Файл: Педиатрия_часть_2.pdf

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

127 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001204]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Игорь М. 5 лет (рост 100 см, вес 20 кг) обратился к врачу-педиатру участковому на 

третий  день  заболевания  с  жалобами  на  отѐки  в  области  лица  и  нижних  конечностей. 
Появлению отѐков предшествовала ОРВИ.

При осмотре:  состояние средней тяжести. Температура тела – 36,5 °С, ЧСС  – 100 

ударов в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. 
Выражены  отѐки  мягких  тканей  лица,  туловища  и  нижних  конечностей.  Видимые 
слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нѐбных дужек, 
не  гиперемированы.  Задняя  стенка  глотки  не  гиперемирована.  Носовое  дыхание 
свободное.  Отделяемого  из  носовых  ходов  нет.  Кашля  нет.  Аускультативно  дыхание  в 
лѐгких  пуэрильное,  хрипы  не  выслушиваются.  Тоны  сердца  звучные,  ритмичные,  шумы 
не  выслушиваются.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  В 
брюшной  полости  определяется  свободная  жидкость.  Печень  выступает  на  2  см  ниже 
рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания  по  поясничной 
области  отрицательный  с  обеих  сторон.  Мочеиспускания  5-8  раз  в  сутки  по  150-200  мл, 
свободные. Стул – оформленный, регулярный (1 раз в день).

При обследовании: 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  –  4×10

12

/л,  гемоглобин  –  140  г/л,  лейкоциты  – 

8,2×10

9

/л,  эозинофилы  –  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  49%,  лимфоциты  –  43%, 

моноциты – 5%, СОЭ – 38 мм/час.

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  –  40  г/л,  альбумины  –  20  г/л, 

холестерин – 9,22 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 0,6 мг/%.

Суточная протеинурия – 2,4 грамма/м

2

/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите препарат, способ дозирования и продолжительность для стандартной 
терапии этого заболевания.

4. Укажите основные осложнения стандартной терапии.

5. Назовите классификацию заболевания в зависимости от ответа на стандартную 
терапию заболевания.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

128 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001205]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик  Д.  4  года  с  мамой  обратились  к  врачу-нефрологу  поликлиники  с 

жалобами  на  повышение  температуры  тела,  недомогание,  слабость,  снижение  аппетита, 
периодические боли в животе.

При  анализе  амбулаторной  карты  выявлено,  что  в  течение  года  у  ребѐнка 

отмечались  подъѐмы  температуры  тела  до  фебрильных  цифр  без  явных  катаральных 
явлений  со  стороны  верхних  дыхательных  путей  и  лор-органов.  Однако  расценивались 
указанные  симптомы  как  проявления  ОРВИ,  по  поводу  чего  получал  противовирусные 
препараты,  жаропонижающие  препараты,  а  также  неоднократно  короткие  курсы 
пероральных  антибактериальных  средств.  УЗИ  почек  на  первом  году  жизни  –  без 
патологии.  Анализы  мочи  в  течение  последнего  года  до  настоящего  обращения  не 
исследовались.

При осмотре:  состояние средней тяжести. Температура тела  – 37,3 °С, ЧСС  – 110 

ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. 
Видимые  слизистые  чистые,  розовые,  влажные.  Миндалины  не  выступают  из-за  края 
нѐбных  дужек,  не  гиперемированы.  Задняя  стенка  глотки  не  гиперемирована.  Носовое 
дыхание  свободное.  Отделяемого  из  носовых  ходов  нет.  Кашля  нет.  Аускультативно 
дыхание  в  лѐгких  пуэрильное,  хрипы  не  выслушиваются.  Тоны  сердца  звучные, 
ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во 
всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной 
области положительный слева. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки по 150-200 мл, свободные, 
периодически  отмечается  беспокойство  при  мочеиспускании.  Стул  –  оформленный,  со 
склонностью к запорам (1 раз в 1-3 дня).

Результаты амбулаторного обследования: 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,4×10

12

/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 

15,2×10

9

/л,  эозинофилы  –  2%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  66%,  лимфоциты  –  29%, 

моноциты – 3%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий  анализ  мочи:  белок  –  0,3  г/л,  лейкоциты  –  170-180  в  поле  зрения, 

эритроциты – 3-5 в поле зрения, реакция щелочная. 

По данным диагностической тест-полоски – бактериурия ++.

УЗИ  почек  выявило  уплотнение  стенок  ЧЛС  (чашечно-лоханочной  системы), 

пиелоэктазия  слева  (лоханка  9  мм  на  наполненный  мочевой  пузырь,  14  мм  –  после 
микции).

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

129 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите необходимое визуализирующее исследование для уточнения диагноза и 
определения тактики ведения (проводимое после достижения ремиссии заболевания).

4. Антибактериальные препараты каких групп наиболее часто используются при 
этом заболевании?

5. Укажите препарат нитрофуранового ряда, который наиболее часто используется 
для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания. 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

130 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001206]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик  К.  11  месяцев  на  приѐме  у  врача-педиатра  участкового  с  жалобами  на 

отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального 
цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из  анамнеза  известно,  что  недостаточная  прибавка  в  массе  тела  отмечается  с 

двухмесячного  возраста,  при  кормлении  отмечалась  быстрая  утомляемость  вплоть  до 
отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, 

симптом  «барабанных  палочек»  и  «часовых  стекол».  Область  сердца  визуально  не 
изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной 
линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца 
звучные.  ЧСС  –  140  ударов  в  минуту.  Вдоль  левого  края  грудины  выслушивается 
систолический  шум  жѐсткого  тембра,  II  тон  ослаблен  во  втором  межреберье  слева.  В 
лѐгких  пуэрильное  дыхание,  хрипов  нет.  ЧД  –  40  в  1  минуту.  Живот  мягкий, 
безболезненный при  пальпации.  Печень  выступает  из-под  края  рѐберной  дуги  на  1,5  см, 
селезѐнка не пальпируется.

Дополнительные данные исследования по cito:

Общий анализ крови:  гематокрит  –  49% (норма  - 31-47%), гемоглобин  – 170 г/л, 

эритроциты  –  5,4×10

12

/л,  цветной  показатель  –  0,91,  лейкоциты  –  6,1×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  30%,  эозинофилы  - 
1%, лимфоциты - 60%, моноциты - 6%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий  анализ  мочи:  цвет  –  светло-жѐлтый,  удельный  вес  –  1004,  белок  – 

отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, 
эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обеднение какого круга кровообращения характерно для данных пороков сердца. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента до госпитализации.

4. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

5. Необходимо ли назначение сердечных гликозидов у данного больного  до осмотра 
кардиолога?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

131 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001208]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Врач-педиатр  участковый  осматривает  на  первичном  патронаже  девочку  Л.  в 

возрасте  6  дней.  Из  анамнеза  известно,  что  ребѐнок  от  женщины  26  лет  от  первой 
беременности,  протекавшей  с  токсикозом  в  первом  триместре.  Роды  в  срок,  слабость 
родовой деятельности, стимуляция окситоцином. Первый период  - 12 часов, второй  - 25 
минут,  безводный  промежуток  -  10  часов.  В  родах  отмечалось  затрудненное  выведение 
плечиков. Масса при рождении 4200 гр, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар  6/7 баллов. 
После  рождения  ребѐнок  беспокойный,  отмечается  гипервозбудимость,  мышечная 
дистония,  объѐм  активных  движений  в  левой  руке  снижен.  В  роддоме  проводилось 
лечение Сернокислой магнезией, Викасолом, на пятые сутки выписан домой.

При  осмотре  состояние  ребѐнка  средней  тяжести.  Кожные  покровы  розовые, 

мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В лѐгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца 
ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под рѐберного края на 1,5 см, селезѐнка 
не  пальпируется.  Стул  жѐлтый  кашицеобразный.  Окружность  головы  37  см,  большой 
родничок  2×2см.  Черепно-мозговая  иннервация  без  особенностей.  Рефлексы 
новорожденных:  орального  автоматизма+,  но  ладонно-ротовой  слева  -,  хватательный  и 
рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, 
рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть 
в ладонном сгибании. Активные  движения  ограничены  в  плечевом  и  локтевом  суставах, 
движения  в  пальцах  сохранены.  Сухожильный  рефлекс  с  двуглавой  мышцы  слева  не 
вызывается. На опоре  сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы ползания +, 
защитный +, спинальные +.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. В консультации каких специалистов нуждается ребѐнок?

5. С какого возраста данному ребѐнку необходимо начать проведение профилактики 
рахита?