3. Лечение.

4. С какой патологией может сочетаться данный порок?

5. Какие осложнения возможны при данной патологии?

Задача 12.5

Пациентка Р., 16 лет доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы. Жалобы на сильные боли внизу живота распирающего характера, повышение температуры, общую слабость, гнойные выделения из влагалища.

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3- 4 дней, через 28 дней, умеренные, вначале безболезненные. Через полгода после наступления менархе менструации стали болезненными, болевой синдром прогрессирует с каждой менструацией. Очередная менструация началась 5 дней назад. Половая жизнь с 15 лет.

Состояние удовлетворительное. Температура тела 38⁰. Пульс 100 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/75 мм рт. ст. Кожные покровы умеренно бледные, щеки гиперемированные. Молочные железы без патологических изменений, выделений из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Исследование с помощью зеркал. Правая стенка влагалища выбухает, на 3 см выше гимена определяется отверстие размерами 5х5 мм, из которого выделяется гнойно-кровяные выделения с неприятным запахом. Шейка конической формы, зев точечный, из зева кровяные выделения в незначительном количестве.

Бимануальное исследование. Справа от влагалища обнаружено опухолевидное образование, размерами 6х8 см, эластической консистенции, неподвижное, болезненное. В малом тазу пальпируются две матки, правая – увеличена в размерах, напряженная, болезненная. Левая матка нормальных размеров. Придатки не определяются.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Ожидаемые данные УЗИ органов малого таза.

4. Лечение.

5. Прогноз для жизни, специфических функций.

Задача 12.6

Пациентка А., 14 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на очень болезненные менструации.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные с менархе. Интенсивность болевого синдрома нарастает. Принимает анальгетики, спазмолитики, НСПС. Эффект частичный. Половую жизнь отрицает.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии. Целость гимена не нарушена.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка нормальной величины, в типичном положении, плотная, безболезненная, ограничена в подвижности. К правому трубному углу матки прилегает опухолевидное образование, плотной консистенции, неподвижное, болезненное, размерами 6х5 см. Придатки отдельно не определяются.

УЗИ органов малого таза. Матка без видимой патологии, несколько смещена влево. К правому ребру матки непосредственно прилегает опухолевидное полостное образование, размерами до 6 см в диаметре. Стенки образования толстые, содержимое жидкостное с гиперэхогенной взвесью; перегородок и пристеночных структур не обнаружено. Оба яичника нормальных размеров фолликулярного строения.

---

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План дополнительного обследования

3. Ожидаемые данные лапароскопии.

4. Лечебная тактика. При необходимости операции – объем вмешательства.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 12.7

Пациентка Ф., 18 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на отсутствие месячных и невозможность половой жизни. Боли в животе не беспокоят.

Физическое и половое развитие нормальное. Телосложение правильное.

Гинекологический статус

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая преддверия влагалища обычной окраски. Гимен есть, края с небольшими свежими надрывами.

Ректально-абдоминальное исследование. В типичном месте матка не определяется, а пальпируется тяж. Придатки не определяются.

Зондирование влагалища позволило обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1-1,5 см.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. В чем суть данной патологии?

3. План обследования. Ожидаемые результаты.

4. Прогноз для жизни, специфических функций.

5. Лечение. При необходимости хирургического лечения – объем и сроки операции.

Тема 13. Состояния, требующие оказания неотложной помощи

(острый живот, кровотечения из половых органов)

Краткое содержание темы

«Острый живот» - собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний, для которых характерен выраженный острый, чаще возникающий внезапно абдоминальный болевой синдром, симптомы раздражения брюшины, для некоторых заболеваний – симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Все заболеваний с клинической картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации, правильной и своевременной диагностики, неотложной помощи, и как правило, оперативного лечения.

Основные группы причин «острого живота» в гинекологии:

• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты или опухоли яичника);

• острое нарушение кровообращения внутренних половых органов (перекрут ножки опухолей или опухолевидных образований яичников; перекрут ножки и/или некроз миоматозного узла);

• острые воспалительные заболевания половых органов с вовлечением в процесс брюшины (пельвиоперитонит при остром сальпингите, перфорации тубоовариальных гнойных образований);

• перфорация матки.

