ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1486
Скачиваний: 5
В редких случаях при раннем распознавании и тщательном уходе за больным, особенно при пользовании сульфаниламидными препаратами, можно задержать прогрессивное течение этой формы пузырчатки, приостановить на продолжительное время дальнейшее ее развитие; в исключительно редких случаях удается достичь излечения.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что при этой группе пузырчатых дерматозов наиболее важно возможно раньше установить диагноз. Внимательное отношение к картине болезни в целом поможет отличить доброкачественный дерматоз пузырчатого типа—дерматит Дюринга—от начинающейся пузырчатки. Сопоставление всех клинических симптомов заболевания, оценка дополнительных признаков (симптом Никольского), применение пробы с йодистым калием, а в сомнительных случаях подсчет количества эозинофилов в крови и содержимом пузырей дадут врачу возможность почти во всех случаях поставить верный диагноз в раннем периоде болезни. У нас имеются данные, что при лечении эксфолиативной пузырчатки с самого начала пенициллином можно получить хороший терапевтический эффект; путем применения красного стрептоцида нам тоже удавалось задержать прогрессирование вегетирующей пузырчатки. В настоящее время имеются новые, еще более активные препараты, чем сульфидин и его дериваты. С выявлением сущности этого загадочного, тяжелого, злокачественного заболевания ранняя диагностика станет еще необходимее.
В связи с этим мы призываем всех молодых дерматологов внимательно изучать каждый случай поражения слизистой рта, сопровождающегося периодическим появлением пузырей с образованием эрозий. Уже в этом периоде необходимо исследовать, нет ли у больного симптома Никольского или каких-либо патологических проявлений на коже: маленького незаметного пузыря или самого незначительного поражения на половых органах.
Среди других пузырчатых дерматозов, могущих служить источником ошибок диагностики, следует назвать врожденную пузырчатку, или наследственный пузырчатый эпидермолиз (epidermolysis bullosa hereditaria). Это заболевание проявляется периодическим возникновением пузырей, начинаясь в детстве; заболевания взрослых встречаются весьма редко. Отличительным признаком эпидермолиза является то, что пузыри возникают на местах, подвергающихся травме или механическому давлению; поэтому наиболее часто поражается кожа колен,. локтей, лица. Пузыри при эпидермолизе отличаются глубиной расположения, вследствие чего они нередко наполнены кровянистой жидкостью; после заживления эрозий на месте пузырей остаются атрофированные участки с длительно держащимся синеватым оттенком истонченной кожи. Невидимому, атрофии возникают не только в результате глубокого расположения пузыря, но и в силу трофических нарушений; атрофические участки кожи встречаются обычно на пальцах, наблюдается также атрофия ногтей вследствие недостаточного их роста. Характерным признаком эпидермолиза является также наличие своеобразных мелких беловатых, возвышенных образований, напоминающих milium, которые получили название лажных milium (pseudomilium). Они располагаются обычно на последних фалангах пальцев рук и;
выделяются на фоне атрофированной кожи. Плохое развитие ногтей, волос у больных, указания на начало заболевания в детстве, нередко на то, что заболевание является наследственным и что в данной семье имеются еще такие же больные, — все это помогает в неясных случаях установить диагноз.
У больных врожденным эпидермолизом симптом Никольского положителен.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ, НЕ ИМЕЮЩИХГ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И РАЗЛИЧАЕМЫХ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ
Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris)
Псориаз — одно из заболеваний кожи с весьма характерной клинической картиной, причем имеются дополнительные, свойственные лишь данному заболеванию признаки, как феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения. Случаи, когда чешуйчатый лишай может поставить врача в тупик и он впадает в невольную ошибку, встречаются весьма редко. Поэтому ошибки диагностики при этом дерматозе бывают очень редко и зависят от недостаточной опытности; врача.
Остановимся прежде всего на таких ошибках диагностики, которые имеют место в практике малоопытного-врача и свидетельствуют о недостаточном знакомстве его с нашей специальностью. Так, например, недооценив основные признаки чешуйчатого лишая, его локализацию» первичные элементы и их эволюцию, врач ставит, основываясь на внешнем сходстве, диагноз себорройной экземы или смешивает высыпь псориаза с экземой. Такие ошибки приводят к назначению неправильного лечения. Чтобы избежать ошибки, необходимо правильно оценить характер шелушения, различного при себорройной экземе и чешуйчатом лишае. При себорройной экземе шелушение грязноватое, жирное, что соответствует самому процессу, лежащему в основе дерматоза, — нарушению салоотделения. При псориазе шелушение имеет характер белых своеобразных, напоминающих стеариновый соскоб, блестящих с серебристым оттенком чешуек. Кожа больных псориазом и себорройной экземой имеет совершенно различный вид: при псориазе кожа тонкая, эластичная, с почти невыраженным фолликулярным аппаратом; волосяной покров гладкой кожи даже у мужчин, больных чешуйчатым лишаем, едва выражен; наоборот, волосы на голове густые, хотя там часто имеются псориатические бляшки. При себорройной экземе фолликулы обычно выражены рельефно, отверстия их расширены; волос на туловище и конечностях много, на голове же нередко можно обнаружить преждевременное облысение. Однако из этого правила могут быть исключения, поэтому следует обратить внимание на (ряд сопутствующих признаков. Для псориаза характерно частое поражение ногтей; ногтевая пластинка или покрыта мелкими ямочками, или -же утолщена, мутна и неровна. При себорройной экземе ногти не изменены, но на коже больного нередко можно видеть acne, фолликулиты и различного рода фолликулярные пиодермиты. Больной псориазом 18—20 лет часто кажется моложе своего возраста, тогда как больной себорройной экземой в этом возрасте кажется обычно преждевременно созревшим.
Смешать псориаз с экземой можно при экссудативной форме чешуйчатого лишая, когда сухая высыпь псориаза приобретает экссудативный характер и бляшки покрываются вместо серебристых чешуек влажными корками. Но если врач будет помнить, что основным признаком экземы является полиморфизм высыпи и что псориаз является строго мономорфной высыпыо, то даже при наличии экссудата в эпидермальной части бляшки он избежит диагностической ошибки.
Иногда псориаз вводит в заблуждение вследствие извращенной локализации, когда высыпь располагается не на разгибательной стороне конечностей, а в сгибах; но и в этих случаях мономорфность высыпи, ее начало с маленького пятна, обладающего периферическим ростом, своеобразие эпидермальных изменений будут служить опознавательными признаками.
Наибольшую трудность в отношении диагностики представляет пустулезная разновидность псориаза (psoriasis pustulosa), встречающаяся исключительно редко. В этих случаях псориатическая высыпь приобретает совершенно необычный пустулезный характер и лишь локализация высыпи и ее строгая мономорфность способствуют правильной диагностике. Во многих случаях пустулезной формы псориаза клиническое предположение приходится подтверждать гистологическим исследованием.
Хотя диагностика псориаза сравнительно легка, все же наблюдаются случаи, когда диагноз псориаза ставят там, где его нет. Нам приходилось видеть больных в премикотической стадии грибовидного микоза, у которых в течение ряда лет диагносцировали чешуйчатый лишай. Премикотический период этого тяжелого заболевания длится иногда весьма долго, и клинические явления могут походить на тяжелые формы псориаза.
Эти случаи встречаются в практике очень редко, прежде всего потому, что грибовидный микоз вообще редкое заболевание. Оно характеризуется в премикотическом периоде более резко выраженным инфильтратом, сильнейшим зудом и менее обильными, но крупными плоскими инфильтратами, а не бляшками различной величины, как это имеет место при псориазе. Высыпания премикотического периода грибовидного микоза локализуются по преимуществу на туловище и нижних конечностях. Псориаз же характеризуется множеством высыпных элементов, разбросанных преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Плоские инфильтраты в премикотическом периоде грибовидного микоза представляют собой с самого начала массивные образования дермального характера лишь с незначительным шелушением. Премикотический период грибовидного микоза не может длиться многие годы, что характерно именно для псориаза.
Мы не будем останавливаться на другой ошибке диагноза, когда под видом псориаза скрывается один из «великих симулянтов» клиники — сифилис; одно из проявлений его — вторичный псориазиформный сифилид может походить на псориаз, но это заболевание относится к другому разделу нашей специальности, которого мы здесь не касаемся.
Значительную помощь при распознавании псориаза оказывает искусственное получение типичных для него элементов при проведении царапины острой иглой или ногтем, на месте произведенной реакции Пирке, или после ультрафиолетового облучения и т. п. (признак Кебнера). Этот феномен особенно удается в прогрессивной стадии псориаза.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ГРАНУЛОМ
При ряде хронически протекающих инфекций в известной стадии болезни в коже и других органах возникают патологические изменения, характеризующиеся особым строением, которое носит название инфекционной гралуломы. Особенностью этого типа строения является наличие трех форм клеточных элементов: гигантских клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Биологической основой грануломы является особая реакция соединительной ткани возникающая при длительном пребывании возбудителя в организме больного; при этом организм заболевшего оказывается неспособным полностью уничтожить возбудителя. Оставшиеся отдельные устойчивые микроорганизмы вызывают неполную иммунизаторную перестройку макроорганизма и приводят к изменению реактивных свойств больного, от чего и зависит развитие особого строения инфильтрата — инфекционной гранулемы. Это обусловливает длительное течение и своеобразное обратное развитие патологического процесса. Инфекционная гранулема разрушается или путем некроза, реже путем размягчения — колликвации, или же, рубцуясь сухим путем, заканчивается развитием плотной рубцовой соединительной ткани, т. е. она всегда заканчивается рубцеванием. Самые разнообразные инфекции» как туберкулез, сифилис, пиококковые, дрожжевые дерматозы и лейшманиоз кожи, возбудители которых не имеют между собой ничего общего, могут приводить к развитию инфекционной грануломы. Для классического представителя инфекционных гранулом — туберкулезного бугорка — характерны не только упомянутые клеточные элементы, но и определенное взаимное их расположение. Сифилитический бугорок или гумма также являются четко выраженными грануломами и могут гистологически быть настолько сходными с туберкулезными, что иногда их не различит даже высококвалифицированный патологоанатом. Точно так же лепрозная гранулема иногда очень походит и на туберкулезную, и на сифилитическую; даже при хронических пиодермиях гранулема как специфическая реакция на пиококки может структурно весьма походить на грануломы иной этиологии. Между тем клинически можно распознать инфекционные грануломы различного происхождения на основании ряда отдельных признаков, характерных для каждой инфекции.
Остановимся прежде всего на признаках, характерных для кожных проявлений туберкулеза и выражающихся в виде бугорковой реакции. На первом месте по частоте заболевания и по важности диагностики стоит туберкулезная волчанка. Это заболевание является выражением хронической туберкулезной инфекции, приобретающей длительное течение и трудно поддающейся воздействию защитных сил организма. Для правильного диагноза туберкулезной волчанки необходимо: 1) раннее ее распознавание, когда еще нет необратимых разрушений и гибели тканей, и 2) точное определение ее формы. Необходимо также решить, какая из разновидностей туберкулезной волчанки имеет место, потому что от этого зависит прогноз и назначение лечения: