ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4172
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
26
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K002961]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 45 лет обратился к врачу с жалобами на боль в левом колене, которая
началась накануне, ночью. Со слов пациента, боль появилась внезапно, когда он уже лег
спать после обильного ужина. В течение примерно 3 часов боль была очень интенсивной,
в связи с чем пациент принял парацетамол две таблетки по 500 мг, после чего боль
несколько уменьшилась, но полностью не купировалась.
Пациент отрицает аналогичные приступы болей в колене ранее, однако несколько
месяцев назад был эпизод интенсивной боли в первом плюснефаланговом суставе правой
стопы
после
переохлаждения,
сопровождавшийся
покраснением
сустава
и
невозможностью опираться на ногу. Тот эпизод прошел полностью самостоятельно без
какого-либо лечения в течение 3 суток, наиболее интенсивной была боль в первые 3-4
часа.
Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение 2 лет
страдает артериальной гипертензией, по поводу которой принимает гидрохлортиазид.
Накануне вечером пациент употреблял большое количество красного вина и ел мясные
отбивные, так как отмечал семейное событие. Курение, употребление наркотических
препаратов отрицает.
При осмотре: рост 180 см, масса тела 109 кг, ИМТ 33,6 кг/м
2
. Температура тела
37,1°С, ЧСС – 90 ударов в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД – 129/88 мм.рт.ст.
Кожные покровы обычной окраски, имеется незначительная гиперемия воротниковой
зоны. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без отклонений от
нормы, живот мягкий, безболезненный, размеры печени и селезѐнки в пределах нормы.
Левый коленный сустав увеличен в объѐме за счѐт экссудации, кожа над ним
гиперемирована, локальная температура повышена. Пациент ограничивает активные
движения в суставе из-за болей, придает колену полусогнутое положение. Пассивные
движения ограничены в таком же объѐме, при максимальном сгибании и разгибании боль
усиливается. Пальпация сустава резко болезненна, определяется значительный выпот в
коленном суставе, крепитация отсутствует. Другие суставы без патологических
проявлений, объем движений в них полный. Увеличения паховых лимфатических узлов
нет. В общем анализе крови имеется лейкоцитоз 9,1*10
9
/л, сдвига лейкоцитарной
формулы нет, СОЭ 28 мм/ч, в остальном – без отклонений.
Вопросы:
1. Опишите основные характеристики суставного синдрома у данного пациента.
2. Какой наиболее вероятный предположительный диагноз?
3. Какие диагностические исследования будут являться ключевыми для
подтверждения диагноза?
4. Какие клинические признаки указывают на предполагаемый диагноз?
5. Каковы принципы медикаментозной терапии данного заболевания?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
27
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K002962]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает
появление одышки при физической активности. Со слов пациента, в последнее время
отмечается усиление кашля. (Во время беседы Вы отмечаете запах табачного дыма от
пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет
и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании
ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные
покровы обычной окраски, пульсоксиметрия демонстрирует сатурацию 98%.
Перкуторный звук над легочными полями ясный, дыхание с жѐстким оттенком, по всем
лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и
системам без отклонений. По результатам спирометрии ФЖЕЛ в пределах возрастной
нормы, отношение ОФВ
1
/ФЖЕЛ 0,89, ОФВ
1
81% от нормы.
Вопросы:
1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?
2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.
3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно
использовать?
4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному
пациенту?
5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких
(ХОБЛ) у данного пациента?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
28
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K002963]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она
совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В
анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки
не удалялись.
После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без
отклонений от нормы. Наличие хронических заболеваний отрицает, гемотрансфузий не
выполнялось. Она ежедневно самостоятельно принимает поливитамины, постоянный
приѐм других препаратов отрицает. Семейный анамнез отягощѐн по раку молочной
железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет.
Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя
отрицает. В диете избегает молочных продуктов, так как считает, что имеет
«непереносимость лактозы». Физическими упражнениями специально не занимается,
нерегулярно осуществляет прогулки «для поддержания здоровья». При физикальном
обследовании ЧСС – 72 ударов в минуту, АД – 118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в
минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.
Вопросы:
1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной
пациентке?
2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД)
исследования показаны на первом этапе диспансеризации?
3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака
молочной железы у данной пациентки?
4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития
остеопороза?
5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской
документации?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
29
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K002964]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную
нервозность, слабость, сердцебиение, которые усилились, в последние несколько дней
появился тремор рук. Также она отмечает трудности с концентрацией внимания, в том
числе на работе (работает экономистом предприятия) и раздражительность, на что
обращают внимание ее коллеги. Симптомы нарастали в течение последних 3 месяцев,
отмечает снижение массы тела примерно на 4 кг за это время, в течение последнего
месяца присоединилась бессонница, в связи с чем она решила обратиться к врачу.
Менструации отсутствуют в течение 2 месяцев, до этого были регулярными. Наличие
хронических заболеваний отрицает, лекарственные препараты не принимает. Пациентка
не замужем, регулярную половую жизнь отрицает, контрацептивами не пользуется.
Пациентка не курит, не употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки
в небольших количествах. Во время опроса пациентка возбуждена и подвижна. При
физикальном обследовании рост 172 см, масса тела 52 кг, кожа горячая и влажная,
температура тела 36,9°С.
Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде
вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без
отчетливо пальпируемых узлов, эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная.
Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 112 в минуту,
АД – 138/84 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный,
печень, селезѐнка не увеличены. Кожа голеней уплотнена, гиперемирована с обеих
сторон. В позе Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для
подтверждения диагноза?
4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?
5. Каковы принципы лечения данной пациентки?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
30
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K002965]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
При осмотре на дому мужчина 56 лет предъявляет жалобы на интенсивные боли за
грудиной, сохраняющиеся в течение 90 минут. В предыдущие 2 недели он несколько раз
испытывал сходные по характеру боли в грудной клетке, преимущественно во время
физической нагрузки, но они купировались самостоятельно в покое в течение нескольких
минут. Сегодня болевой синдром возник на улице, в то время как он выгуливал свою
собаку, боль несколько уменьшилась в покое, но, в отличие от предшествующих эпизодов,
полностью не прекратилась. Пациент описывает боль как «сжимающую» и жгучую («как
будто кипятка плеснули в грудь»), при этом есть чувство нехватки воздуха и потливость.
В настоящее время иррадиации не отмечает, но при ранее возникавших эпизодах боли в
груди имелась иррадиация в левую руку. Пациент отрицает наличие хронических
заболеваний, но его жена говорит о том, что он не обращался к врачу в течение многих
лет. Жена настояла на вызове врача, так как его младший брат перенес инфаркт миокарда
6 месяцев назад. Пациент работает начальником отдела в коммерческом банке, курит 1,5
пачки сигарет в день в течение 30 лет и эпизодически употребляет алкогольные напитки в
компании друзей или коллег. При физикальном обследовании рост 182 см, масса тела 112
кг, температура тела 37,1°С. Кожные покровы бледные, лицо покрыто мелкими
капельками пота. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, акцент 2
тона на аорте, шумов нет. ЧСС – 60 в минуту, АД – 190/95 мм.рт.ст., частота дыхания
18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не пальпируются. Голени
пастозны, пульсация на артериях стоп удовлетворительная.