Внематочная беременность – наиболее частая причина «острого живота» в гинекологии, возможная причина материнской смертности.

Внематочная беременность – эктопическая беременность, плодное яйцо имплантируется в месте, не приспособленном для его развития, беременность прерывается в ранние сроки. Наиболее частая локализация – разные отделы маточной трубы (98-99%). Причины трубной беременности – нарушение транспорта плодного яйца по трубе (перенесенный воспалительный процесс, спаечный процесс брюшной полости с деформацией трубы, половой инфантилизм, эндокринные расстройства и др.).

---

Клиническая картина и диагностика трубной беременности – зависят от клинической стадии и варианта нарушенной трубной беременности.

Прогрессирующая трубная беременность – не вызывает клиники «острого живота». Клиника сходна с маточной беременностью в ранние сроки (имеются сомнительные и вероятные признаки беременности). При бимануальном исследовании выявляется несоответствие размеров матки акушерскому сроку беременности. В диагностике ведущее значение имеют дополнительные методы: УЗИ (отсутствие визуализации плодного яйца в полости матки, визуализация в проекции трубы), определение уровня ХГЧ (отстает от срока), лапароскопия. Дифференциальная диагностика проводится чаще всего с маточной беременностью раннего срока, реже – с кистой желтого тела, гидросальпинксом.

Тактика при установленном диагнозе – оперативное лечение (лапароскопический доступ, органосохраняющий объем); возможен вариант консервативной терапии метотрексатом.

Нарушенная трубная беременность.

Два варианта: трубный аборт и разрыв трубы.

Нарушенная беременность по типу разрыва трубы имеет яркую клиническую картину. Характерен острый выраженный болевой синдром, симптоматика внутреннего кровотечения, нередко геморрагический шок. Живот в нижних отделах вздут, напряжен и резко болезненный. Выражены симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При влагалищном исследовании: резкая болезненность при тракциях шейки, симптом «плавающей матки», выбухание дугласа и «крик Дугласа». Диагностика в большинстве случаев не требует дополнительных методов исследования. Дифференциальная диагностика проводится с апоплексией яичника, разрывом паренхиматозных органов (печени, селезенки), перитонитом.

Нарушенная беременность по типу трубного аборта. Клиническая картина может быть менее яркой. Характерны боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, признаки нарастающего внутрибрюшного кровотечения, скудные или умеренные кровяные выделения из влагалища. Дополнительные методы диагностики в сомнительных случаях нужны: пункция дугласова пространства через задний свод, УЗИ, определение в крови ХГЧ, дианостическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, лапароскопия. Дифференциальная диагностика проводится с апоплексией яичника (не принципиально с точки зрения тактики), с сальпингоофоритом, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом, самопроизвольным абортом в малом сроке, дисфункциональным маточным кровотечением.

Лечение внематочной беременности оперативное. Цели лечения: остановка кровотечения, кровезамещение, противошоковые мероприятия, реабилитация.

При установленном диагнозе проводится срочная лапароскопия/томия, выполняется объем операции (органоуносящий или органосохраняющий). Оперативное лечение проводится параллельно с кровезамещением, реинфузией собственных эритроцитов с помощью специальных аппаратов (при доступности метода).

---

Апоплексия яичников – нарушение целости яичниковой ткани с разрывом сосудов и кровотечением в ткань яичника и/или брюшную полость.

Этиология: предшествующие воспалительные процессы придатков матки, гормональные нарушения, заболевания крови, прием антикоагулянтов, травма живота, половой акт, физическое напряжение и другие.

Формы апоплексии яичников:

• болевая;

• геморрагическая (анемическая);

• смешанная.

Клиническая картина: внезапная острая боль внизу живота, признаки внутреннего кровотечения, вплоть до развития геморрагического шока.

Методы диагностики: анамнез, данные общего осмотра и исследования живота, гинекологическое исследование, анализ крови, УЗИ, лапароскопия.

