Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

283 

Ситуационная задача 234 [K002911] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без 

видимой  причины  появилась  и  стала  нарастать  одышка  смешанного  характера.  Пациент 
госпитализирован.

Анамнез  заболевания:  около  5  лет  страдает  гипертонической  болезнью. 

Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа 

бледная,  акроцианоз,  число  дыханий  -  26  в  минуту,  при  аускультации  выслушиваются 
влажные  мелкопузырчатые  хрипы  над  всеми  отделами  лѐгких.  Перкуторно  границы 
сердца  расширены  влево,  пульс  на  лучевой  артерии  100  в  минуту,  ритмичный,  тоны 
сердца  приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  100  в  минуту,  АД  -  130/90  мм  рт.  ст.  Живот 
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см.

Вскоре  после  поступления  состояние  больного  резко  ухудшилось:  появился 

продуктивный кашель,  усилилась одышка,  увеличилось количество влажных хрипов над 
всеми лѐгочными полями.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический 
механизм его возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

284 

Ситуационная задача 235 [K002912] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами 

на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся 
более  4  часов,  боль  не  купируется  приемом  Нитроглицерина  и  инъекционными 
анальгетиками,  сопровождается  резкой  слабостью,  страхом  смерти,  выраженной 
потливостью.

Из  анамнеза  выяснено,  что  больного  около  10  лет  беспокоили  приступообразные 

головные  боли,  шум  в  ушах,  головокружение,  «мелькание  мушек»  перед  глазами, 
кратковременные  колющие  боли  в  области  сердца,  без  иррадиации.  Часто  отмечалось 
повышение  АД  до  160/100  мм  рт.  ст.,  иногда  –  до  200/120  мм  рт.  ст.  Обследован 
амбулаторно  3  года  назад  –  установлен  диагноз  «гипертоническая  болезнь»,  данных 
рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал.

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  акроцианоз.  ЧД  -  26  в  минуту,  дыхание 

поверхностное.  Перкуторно  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочный 
звук,  при  аускультации  -  дыхание  жѐсткое,  большое  количество  влажных  хрипов  в 
подлопаточных  областях.  Пульс  одинаков  на  обеих  руках,  ритмичный,  слабого 
наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, 
ритмичные;  акцент  II  тона  не  определяется.  Живот  мягкий,  безболезненный,  печень  не 
увеличена. Отѐков нет.

В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л

Записана ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

285 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

286 

Ситуационная задача 236 [K002913] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  65  лет,  пенсионер,  поступил  в  клинику  с  жалобами  на  редкий  пульс, 

перебои в работе сердца, ощущение его замирания и остановки, чувство нехватки воздуха 
при подъеме на 1 лестничный пролѐт, давящие боли за грудиной при обычной физической 
нагрузке,  купирующиеся  приемом  Нитроглицерина  через  1-2  мин;  кратковременные 
эпизоды потери сознания.

Из  анамнеза:  четыре  года  назад  перенѐс  инфаркт  миокарда.  Через  год  стали 

появляться  ангинозные  боли  при  обычной  физической  нагрузке.  Неделю  назад  ощутил 
перебои  в  работе  сердца,  инспираторную  одышку,  отметил  кратковременные  эпизоды 
потери сознания, что и явилось причиной госпитализации.

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести,  акроцианоз,  отѐков  нет.  В 

нижних отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны 
сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 42 ударов в минуту, Ps - 42 в мин. АД - 110/65 мм рт. 
ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рѐберной дуги, край ее ровный, 
закруглѐнный, слегка болезненный при пальпации.

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

287 

Ситуационная задача 237 [K002915] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  45  лет,  водитель  автобуса,  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной при обычной ходьбе 
на  200-300  м,  подъѐме  на  1  этаж  по  лестнице,  купируются  в  покое  через  5-10  мин, 
сопровождаются  слабостью,  головокружением.  Считает  себя  больным  около  3  лет.  В 
течение  предшествующей  недели  при  незначительной  физической  нагрузке  стали 
возникать приступы сердцебиения с кратковременными синкопальными состояниями.

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы 

и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  нормальной  влажности.  Отѐков  нет. 
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  равномерно  участвует  в 
дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов 
нет. Пульс ритмичный, 170 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок усилен, 
резистентный, определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной 
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого 
края  грудины,  верхняя  -  нижний  край  III  ребра,  левая  -  по  среднеключичной  линии. 
Аускультативно:  ритм  правильный,  I  тон  на  верхушке  ослаблен,  ЧСС  -  120  в  минуту, 
систолический шум во II межреберье справа. Соотношение II тонов на основании сердца 
не  изменено.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.

В анализах:  гемоглобин  - 136 г/л, эритроциты  - 4,9×10

12

/л, лейкоциты  - 5,7×10

9

/л, 

эозинофилы  -  4%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  - 
52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/ч.

Билирубин общий - 8,8 мкмоль/, креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, 

общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л.

ЭхоКГ: ПЖ - 20 мм (норма - до 23 мм), КДР ЛЖ – 33 мм (норма - до 55 мм), КСР 

ЛЖ – 26 мм (норма - до 35 мм), ЛП - 41 мм (норма - до 40 мм), МЖП – 21 мм (норма - до 
11  мм),  ЗСЛЖ  –  10  мм  (норма  -  до  11  мм);  ФВ  -  70%  (N  -  60-70%);  Ао  -  35  мм. 
Переднесистолическое 

движение 

передней 

створки 

митрального 

клапана 

и 

соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана 
аорты,  трансаортальный  градиент  -  8,0  (норма  -  5,0).  Трикуспидальный  клапан,  клапан 
лѐгочной артерии - без изменений.

Записана ЭКГ.