Классификации РШМ:

• по локализации;

• по анатомической форме роста;

• по гистологической структуре;

• по стадии распространения.

Классификация РШМ по локализации:

• рак экзоцервикса (видимой части шейки) - более благоприятная локализация (рак легче обнаружить, гистологически это плоскоклеточный рак, он более чувствительный к лучевой терапии – ведущему методу лечения РШМ);

• рак цервикального канала - позже диагностируется, по гистологической структуре чаще железистый - менее чувствительный к лучевой терапии; у женщин в постменопаузе рак в канале шейки может быть и плоскоклеточным (с возрастом происходит смещение переходной зоны в цервикальный канал).

Значение: необходимость правильного получения материала для цитологического скрининга (с экзоцервикса и обязательно из канала шейки специальной цитощеткой).

Классификация РШМ по гистологической структуре:

• Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки (ороговевающий, неороговевающий, низкодифференцированный) – наиболее частый (80-85%).

• Железистый (аденокарцинома) – гораздо реже (15-20%).

• Светлоклеточная карцинома.

• Железисто-солидный рак.

Классификация РШМ по анатомической форме роста:

• экзофитная форма (32%) - типа цветной капусты, в виде узла; растет в просвет влагалища;

• эндофитная форма (52%) - растет в глубину тканей, «бочкообразная шейка»;

• смешанная форма (16%);

• язвенная форма (в результате распада опухоли формируется кратерообразная язва с подрытыми краями и желтоватым дном).

Пути распространения РШМ:

• По протяжению (ведущий путь) - рак распространяется на тело матки, влагалище, на связочный аппарат матки (кардинальные, крестцово- маточные, шеечно-пузырные связки) и параметральную клетчатку; позднее - на мочевой пузырь и прямую кишку.

• Лимфогенный путь - происходит поражение регионарных лимфоузлов (тазовые лимфоузлы по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, запирательные узлы); поражение паховых, парааортальных, надключичных лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы.

• Гематогенный путь - возникают отдаленные метастазы в печени, мозге, костях, позвоночнике, других органах.

Классификации по стадии распространения РШМ

1. Классификация по системе ТNМ (для специалистов онкологов). Т (тумор)- состояние первичного очага; N – состояние регионарных лимфоузлов; М – наличие отдаленных метастазов.

2. Классификация ФИГО (достаточно сложна - предназначена для онкогинекологов).

Для врачей других специальностей наиболее удобна отечественная классификация (Минздрав СССР, 1985):

• 0 стадия

• I стадия – процесс ограничен шейкой матки

- Iа1-инвазия не более 1 мм (микроинвазивный рак)

- Iа2-инвазия от 1 до 3 мм (микрокарцинома)

- Iб инвазия более 3 мм (распространенный инвазивный рак, ограничен шейкой)

---

• II стадия – процесс вышел за пределы шейки

- IIа стадия (влагалищный, маточный варианты)

- IIб – параметральный вариант

• III стадия

- IIIа стадия (влагалищный вариант или метастазы в придатках)

- IIIб стадия (параметрий до стенки, регионарные метастазы или гидронефроз и

нефункционирующая почка)

• IV стадия

-IVа стадия - (пузырный, ректальный варианты)

-IVб – отдаленные метастазы

О стадия – Ca in situ (интраэпителиальный или преинвазивный рак) – опухолевые клетки не разрушили базальную мембрану, а значит, не проникли в подлежащую строму, не разрушили лимфатические и кровеносные сосуды – исключается метастазирование. Лечебное воздействие направлено только на первичный очаг.

Симптоматика РШМ:

• Средний возраст больных РШМ равен 48-50 лет (перименопауза), однако РШМ может быть диагносцирован в репродуктивном, в подростковом возрасте. РШМ «помолодел».

• Патогномоничных жалоб для РШМ не существует.

• Возможно бессимтомное течение на доклинических стадиях (преинвазивный, микроинвазивный рак). Чаще всего есть симптом – бели, но на длительно существующие бели женщина может не обращать внимания.

Вывод – ранняя диагностика РШМ должна быть активной (профосмотры с цитологическим скринингом, при необходимости кольпоскопия, прицельная биопсия).

Относительно «ранние симптомы» инвазивного рака - лимфорея и контактные кровотечения:

• Лимфорея - жидкие, водянистые бели (нередко принимаются женщиной за подтекание мочи). Лимфорея – признак разрушенных лимфатических капилляров, а значит - инвазивного рака.

• Контактные кровотечения возникают (у менструирующих женщин между менструациями, у пожилых - на фоне менопаузы) от малейших физических воздействий: после коитуса, гинекологического осмотра, подъема тяжести, акта дефекации. Обусловлены хрупкостью сосудов опухоли. Это не патогномоничный, но очень подозрительный на РШМ симптом.

Поздние признаки (признаки запущенности процесса):

• Метроррагии (ациклические кровотечения) указывают на распад опухоли.

• Бели жидкие, гноевидные, выделения типа «мясных помоев», порой с очень резким гнилостным запахом (признак распада и инфицирования опухоли).

• Боли - в глубине таза, в крестце, нижних конечностях (ночные, «грызущие») – признак вовлечения в процесс нервных сплетений таза, запирательного или седалищного нервов.

• «Белый и синий» отек нижних конечностей: белый отек следствие лимфостаза (блокада тазовых узлов метастазами), синий - следствие нарушения венозного оттока в результате сдавление конгломератом узлов подвздошных вен.

• Симптомы со стороны смежных органов: мочевого пузыря (болезненное и учащенное мочеиспускание, гематурия, подтекание мочи через влагалище в результате формирования влагалищно-пузырного свища); прямой кишки (запоры, явления частичной низкой кишечной непроходимости, примесь слизи и крови к каловым массам, формирование ректо-вагинального свища).

• Симптомы отдаленных метастазов - зависят от локализации.

---

Причины смерти при РШМ:

• Массивные кровотечения из половых путей в результате распада опухоли с повреждением сосудов. Неотложная помощь – тугая тампонада влагалища, средства местного гемостаза. При неэффективности – перевязка внутренних подвздошных артерий. Вопрос о тактике решается индивидуально.

• Метастазы в жизненно важные органы.

• Прогрессирующая ХПН и уремия (мочеточники сдавливаются параметральными инфильтратами, приводя к развитию гидроуретеров и гидронефрозов, анурии). Известно изречение «РШМ убивает чужими руками» - больные нередко умирают от почечной недостаточности (возможно сдавление мочеточников не только раковыми инфильтратами, но и в результате постлучевого склероза параметриев). Необходим контроль функции почек у излеченных больных, получавших лучевую терапию.

Диагностика РШМ

Две задачи диагностики: обнаружить рак и верифицировать – подтвердить морфологически; определить стадию (распространенность процесса).

Методы диагностики:

1. Данные анамнеза (жалобы, патология шейки в анамнезе, ИППП, особенности

сексуального поведения, репродуктивной функции). Функции смежных органов.

2. Общий осмотр (надключичные и паховые лимфоузлы, лимфостаз нижних конечностей).

Бледность (анемия). Кахексия - на очень поздних стадиях.

3. Гинекологическое исследование.

4. Дополнительные методы исследования.

Гинекологическое исследование

Исследование с помощью гинекологических зеркал

• На доклинической стадии (преклинический рак) нет характерных изменений на шейке (чаще обнаруживается участок гиперемии, как при эрозии, но легко кровоточит при дотрагивании). Для установления диагноза рака необходимы дополнительные методы (кольпоскопия, цитология, для верификации - прицельная биопсия шейки с выскабливанием канала шейки и гистологическим исследованием материала).

• При клиническом раке можно видеть на шейке экзофитные разрастания (типа цветной капусты или узлов), кратерообразную язву, гипертрофию шейки – «раздутая шейка», «бочкообразная шейка», лимфорею или кровяные выделения. Верификация – биопсия шейки.

Бимануальное исследование (влагалищно-ректо-абдоминальное). Оценивается:

• консистенция шейки (шейка плотная - «плотность сырого картофеля»);

• подвижность шейки;

• состояние матки;

• состояние связочного аппарата (инфильтрация крестцово-маточных, кардинальных, шеечно-пузырных связок);

• состояние параметральных пространств (наличие инфильтратов), ректо-вагинальной перегородки;

• состояние боковых стенок таза (наличие конгломератов в проекции подвздошных лимфоузлов).

После верификации диагноза дальнейшее обследование направлено на уточнение стадии процесса:

• УЗИ органов малого таза, почек, печени;

• КТ малого таза;

• хромоцистоскопия, ректороманоскопия;

• рентгенологическое исследование легких;

• по показаниям - внутривенная урография, углубленное обследование кишечника, исследование костей, позвоночника, мозга.

---

Стадия устанавливается до начала лечения. При сомнениях – склоняются в сторону меньшей стадии, что позволяет запланировать более радикальное лечение.

Лечение РШМ

Основные виды лечебных воздействий: операция и лучевая терапия, в настоящее время в ряде случаев применяют химиотерапию.

Основные методы лечения:

• оперативный метод;

• сочетанно-лучевая терапия (внутриполостное и дистанционное облучение);

• комбинированный метод (операция+лучевая терапия);

• химио-лучевая терапия.

  Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии процесса, а также от возраста, сопутствующей гинекологической патологии и ЭГП, от гистологической структуры опухоли и некоторых других факторов.

• При 0 стадии рака - лечебные воздействия направлены только на опухолевый очаг (аксиома – при 0 стадии нет условий для метастазирования). В молодом возрасте метод выбора – конусовидная эксцизия шейки (электрохирургическим, ножевым способом, с помощью СО2-лазера) или хирургическая ампутация шейки матки. При сопутствующей патологии матки или придатков (миома, аденомиоз) – методом выбора является экстирпация матки, по показаниям с придатками. После 50 лет – простая экстирпация матки с придатками.

• При Iа1 – в молодом возрасте тактика, аналогичная таковой при 0 стадии (конизация или простая гистерэктомия). При Iа2 и Iв стадии – комбинированный метод лечения (расширенная экстирпация матки по Вертгейму + лучевая терапия) или сочетано-лучевая терапия.

• При IIа стадии комбинированный метод - только при маточном и влагалищном варианте, в остальных случаях проводится сочетанно – лучевая терапия.

• При III стадии – только сочетанно-лучевая терапия.

• При IV стадии – симптоматическая терапия, паллиативная лучевая терапия (уменьшение болей, остановка кровотечения), разрабатываются варианты химиотерапии.

Ведущим методом лечения РШМ в настоящее время (с учетом поздней диагностики) остается сочетанно-лучевая терапия.

Профилактика РШМ

В настоящее время профилактику РШМ делят на первичную и вторичную.

Методы первичной профилактики (предупреждение развития дисплазии и РШМ)

1. Вакцинация против ВПЧ-инфекции – разработаны профилактические вакцины.

2. Мероприятия по снижению факторов риска:

• своевременное и правильное сексуальное образование и воспитание, направленное на предупреждение раннего начала половой жизни, рискованного сексуального поведения;

• профилактика ИППП, в том числе ВПЧ и ВПГ инфекций (применение барьерных методов защиты);

• профилактика абортов;

• отказ от курения;

• своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Мероприятия вторичной профилактики (направлены на своевременное выявление и правильное лечение предраковых заболеваний – дисплазии шейки матки).

---

Выделяют два этапа:

1 этап (скрининговый) – ежегодные профилактические осмотры женщин с обязательным цитологическим скринингом (осмотры организованного населения и неорганизованного в смотровых кабинетах поликлиник).

 2 этап – углубленное обследование «отсеянных» женщин (с неблагоприятной цитологией, визуальными изменениями шейки) в кабинете патологии шейки:

• кольпоскопия простая и расширенная;

• прицельная биопсия, по показаниям кюретаж цервикального канала, с гистологическим исследованием материала;

• после уточнения диагноза проводится лечение в соответствии с характером заболевания.

Вакцинация против ВПЧ

• Профилактическая квадривалентная вакцина ГАРДАСИЛ.

• Бивалентная вакцина ЦЕРВАРИКС.

Обе вакцины профилактические!

Ситуационные задачи по теме «Злокачественные новообразования женских половых органов»

Задача 9.1

Пациентка М., 55 лет доставлена в гинекологическое отделение больницы. Жалобы на кровотечение из половых путей, общую слабость.

Менопауза с 52 лет. К гинекологу не обращалась в течение 3 лет. В течение полугода беспокоят жидкие бели, сукровичные выделения и беспорядочные кровяные выделения из половых путей. В связи с усилением кровотечения вызвала скорую помощь. В анамнезе одни роды, абортов не было. Страдает гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом второго типа.

Избыточного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка чистая, выделения из зева кровяные, в значительном количестве.

Бимануальное исследование. Матка увеличена до 6 недель беременности, «тестоватой» консистенции, умеренно болезненная, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются, инфильтратов в параметриях нет.

При лечебно-диагностическом выскабливании матки получен обильный соскоб, ткань белесоватого цвета, «крошковидная». Соскоб отослан для гистологического исследования.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Методы лечебных воздействий при данном заболевании.

4. При необходимости оперативного лечения – объем операции.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности.

Задача 9.2

Пациентка М., 57 лет на приеме у врача гинеколога. Жалобы на кровяные выделения из влагалища. Менопауза 5 лет.

1. Предварительный диагноз.

2. Какие данные анамнеза следует уточнить?

3. Причины кровотечений из половых органов у женщин в постменопаузе.

3. Тактика врача женской консультации.

4. План обследования и ожидаемые результаты.

5. Лечебная тактика.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx