ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1454
Скачиваний: 5
Туберкулезную волчанку чаще всего смешивают с бугорковым сифилисом; поводом к ошибочному диагнозу является локализация поражения. Нередко при наличии поражения на носу, особенно на кончике его, врач, не задумываясь, ставит диагноз туберкулезной волчанки. Он направляет больного в местный здравотдел, откуда больного направляют в областной и в городской отдел здравоохранения того города, где имеется специальное учреждение — люпозорий. Однако при исследовании выясняется, что врач ошибся в диагнозе. Между тем больной теряет время, необходимое для специфического лечения; за этот срок процесс прогрессирует, оставляя иногда неизгладимые разрушения. Если к тому же принять во внимание, что в городе больной узнает об истинном характере своей болезни, то станет понятной психологическая установка больного не лечиться у местного врача, а в городе; здесь он кое-как проводит один курс лечения, иногда притом неполный (до исчезновения внешних проявлений болезни), и забывает о своей болезни до нового рецидива.
Нередко больных бугорковым сифилисом направляли из районов в Ленинградский люпозорий. Больные проводили в Ленинграде первый курс специфического лечения, а затем направлялись обратно в район для дальнейшего лечения. Если иметь в виду, что за 15 лет существования Ленинградского люпозория было свыше 100 таких больных, то для каждого врача станет ясным, что диагноз туберкулезной волчанки необходимо ставить со всей серьезностью и ответственностью.
Необходимо твердо помнить, что для туберкулезных проявлений на коже характерны: 1) мягкость инфильтрата, 2) тенденция к медленному, постепенному развитию и образованию сплошного инфильтрата, причем клиницист не в состоянии определить количество отдельных бугорков, составляющих инфильтрат. Кроме того, не следует забывать, что при язвенном распаде волчаночный инфильтрат никогда не разрушается во всю толщу, а лишь частило, а язва имеет поверхностный характер. Тогда ошибки диагностики будут реже и врачи не будут принимать туберкулез за сифилис. Нельзя забывать и того. что туберкулезная гранулема имеет более хроническое течение и ей не свойственно быстрое полное обратное развитие даже под влиянием лечения. Поэтому если больной заявляет, что он болен 3—4 месяца, то при наличии рубцов не может быть поставлен диагноз волчанки. За этот срок при волчанке имеет место нарастание всех патологических явлений, а не обратное их развитие. Наоборот, сифилитические бугорки за это время частично подвергнутся обратному развитию, а некоторые из них даже зарубцуются типичными для них (рубцами—довольно глубокие, отдельно сидящие рубчики, между которыми видны прослойки здоровой кожи. При обратном развитии туберкулезной волчанки происходит сплошная атрофия кожи, которая по виду становится похожей на тонкую гофрированную папиросную бумагу; на таком рубце сосчитать количество имевшихся волчаночных бугорков невозможно. Характерно для Рубцовых изменений после волчанки высыпание новых бугорков на имевшемся рубце, тогда как при бугорковом сифилисе рецидив возникает на новых участках, а не на старых рубцах. В сомнительных случаях следует прибегать к дополнительным методам исследования, доступным почти в каждом лечебном учреждении: к реакции Вассермана при подозрении на сифилис и к диаскопии — если предполагается туберкулезная волчанка.
Реже наблюдаются ошибки диференциальной диагностики между волчанкой и злокачественным новообразованием — раком кожи. Эти ошибки объясняются чаще всего невнимательностью и недостаточной оценкой характерных признаков того и другого заболевания. Поражение кожи туберкулезной этиологии представляет собой инфильтрат воспалительного характера. Рак кожи — новообразование эпидермального происхождения, имеет вид язвы, окруженной напоминающим навощенный шнурок валиком плотной консистенции, бледножелтоватого цвета, с восковидным блеском; очень редко этот валик приобретает как бы воспалительный, т. е. красноватый, оттенок. Раковая язва обычно глубока, легко кровоточит, нередко покрыта кровянистой коркой; больной отмечает явления парестезии в виде ползания мурашек. Дно распавшегося язвенного волчаночного инфильтрата имеет зернистый или бугристый характер; на открытых местах оно обычно покрыто не кровянистой, а зеленовато-серой гнойной коркой. Инфильтрат при волчанке мягкий, язва поверхностная; вокруг язвы всегда имеется распространяющийся за ее пределы, еще не распавшийся инфильтрат. Никакими субъективными ощущениями волчанка не сопровождается: лишь при давлении на очаг поражения больной испытывает иногда довольно значительную боль. Труднее диагносцировать раковое перерождение волчанки, которое иногда наблюдается у больных, длительно лечившихся рентгеновыми лучами или мазями, содержащими едкие разрушающие средства, особенно мышьяк. Основой диагноза здесь также будет внимательное изучение характера язвенного распада. Раковая язва отличается наличием валнкообразного плотного края (что не свойственно волчанке), легко возникающей кровоточивостью дна язвы, своеобразными субъективными ощущениям. Развитие рака на, почве длительного раздражающего лечения люпозного инфильтрата требует возможно раннего диагноза, потому что так называемая рак-волчанка, (lupus-carcinoma) — одна из наиболее трудна поддающихся лечению злокачественных форм рака кожи. Обычно раковому перерождению предшествуют изменения кожи, возникающие в результате применения рентгеновых лучей,—так называемый поздний рентгеновский дерматит. Заболевание отличается характерными; трофическими изменениями кожи: расстройством пигментации (депигментация и гиперпигментация), стойкими; расширениями сосудов — телеангиэктазиями, экскориациями или поверхностными изъязвлениями. Эти тропические расстройства в дальнейшем, особенно при раздражающем лечении, нередко переходят в злокачественное новообразование. В таких случаях нельзя подвергать больного новому облучению, в том числе ультрафиолетовому, нельзя направлять его на юг, где он будет подвергаться действию солнечных лучей, нельзя также советовать применять разрушающие химические вещества в виде пасты плантагина или мазей с пирогалловой кислотой и т. п. Согласно наблюдениям наших сотрудников (Святловская, Либерман), лучшее действие при язвенном рентгеновском дерматите оказывает AU.G академика Богомольца. Местное лечение должно быть индиферентным и нераздражающим.
Туберкулезную волчанку иногда смешивают, как это ни странно, с таким поверхностным дерматозом, как экзема. Причиной такой ошибки является поверхностный диффузный дерматит, развивающийся в очаге волчанки плоского типа после длительного применения некоторых химических веществ; так, например, резорцин при неумеренном применении его может вызвать явления сенсибилизации с возникновением аллергического дерматита. В таких случаях диагноз волчанки, замаскированной островоспалительным экссудативным поверхностным процессом, устанавливают на основании атрофии кожи в виде тонкой исчерченности, заметной в местах со слабее выраженным вторичным диффузным воспалением; при поверхностных дерматитах атрофии никогда не бывает.
Иногда вторично развившийся пиодермит затушевывает признаки волчанки, и множественные гнойные корки, а также пустулизация маскируют волчаночные бугорки. Однако и в таких случаях все же, хотя бы на некоторых участках, имеются люпозные бугорки с их характерными свойствами. После снятия корок иногда обнаруживаются язвенно распавшиеся люпозные бугорки или инфильтрат; в таком случае совершенно исключается предположение о поверхностном пиодермите, при котором после удаления корок обнажается воспалительный участок кожи, а не язва.
О таких ошибках диагноза особенно следует помнить при начальных формах язвенной волчанки, когда количество бугорков еще невелико и они покрыты гнойными корками с острой воспалительной реакцией вокруг. Если имеются длительно существующие корки в области кончика носа, врач должен всегда сначала снять корки и изучить явления, которые имеются под ними. Тогда он сможет избежать этой диагностической ошибки. Рекомендуется осмотреть переднюю часть носовой полости: в случае волчанки можно легко обнаружить более старые изменения слизистой носовой перегородки (ее кожной или хрящевой части) в виде язвы среди инфильтрата и нередко даже в виде рубцовой перфорации носовой перегородки. В раннем периоде болезни у врача еще есть надежда спасти больного от губительных последствий болезни — потери части лица и прежде всего носа.
Среди кожных проявлений туберкулеза волчанке должно быть уделено главное внимание ввиду наиболее частой локализации ее на лице, особенно на носу, и неизгладимых последствий, оставляемых ею у больных, у которых она не была своевременно распознана.
Мы остановимся вкратце на ошибках диагностики, которые зависят от смешения отдельных форм кожного туберкулеза, например, на диференциальной диагностике бородавчатой формы волчанки от бородавчатого туберкулеза и язвенно распавшегося волчаночного процесса от язвенного туберкулеза. Эти диагностические ошибки нередко имеют место, но они не так важны. В первую очередь необходимо уметь различать язвенный туберкулез от туберкулезной волчанки. Больной язвенным туберкулезом представляет опасность для окружающих (выделяя туберкулезные палочки при разговоре, поцелуях, кашле) и нуждается в изоляции; больной туберкулезной волчанкой, даже язвенной ее формой, практически не опасен для коллектива. При бородавчатой волчанке, наряду с очагами, похожими на бородавчатый туберкулез и локализующимися на кистях и на пальцах рук или ног, всегда можно обнаружить другие очаги, имеющие все признаки обычной формы волчанки с типичными для нее бугорками и другими присущими ей свойствами. При бородавчатом туберкулезе у взрослых обычно имеется один очаг на конечности, представляющий цианотически окрашенный инфильтрат, центральные части которого покрыты сухими бородавчатыми разращениями. Очаг бородавчатой волчанки обычно представляет комбинацию бородавчатых разращений и язвенного распада между ними; он сочнее и влажнее, чем сухой инфильтрат с очень сильным ороговением на поверхности при бородавчатом туберкулезе. В редких случаях диссеминированного бородавчатого туберкулеза кожи у детей разбросанные как на лице, так и на туловище очаги имеют вид инфильтратов с бородавчатыми разращениями в центре.
Остановимся на других ошибках диагностики волчанки. Волчанку иногда смешивают с поверхностным кожным саркоидом в его люпоидной форме. Поверхностный саркоид — заболевание редкое; по обоим элементам оно сходно с волчаночными бугорками, но люпоиды отличаются желтобурым цветом, более уплощенной формой узелков, плотной консистенцией и почти полным отсутствием явлений со стороны эпидермиса; шелушение на поверхности люпоидов едва заметно, что соответствует более глубокому его расположению в дерме. Узелки милиарного люпоида никогда язвенно не распадаются, что свойственно волчанке. Отдельные элементы милиарного люпоида расположены дальше друг от друга, поэтому даже при образовании очагов отчетливо видно, что они представляют собой конгломерат отдельных одинаковых узелков. В инфильтрате туберкулезной волчанки нельзя различить составляющих его отдельных волчаночных бугорков. Излюбленной локализацией милиарного люпоида является область лба, щек, подбородка, где волчанка располагается сравнительно реже.
При обратном развитии милиарного люпоида остается едва заметная атрофия кожи; волчанка же заканчивается развитием своеобразного мелко исчерченного тонкого рубца, похожего на гофрированную папиросную бумагу. В особенно трудных для диагноза случаях можно пользоваться туберкулиновыми реакциями; они, как правило, отрицательны при милиарном люпоиде (положительная анергия) и резко положительны у огромного большинства, больных туберкулезной волчанкой.
Весьма сходен с плоской формой туберкулезной волчанки туберкулоидный лейшманиоз, описанный впервые бывшим нашим сотрудником проф. Гительзоноад. Лишь из анамнеза больных выясняется, что ранее на месте настоящего поражения были проявления кожного лейшманиоза, который в дальнейшем своем развитии (через 4—5 или более лет) приобрел большое сходство с волчанкой. В таких случаях встает вопрос: не возникла ли волчавка на месте бывшего кожного лейшманиоза? Согласно нашим наблюдениям, дерматоз, развивающийся после кожного лейшманиоза на лице, реже на других местах кожного покрова, и сходный по клинической картине с туберкулезной волчанкой, представляет собой туберкулоидную форму лейшманиоза. Отрицание связи лейшманиоза с туберкулезом создалось на основании следующях дополнительных, весьма убедительных данных: несмотря на поразительное клиническое сходство с туберкулезной волчанкой, найти туберкулезную палочку в этих случаях не удавалось ни путем прививки материала морским свинкам, ей путем посева. Туберкулиновые реарщии при туберкулоидном лейшманиозе выражены слабо или отрицательны (у детей), или слабо положительны лишь на 100% туберкулин (у взрослых)..
При тщательном гистологическом исследовании грануломы, развившейся в результате длительного пребывания лейшманий в тканях кожи, их можно найти в виде скоплений в лимфатических щелях. Нельзя, конечно, полностью отрицать теоретическую возможность возникновения туберкулезной волчанки у больного, перенесшего кожный лейшманиоз, но таких случаев мы не наблюдали.
Из других форм туберкулеза кожи, которые встречаются значительно реже, но могут послужить источником ошибочного диагноза, надо остановиться на колликвативном туберкулезе (скрофулодерме) — второй по частоте форме туберкулеза кожи. Как известно, это заболевание представляет собой узел, развивающийся из лимфоидных элементов, разбросанных в подкожной клетчатке, а чаще из поверхностных лимфатических узлов шеи. Прежде дерматологи называли их туберкулезными или скрофулезными гуммами. Однако, несмотря наназвание гуммы, с которым у каждого врача связано представление о сифилисе, узлы колликвативного туберкулеза менее всего похожи на сифилитическую гумму они мягки, вскрываются отдельными небольшими свищами, которые на коже быстро подсыхают в корку; они медленно развиваются, протекают хронически, постепенно рубцуются, причем рядом с рубцом остается еще нераспавшийся туберкулезный инфильтрат. Упомянутые-клинические признаки, развитие узлов на участках, где близко расположены лимфатические узлы, детский возраст больного — всех этих данных достаточно для того, чтобы поставить диагноз. Мы не подчеркиваем значения особых рубцов, остающихся после обратного развития узлов колликвативного туберкулеза и считающихся характерным его признаком. Эти рубцы, с наличием сосочков в периферических частях, напоминающие сережки, мостиков, перекидывающихся с одного конца-инфильтрата на другой, действительно часто встречаются в практике; но мы выше уже указывали, что они наблюдаются также в стадии заживления хронического вегетирующего пиодермита. Эти рубцы возникают, вероятно, в тех случаях колликвативного туберкулеза, когда туберкулезная инфекция осложняется вторичной пиококковой: флорой (на что указывал и Черногубов). По крайней мере нам ни разу не приходилось видеть такого рода «типичные» рубцы при своевременном хирургическом лечении колликвативного туберкулеза.
Несмотря на кажущуюся простоту и достоверность клинической диагностики этого заболевания, в практике могут встретиться случаи, которые приводят нередко к ложному диагнозу колликвативного туберкулеза; к ним относятся врожденный порок развития — незаращение жаберных щелей с образованием свищей. Заболевание клинически выражается наличием свища на шее, реже впереди уха (при незаращении верхней пары жаберных щелей); вокруг свища в результате вторичной гнойной инфекции возникает припухание, несколько напоминающее узел колликвативного туберкулеза. В таких случаях основной причиной ошибочного диагноза, следует считать локализацию свища на шее или впереди уха. Отличительным признаком этих дефектов развития является весьма незначительная воспалительная окраска кожи в окружности свища (почти без инфильтрации). При локализации свища на шее характерно срединное его положение в верхней части шеи и сращение с гортанью, что можно заметить при глотании: свищ сначала опускается, а по окончании глотка поднимается. Этот признак решает диагноз.