Лечение в большинстве случаев оперативное. Срочная лапароскопия/томия (при большой кровопотере, геморрагическом шоке), коагуляция разрыва или ушивание/резекция яичника. Кровезамещение, при возможности - реинфузия собственных эритроцитов. При болевой форме, незначительной и непрогрессирующей кровопотере допустима консервативная тактика (постельный режим, гемостатические препараты).

Профилактика апоплексии и рецидивов апоплексии – прием КОК.

Перекрут ножки опухолевидных образований и опухолей яичников

В гинекологической практике чаще встречается перекрут ножки кисты или опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любого образования (маточной трубы, яичника, придатков матки, субсерозного узла миомы и даже всей матки).

Причины перекрута ножки кисты или опухоли яичника – резкое изменение положения туловища (особенно внезапная остановка вращательного движения), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления.

Понятие анатомической ножки (связочный аппарат яичника, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы) и хирургической ножки - анатомическая ножка + дополнительно образования, которые вовлечены в перекрут (маточная труба, «прядь» большого сальника).

Клиническая картина перекрута ножки опухоли связана с острым нарушением питания опухоли (резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, возможен кратковременный обморок, симптомы «острого живота»). При бимануальном исследовании определяется резко болезненное напряженное объемное образование в малом тазу, иногда удается пропальпировать ножку. Дополнительные методы диагностики: УЗИ органов малого таза, по показаниям лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с острой хирургической патологией (острый аппендицит), почечной коликой.

Лечение оперативное. При перекруте небольшой давности, отсутствии визуальных признаков некроза ножку раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. При исчезновении признаков ишемии и венозного застоя проводится вылущивание кисты или резекция яичника (если позволяет тип опухоли). При признаках некроза вовлеченных в перекрут образований зажим накладывают на основании хирургической ножки, отсекают ткани выше уровня зажима, лигируют сосуды.

---

Некроз миоматозного узла – возникает при перекруте ножки субсерозного узла или при нарушении питания (кровообращения) узлов субсерозной или интерстициальной локализации.

Клиническая картина – клиника «острого живота» с внезапным или постепенным началом.

Диагностика основана на данных анамнеза, общего состояния, исследования живота, гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, в отдельных случаях – данных лапароскопии.

Лечение. При нарушении питания узла допустима выжидательная тактика (наблюдение, антибактериальная терапия, спазмолитики, НПВС); при диагнозе «некроз миомы» - показано срочное оперативное лечение. Объем операции: в молодом возрасте при отсутствии признаков перитонита – следует стремиться к органосохраняющему объему (консервативная миомэктомия); у пациенток в пре - и постменопаузе, как правило, проводится гистерэктомия.

Кровотечения из половых органов

Обильные кровотечения из половых органов также относятся к экстремальным ситуациям, требующим оказания неотложной помощи.

Причины обильного наружного кровотечения из половых органов:

• травмы половых органов (чаще в детском возрасте), инородные тела влагалища;

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• опухоли матки (миома, саркома, аденокарцинома);

• трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома);

• рак шейки матки с явлениями распада;

• осложнения беременности (самопроизвольный аборт, шеечная беременность, плацентарный полип).

Диагностика основана на данных анамнеза, оценки общего состояния, гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, лечебно-диагностического выскабливания матки.

Лечебная тактика зависит от выявленной патологии и включает: методы остановки кровотечения, кровезамещение, противошоковые мероприятия.

Ситуационные задачи по теме «Состояния, требующие оказания неотложной помощи (острый живот, кровотечения из половых органов)»

Задача 13.1

Пациентка Н., 25 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение многопрофильной больницы. Жалобы на общую слабость, головокружение, сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли режущего характера, появились внезапно час назад. Был кратковременный обморок.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация – 6 недель назад. Половая жизнь в течение года. Беременностей не было.

В сознании, «заторможена». Кожные покровы бледные, кисти рук холодные, влажные. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 80/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, напряженный, резко болезненный во всех отделах, больше в нижних, где положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx