ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 8928
Скачиваний: 83
Врач направил пациентку в кабинет патологии шейки матки для обследования.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования пациентки.
3. Факторы, от которых зависит лечебная тактика.
4. Допустимая тактика у молодых нерожавших женщин при тонкой (нежной) лейкоплакии
и отсутствии атипии в биоптате.
5. Методы деструкции при лейкоплакии шейки.
Задача 10.14
Пациентка М., 27 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на мажущие коричневатые выделения из влагалища за 5-6 дней до начала и после месячных. Периодически после полового акта появляются яркие кровяные выделения.
Менструальная функция без особенностей. Очередную менструацию ожидает через три дня. Половая жизнь в браке. В анамнезе одни роды, два аборта. Год назад была диатермокоагуляция по поводу дисплазии шейки матки средней степени тяжести.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы и влагалище без видимой патологии.
Исследование с помощью зеркал. Шейка умеренно гипертрофирована, цилиндрической формы, зев щелевидный. На экзоцервиксе множественные кровоточащие ярко-красные участки разной величины и формы (точечные, линейные, в виде пятен), с неровными краями. Кроме того, имеются небольшие (размерами 3х3 мм) кисточки синего цвета.
Бимануальное исследование. Шейка матки плотной консистенции. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Инфильтратов в параметральной клетчатке не обнаружено.
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. План обследования.
4. Лечение.
5. Прогноз.
Задача 10.15
Пациентка О., 42 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на бели, кровяные выделения после полового акта. Боли в животе не беспокоят.
Исследование с помощью зеркал. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, приоткрыт. Из зева «свисает» образование с четкими контурами, ярко-красного цвета, продолговатой формы, с гладкой поверхностью, размерами 1,5х1 см.
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Классификация полипов шейки матки.
4. План обследования пациентки.
5. Лечебная тактика.
Задача 10.16
Пациентка А., 40 лет на профилактическом осмотре у гинеколога. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов, три аборта. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, умеренно гипертрофированная, зев щелевидный. На нижней губе участок гиперемии, размерами 1х2 см. Проба с уксусной кислотой выявила ацетобелые участки.
Бимануальное исследование. Шейка повышенной плотности, подвижная. Матка отклонена кзади, не увеличена, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.
Взят мазок на онкоцитологию. Ответ – тяжелая дисплазия.
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. Этиология дисплазии шейки матки.
3. План обследования.
4. Методы лечения дисплазии шейки матки.
5. Профилактика дисплазий шейки матки.
Задача 10.17
У пациентки А., 23 лет на профосмотре при гинекологическом исследовании на шейке обнаружен участок гиперемии вокруг зева. Другой патологии не выявлено. Взяты мазки для микроскопии на флору и на атипические клетки.
Результаты исследования:
1) при микроскопии мазка из ц/к – лейкоцитов 15-20 в поле зрения, флора палочковая
2) в мазке на атипические клетки – легкая дисплазия.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Ожидаемая кольпоскопическая картина.
4. Тактика при дисплазии легкой степени, обусловленной воспалительным процессом.
5. Тактика при дисплазии легкой степени, обусловленной ПВИ.
Тема 11. Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин.
Краткое содержание темы
Генитальный пролапс (опущение и выпадение внутренних половых органов) – нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы. Генитальный пролапс можно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяются синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используются такие определения: «опущение», неполное и полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки уместно использовать термин «цистоцеле», задней стенки – «ректоцеле».
Эпидемиология
В мире 11,4% женщин имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. практически каждая десятая женщина оперируется по поводу пролапса. В связи с рецидивом повторно оперируют более 30% пациенток. Частота пролапса возрастает у пожилых женщин.
Классификация
Традиционная клиническая классификация различает четыре степени пролапса тазовых органов:
I степень – шейка матки опускается не более чем до половины длины влагалища;
II степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;
III степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше его;
IV степень – вся матка и стенки влагалища находятся ниже входа во влагалище.
Более современной признана стандартизированная классификация пролапса гениталий РОР-Q. Она принята во многих урогинекологических обществах всего мира. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии.
Этиология и патогенез
При развитии пролапса гениталий всегда есть два фактора - повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность тазового дна.
Выделяют 4 основные причины их возникновения:
-
нарушение синтеза половых гормонов;
-
несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;
-
травматическое повреждение тазового дна;
-
хронические заболевания, сопровождающиеся внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна.
Клиническая картина
Наиболее часто пролапс половых органов встречается у женщин пожилого и старческого возраста.
Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности, нарушение функций смежных органов.
Нарушения мочеиспускания проявляются в виде:
-
обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки;
-
ургентного НМ;
-
гиперактивного мочевого пузыря;
-
недержания мочи при напряжении;
-
комбинированных форм.
Кроме расстройств мочеиспускания возможны дисхезия (нарушение опорожнения прямой кишки) и запоры. Более 30% женщин с пролапсом страдают диспареунией. Эти нарушения объединены термином «синдром тазовой десценции» или «тазовой дисинергии».
Диагностика генитального пролапса
Обследование больных с генитальным пролапсом включает:
-
оценку данных анамнеза;
-
гинекологическое исследование;
-
трансвагинальное УЗИ;
-
комбинированное уродинамическое исследование (КУИ);
-
гистероскопию (по показаниям);
-
цистоскопию и ректоскопию.
Основа диагностики пролапса - правильно проведенное двуручное гинекологическое исследование. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест).
При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.
Лечение
Цель лечения – восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.
Немедикаментозное лечение – может быть рекомендовано при неосложненных формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I-II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову. Необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствуют развитию пролапса (поднятие тяжести), лечить ЭГЗ, влияющие на формирование генитальной грыжи.
Медикаментозное лечение – коррекция дефицита эстрогенов (препараты эстриола).
Хирургическое лечение проводится при III и IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложненной форме пролапса. Цель хирургического лечения – не только (и не столько) устранение анатомического положения матки, стенок влагалища, но и коррекция функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).
При выполнении операций могут быть использованы следующие доступы:
-
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых протезов (MESH).
-
При лапаротомном доступе выполняются операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже - сакровагинопексии.
Прогноз лечения пролапса гениталий, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда, ограничении физических нагрузок.
Профилактика
Основные профилактические меры:
-
Бережное ведение родов (своевременное проведение эпизиотомии).
-
Правильное послойное анатомическое восстановление промежности после родов при разрывах и рассечений.
-
Лечение ЭГЗ, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.
-
Применение ЗГТ при гипоэстрогенных состояниях.
-
Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.
-
После родов стартовым мероприятием следует считать укрепление мышц тазового дна, а затем – брюшного пресса.
Ситуационные задачи по теме «Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин»
Задача 11.1
Пациентка Н., 45 лет на профилактическом осмотре у гинеколога. Жалоб не предъявляет. Менструации регулярные, по 4-5 дней, через 24 дня, умеренные, безболезненные. В анамнезе одни роды и один медицинский аборт по желанию. Отмечает запоры. Мочеиспускание не нарушено.
Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых изменений. Слизистая преддверия чистая. Наружное отверстие уретры не изменено, при покашливании – подтекания мочи не отмечается. Имеет место небольшое опущение передней стенки влагалища.
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения светлые.
Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, в типичном положении, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются. «Леваторы» выражены. При ректальном исследовании – ампула прямой кишки свободная, стенки гладкие, тонус сфинктера выражен.
Взят мазок на онкоцитологию. Ответ – мазок в пределах нормы.
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Рекомендации пациентке.
4. Есть ли показания для оперативного лечения?
5. Цель лечебной физкультуры при генитальном пролапсе.
6. Прогноз заболевания.
Задача 11.2
Пациентка Е., 48 лет обратилась к врачу женской консультации. Отмечает тянущие боли внизу живота и пояснице, ощущение инородного тела в области промежности при физическом напряжении, дискомфорт при половом акте. Мочеиспускание не нарушено.
Менструации в течение последнего года приходят с задержками (от 1-2 до 4 недель), по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. В анамнезе 3 родов, одни из них крупным плодом, осложнились разрывом промежности второй степени.
Состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые.
Гинекологический статус
Промежность рубцевоизмененная. Половая щель зияет, имеет место небольшое опущение передней и задней стенок влагалища. При натуживании выпячивание стенок увеличивается.
Исследование с помощью зеркал. Шейка чистая, зев щелевидный. Выделения светлые.
Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, обычной консистенции, плотная, подвижная. Дно матки ниже плоскости входа в таз, нижний полюс шейки ниже спинальной плоскости. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено. «Леваторы» слабо выражены.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Методы лечения генитального пролапса.
4. Лечение данной пациентки.
5. Прогноз заболевания.
Задача 11.3
Пациентка К., 60 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли внизу живота и в области промежности, «подтекание мочи» при кашле, чихании, подъеме тяжести, учащенное мочеиспускание. Страдает запорами, отмечает ощущение неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации.
Менопауза наступила в 48 лет. В анамнезе четверо родов, одни из них крупным плодом, осложнились разрывом промежности.
Состояние удовлетворительное, достаточного питания. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые.
Гинекологический статус
Половая щель зияет, при натуживании происходит выпячивание передней и задней стенок влагалища и виден нижний полюс шейки матки. Шейка чистая, элонгированная, деформирована старыми разрывами.
Бимануальное исследование. «Леваторы» с обеих сторон не выражены, шейка матки обычной консистенции, умеренно элонгирована. Матка маленькая, плотная, подвижная. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено.