирование с оценкой вирусной нагрузки: ПЦР, ПЦР в режиме реального времени).

• Кольпоскопия (простая и расширенная).

• На стадии изучения и накопления клинического опыта - оптические методы, определение молекулярных биомаркеров.

Клинико-визуальный метод исследования шейки матки

• Рутинный осмотр шейки невооруженным глазом (при помощи зеркал).

• Стартовый метод оценки шейки матки.

• Самый дешевый и доступный, безвредный.

• Условия осмотра: хорошее освещение, полноценный доступ к шейке, при сниженном зрении – очки.

• Осмотр с добавлением теста с 3-5% уксусной кислотой и раствором Люголя – выявляет большинство предраковых процессов высокой степени, если они локализуются в доступных местах. Наличие АБЭ – четко кореллирует с ВПЧ-поражением.

• В слаборазвитых странах осмотр шейки + пробы = скрининг.

Клиническая классификация патологии шейки матки:

Понятие фоновых процессов шейки матки устарело (не рекомендуется).

Рекомендуется различать: доброкачественные процессы, предраковые состояния, рак.

• Эрозия (истинная эрозия).

• Эктопия (врожденная, приобретенная).

• Эктропион шейки.

• Рубцевая деформация шейки, свищи.

• Лейкоплакия шейки.

• Полипы цервикального канала.

• Эндометриоз шейки матки.

• Цервициты.

• Дисплазия (морфологическое и клиническое понятие).

• Рак.

• Аномалии развития.

Цитологический метод

• Исследование эксфолиативных мазков с шейки матки позволяет оценить клеточный состав и выявить наличие атипичных клеток.

• В России остается скрининговым методом диагностики предрака и начальных форм РШМ. Результаты определяют дальнейшую тактику.

• Чувствительность метода в отношении выявления РШМ 60-80%, но специфичность высокая (следует учитывать при расхождении данных цитологии и гистологии).

• Причины низкой чувствительности (некачественный забор материала, нарушение правил фиксации мазка и окраски, недостаточная квалификация лаборанта).

О правильности забора материала

• Последовательность получения материала: сначала получают материал с эктоцервикса (шпатель Эйра), затем цитощеткой (щетка-эндобраш) из канала (слизистая оболочка канала может «закровить»).

• Наносить тонким слоем на чистое обезжиренное стекло/ два стекла (допустимо два образца на одно стекло), фиксация на воздухе.

• О качественном заборе материала свидетельствует наличие в мазке трех видов клеток (МПЭ, МЭ, ЦЭ).

• Перспектива – жидкостная цитология (материал помещается в пробирку с жидкостной средой, отмывается от примесей, получают тонкослойный мазок, окрашивают, подвергают микроскопии). Возможна компьтюрная обработка данных.

---

Трактовка результатов цитологических мазков в настоящее время затруднена для практического врача, имеется путаница в терминологии, поскольку в мировой практике используется несколько классификаций.

Классификация Папаниколау

• 1-й класс мазка – нормальные клетки;

• 2-й класс – эпителиоциты с небольшими морфологическими изменениями: небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия;

• 3-й класс – клетки с более выраженными морфологическими изменениями ядер – дискариоз;

• 4-й – атипические клетки, подозрительные на злокачественные;

• 5-й – клетки, оцениваемые как раковые.

Цитологическая атипия проявляется как дискариоз изменением фенотипических свойств клеток (их «внешнего вида»): увеличение ядра, изменение его формы и окраски, изменение ядерно-итоплазматического отношения.

Недостаток классификации в том, что не учтены изменения, свзанные с ВПЧ - наличие койлоцитов, о которых не было еще известно. Классификация Бетесда появилась, когда стало известно, что без ВПЧ нет РШМ.

 Дисплазия шейки матки

Дисплазия – предраковые состояния МПЭ и ЦЭ. Причина дисплазии – ВПЧ. Дисплазия

– диагноз морфологический (цитологический и гистологический).

Дисплазия (гистологическое понятие) – нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием атипии, утратой полярности и нарушением всей гистоструктуры.

Дисплазия (цитологическое понятие) - пролиферация клеток с атипией. В зависимости от интенсивности пролиферации и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Классификация дисплазии шейки матки по степени тяжести

• Легкая дисплазия – атипические клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.

• Умеренная дисплазия – атипические клетки занимают две трети пласта.

• Тяжелая дисплазия – атипические клетки занимают почти весь пласт эпителия.

• Ca in situ (преинвазивный, интраэпителиальный рак, 0 стадия) – атипические клетки занимают весь пласт, при этом не нарушена целость базальной мембраны.

• Инвазивный рак – атипические клетки разрушают базальную мембрану, проникают в подслизистый слой, возникают условия для метастазирования.

Классификация CIN (ЦИН)

В 1975 году на 11 Международном конгрессе по патологии шейки матки вместо термина «дисплазия и карцинома in situ» предложен термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия с выделением трех степеней тяжести:

• CIN I – соответствует легкой дисплазии;

• CIN II – соответствует умеренной дисплазии;

• CIN III – объединяет одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Объединение обусловлено сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, сложностью дифференцировки, общностью прогноза. В конце ХХ века – добавлены термины, связанные с ПВИ («койлоцитоз», «койлоцитотическая атипия», «плоская кондилома»).

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx