1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. В консультации каких специалистов нуждается пациентка?

4. Лечение данной пациентки.

5. Прогноз заболевания.

Задача 11.4

Пациентка Ж., 70 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице, наличие «инородного тела» в промежности. Отмечает «подтекание мочи» при кашле, чихании, физических нагрузках, а порой, наоборот, невозможность помочиться. Страдает запорами, иногда не удерживает газы.

Менопауза наступила в 50 лет. В анамнезе пять родов, одни из них крупным плодом, осложнились разрывом промежности третьей степени.

Состояние удовлетворительное, достаточного питания. Пульс 82 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые.

Гинекологический статус.

Половая щель зияет, в области промежности грыжевой мешок, представленный стенками влагалища, на нижнем полюсе которого шейка матки. Шейка элонгированная, отечная, с обширной язвой вокруг зева. Слизистая стенок влагалища сухая, белесоватого цвета, с мелкими трещинками.

Бимануальное исследование. Внутри грыжевого мешка пальпируется матка, дно ее на уровне половой щели. После вправления матки, опухолей и инфильтратов в малом тазу не обнаружено. «Леваторы» с обеих сторон практически не определяются. Ректальное исследование - тонус сфинктера прямой кишки резко снижен, выражено ректоцеле.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Причины развития язвы на шейке при пролапсе.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение пациентки.

5. В случае оперативного лечения укажите объем вмешательства.

Задача 11.5

Пациентка М., 45 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на ощущение сухости и дискомфорта в области влагалища при половом акте. Также отмечает подтекание мочи при физическом напряжении.

Менструации в течение года приходят редко (одна за 2-3 месяца). Появились приливы жара к лицу и груди, ночная потливость.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений, небольшое опущение передней стенки влагалища.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая преддверия и влагалища «сухая». Слизистая влагалище чистая, выделения скудные, светлые. Шейка чистая.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Инфильтратов, опухолей не обнаружено.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Понятие и причины стрессового недержания мочи.

3. План обследования пациентки и ожидаемые результаты.

4. Лечение пациентки.

5. При необходимости гормональной терапии, укажите препараты.

Задача 11.6

Пациентка П., 42 лет обратилась к гинекологу с жалобами на учащенное мочеиспускание (до 8-10 раз в сутки), особенно ночью, а также сильные неожиданные позывы к мочеиспусканию. Порой «не успевает добежать» до туалета. Менструальная функция не нарушена.

---

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений, небольшое опущение передней стенки влагалища. Слизистая преддверия влагалища чистая.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, выделения скудные, светлые. Шейка чистая.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Инфильтратов, опухолей не обнаружено.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Классификация основных расстройств мочеиспускания у женщин.

3. На консультацию к какому специалисту следует направить пациентку?

4. План обследования пациентки и ожидаемые результаты.

5. Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Глава 12. Пороки развития половых органов

Краткое содержание темы

Пороки развития внутренних половых органов – врожденные нарушения формы и структуры матки и влагалища. Возникают в периоде эмбриогенеза в результате воздействия тератогенных факторов. Наиболее частой причиной является нарушение процессов слияния и канализации мюллеровых протоков. ВПР половых органов часто сочетаются с ВПР мочевыделительной системы.

Выделяют следующие формы врожденных пороков развития:

• непроходимость влагалища и шейки матки;

• удвоение матки и влагалища;

• аплазия матки и влагалища.

Непроходимость влагалища и шейки матки – аплазия (отсутствие части или всего органа) или наличие перегородки, протяженностью менее 2 см, препятствующие в дальнейшем оттоку менструальной крови и половой жизни.

Классификация непроходимости влагалища и шейки матки:

• атрезия гимена;

• атрезия влагалища (полная, свищевая);

• аплазия влагалища (верхнего, среднего, средненижнего отделов или тотальная);

• атрезия цервикального канала;

• аплазия шейки матки.

Клиническая картина непроходимости влагалища, проявляется, как правило, с началом менструаций формированием гематокольпоса и /или гематометры, гематосальпинксов. Характерен синдром циклической тазовой боли (несколько дней каждого месяца). При гематокольпосе боли тянущего, ноющего, распирающего характера; при гематометре – спастического характера, возможны режущие боли при рефлюксах крови в брюшную полость. При инфицировании – боли постоянного характера, признаки интоксикации.

У младенцев в результате стимуляции материнскими эстрогенами возможно заполнение и растяжение влагалища слизью с формированием мукокольпоса (флюорокольпоса), протекающего бессимптомно или с дизурией. Мукокольпос может имитировать кисту или опухоль брюшной полости, приводя к неоправданному оперативному вмешательству.

Методы диагностики данных форм порока: анамнез, гинекологическое исследование (включая ректально-абдоминальное), зондирование влагалища, УЗИ половой и мочевой системы, в сложных случаях – МРТ органов малого таза.

---

Лечение – удаление препятствия для оттока менструальной крови, восстановление проходимости влагалища и шейки, реконструкция недостающих участков влагалища.

Варианты оперативных вмешательств зависят от уровня непроходимости половых органов:

• при атрезии гимена – проводится крестообразный разрез;

• при частичной аплазии влагалища проводят реконструкцию (разные методики);

• при аплазии влагалища и шейки с функционирующей маткой чаще всего

проводится гистерэктомия и кольпопоэз.

Удвоение матки и влагалища

Наиболее частые варианты:

• удвоение матки и влагалища;

• удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища;

• двурогая матка;

• матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом;

• седловидная матка;

• матка с перегородкой (полной или неполной).

Клиническая картина

• При полном удвоении матки и влагалища жалоб, как правило, нет; порок обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании или УЗИ.

• При частичной аплазии одного из влагалищ формируется гематокольпос, гематометра, возможно ифицирование, образование свища в перегородке. Характерна тяжелая дисменорея.

• При рудиментарном маточном роге – характерна дисменорея, возможно развитие беременности в рудиментарном роге.

• Седловидная матка, матка с перегородкой, как правило, проявляются нарушением репродуктивной функции.

Диагностика – основывается на данных: анамнеза, гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, в сложных случаях МРТ таза, реже – гистероскопии, лапароскопии.

Лечение: при пороках с нарушением оттока крови – оперативная коррекция.

Аплазия матки и влагалища – синдром Рокитанского

Основная жалоба – первичная аменорея.

Диагностика: первичная аменорея при нормально развитых вторичных половых признаках, отсутствие влагалища при попытке его зондирования; отсутствие матки при ректально-абдоминальном исследовании. УЗИ выявляет яичники и отсутствие матки.

Лечение – создание неовлагалища при полной аплазии его.

Прогноз для менструальной функции неблагоприятный. Реализация репродуктивной функции возможна благодаря ВРТ (суррогатное материнство).

Ситуационные задачи по теме «Пороки развития половых органов»

Задача 12.1

Пациентка П., 14 лет обратилась к врачу гинекологу. В течение полугода периодически (приблизительно раз в месяц) возникают тупые ноющие боли внизу живота, в глубине таза. Боли сохраняются 2 – 3 дня, затем исчезают. Интенсивность болей нарастает, они носят распирающий характер. Между приступами болей остается ощущение тяжести внизу живота. Месячных не было. Отмечает учащенное мочеиспускание.

Состояние удовлетворительное. Развитие вторичных половых органов соответствует возрасту. Живот мягкий, безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется верхний полюс объемного образования, исходящего из полости малого таза.

---

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Отсутствует отверстие в девственной плеве. Девственная плева цианотичная и несколько выбухает в сторону преддверия. Выбухание в виде цианотичного купола усиливается при надавливании рукой на верхний полюс опухоли.

Ректально-абдоминальное исследование. В малом тазу определяется овоидной формы тугоэластической консистенции, малоподвижное и малоболезненное образование, нижний полюс которого достигает уровня гимена, верхний – на 5 см выше лона. Образование оттесняет матку кверху. Давление на опухоль через переднюю стенку прямой кишки передается на матку и ощущается над лоном.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Понятие и причины формирования гематокольпоса.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Лечение.

5. Прогноз для жизни, специфических функций.

Задача 12.2

У пациентки В., 15 лет синдром циклической тазовой боли в течение нескольких месяцев. Выраженность болевого синдрома нарастает. Менархе не было.

Физическое и половое развитие соответствуют возрасту. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии живота патологии не выявлено.

Гинекологический статус

Наружные половые органы, преддверие влагалища без видимых патологических изменений. Целость гимена не нарушена, отверстие имеется.

Ректально-абдоминальное исследование. В малом тазу обнаружено овоидной формы, эластической консистенции, малоболезненное, ограниченное в подвижности образование, размерами до 5х10 см. Матка смещена опухолевидным образованием вверх.

При зондировании влагалища его длина 1-1,5 см.

УЗИ органов малого таза. В малом тазу в проекции влагалища опухолевидное образование, размерами 6х10 см, с толстыми стенками, содержимое жидкостное, со взвесью. Матка шаровидной формы, размеры ее увеличены, полость расширена, содержимое неоднородное жидкостное, со взвесью.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Причины синдрома циклической тазовой боли.

3. Какие данные анамнеза и объективного исследования следует уточнить?

4. План дополнительного обследования.

7. Лечение частичной аплазии влагалища. Характер оперативного вмешательства.

Задача 12.3

Пациентка Г., 15 лет доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на постоянные распирающего характера боли внизу живота, лихорадку, общую слабость.

В течение нескольких месяцев периодически беспокоили боли внизу живота ноющего и схваткообразного характера, продолжительность приступов 2-3 дня. В очередной раз боли появились три дня назад, не проходят, интенсивность их нарастает, поднялась температура. Менструаций у пациентки никогда не было.

Физическое и половое развитие соответствуют возрасту. Температура тела 38⁰. Пульс 90 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

---

Гинекологический статус

Наружные половые органы, преддверие влагалища без видимых изменений. Целость гимена не нарушена, отверстие имеется.

Ректально-абдоминальное исследование. В малом тазу обнаружено округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование, размерами до 10 см в диаметре. Матка смещена опухолевидным образованием кверху, не увеличена. При зондировании длина влагалища 3 см.

УЗИ органов малого таза. В малом тазу в проекции влагалища опухолевидное образование, размерами 8х10 см, с толстыми стенками, содержимое жидкостное, со взвесью. Матка правильной формы, размеры ее не увеличены, расположена на верхнем полюсе опухоли.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Причины возникшего осложнения.

3. Ожидаемые данные лабораторного исследования.

4. Лечебная тактика.

5. Препараты выбора для эмпирической антибактериальной терапии.

Задача 12.4

Пациентка Д., 16 лет доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы на третий день менструации. Жалобы на сильные боли распирающего характера внизу живота, в глубине таза.

Менструации с 15 лет, установились в течение года, по 6-7 дней, через 32 дня, умеренные, вначале безболезненные. Через 3-4 месяца после первой менструации месячные стали болезненными, болевой синдром прогрессирует с каждой менструацией. Спазмолитики и анальгетики практически «не помогают». Между менструациями сохраняется ощущение дискомфорта и тяжести внизу живота. Половая жизнь вне брака, в течение трех месяцев, не регулярная. Беспокоят боли при коитусе.

Состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Молочные железы без патологических изменений, выделений из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, зев точечный. Из зева темно - кровяные выделения в умеренном количестве. Правая стенка влагалище выбухает в его просвет.

Влагалищно-абдоминальное исследование. В малом тазу справа от влагалища обнаружено опухолевидное образование, размерами 6х8 см, тугоэластической консистенции, неподвижное, болезненное, нижний полюс которого находится на расстоянии 3 см от уровня входа во влагалище. Шейка матки непосредственно переходит в матку, тело которой отклонено влево. На верхнем полюсе описанного выше образования пальпируется вторая матка. Правая матка больше левой матки, элевирована, отклонена вправо, напряженная, болезненная. Придатки не определяются.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx