ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.07.2020
Просмотров: 11077
Скачиваний: 215
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
182
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K003154]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мальчик Саша 7 лет поступил в отделение с жалобами на головную боль, недомогание,
изменение цвета мочи.
Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, протекавшей без осложнений,
родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела - 52см, оценкой по Апгар 8/9 баллов.
На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесенных заболеваний – редко ОРВИ, после
5-летнего возраста – трижды лакунарные ангины, у матери - хронический тонзиллит. Три
недели назад перенес лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение
двух последних дней появились недомогание, головная боль, однократно было носовое
кровотечение, стал редко мочиться.
При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, голеней.
Перкуторно над лѐгкими легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
сердца расширены влево на 1 см, 1 тон на верхушке ослаблен, тоны сердца учащены,
приглушены, усилен 2-ой тон на аорте, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий
безболезненный, асцита нет. Печень, селезѐнка не увеличены. За сутки выделил 240 мл
мочи.
Общий анализ крови:
HGB – 111 г/л, RBC – 4,2×10
12
/л, MCV – 80 fl, MCH – 29 pg, MCHC – 32 g/l, RDW – 9,5% ,
PLT - 368х10
9
/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC – 8,9×10
9
/л, NEU– 64%,
LYM – 22%, EOS – 4%, MON– 8%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи:
COLOR - бурый, CLA - мутная, рН – 6,0, плотность - 1024, PRO – 1,5 г/л, BNL - NEG,
YRO - NORM, GLU – NEG, WBC – 10 в поле зрения, RBC – сплошь покрывают все поля
зрения, ЕС – единицы в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые – 5-6 в поле зрения,
цилиндры CAST – эритроцитарные — 10-15 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее
вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
4. Составьте план медикаментозного лечения.
5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
183
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K003160]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мальчик 1,5 лет поступил в отделение с жалобами на припухлость и резкую
болезненность при движении в области правого коленного сустава в течение 2 дней.
Ребѐнок второй в семье, старшая дочь – здорова. Дядя по линии матери страдает
повышенной кровоточивостью (межмышечные гематомы, гемартрозы, кровотечения из
ран). Мальчик 2 дня назад упал, после чего появилась припухлость и резкая
болезненность при движении в области правого коленного сустава.
Из анамнеза жизни известно: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне
угрозы прерывания 1 половины, вторых родов. Роды в срок, самостоятельные, масса при
рождении 3250 г, длина тела - 52 см. Закричал сразу, к груди приложен в родзале, сосал
активно, не срыгивал. Выписан из роддома на 5 сутки с чистой кожей, из пупочной ранки
необильное кровянистое отделяемое в течение 2- недель. На грудном вскармливании до
года. Прикормы введены в срок. Привит по возрасту, в местах внутримышечного
введения вакцин отмечались небольшие гематомы. В 11 месяцев сел на игрушку, после
чего в области ягодицы появилась обширная гематома, которую по рекомендации врача-
педиатра участкового смазывали гепариновой мазью.
Объективно: мальчик возбуждѐн, негативен при осмотре, занимает вынужденное
положение. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Рост 79 см, вес 11
кг. Кожа бледная, на нижних конечностях различной степени давности гематомы до 3 см в
диаметре. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно.
Правый коленный сустав увеличен в объѐме, кожа над ним блестит, горячая на ощупь,
движения невозможны из-за резкой болезненности. Дыхание через нос свободное,
отделяемого нет. Аускультативно пуэрильное дыхание, хрипов нет. Область сердца
внешне не изменена. АД 80/50 мм рт. ст. Гемодинамика стабильная. Живот правильной
конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой
пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см вступает из-под края рѐберной дуги,
край гладкий, эластичный. Селезѐнка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный,
без патологических примесей. Дизурических расстройств нет. Моча – жѐлтая.
Общий анализ крови:
RBC - 4,2×10
12
/л, Hb - 111 г/л, Ret - 8 ‰, PLT - 300×10
9
/л, WBC – 6,3×10
9
/л, NEUT-30%,
EO - 1%, LYM - 63%, МON - 7%, СОЭ - 8 мм/час.
Длительность кровотечения - 4 минуты.
Время свертывания: начало – 7 минут, конец – 13 минуты.
Коагулограмма: АЧТВ - 63 секунд, фибриноген – 2,4 г/л, ПТИ - 92%, протромбиновое
время — 12 с, фактор Виллебранда — 90%, VIII фактор - 3%, IX фактор – 73%.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
184
Вопросы:
1. Определите тип кровоточивости у больного. Что характерно для данного типа
кровоточивости.
2. Сформулируйте клинический диагноз
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Ваша лечебная тактика.
5. Показано ли данному пациенту профилактическое лечение? Обоснуйте свой ответ.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
185
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K003161]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме мама с ребѐнком 8 месяцев.Ребѐнок от шестой беременности, вторых родов.
Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и
анемии, по поводу которой женщина получала Фенюльс по 1 капсуле в течение последних
1,5 месяцев, эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности,
масса тела при рождении 3100 г, длина тела – 50 см. Ребѐнок с 3-х месяцев на
искусственном вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша
манная на цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает.
Объективно: масса тела 9 кг 300 г, рост 70 см. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая,
видимые слизистые бледные. Сухие и ломкие волосы, ногти ломкие с койлонихиями,
ангулярный стоматит. При аускультации области сердца: тоны несколько приглушены,
выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра. ЧСС - 130 в
мин. Печень + 2 см, селезѐнка – у края рѐберной дуги, мягкие, эластичные. Стул
ежедневно, моча жѐлтая.
Анализ периферической крови:
RBC - 3,1×10
12
/л, Hb - 75 г/л, MCH -21 пг, МСНС – 310 г/л, МСV—76 фл, RDW-23%, Ret -
10‰, PLT - 210×10
9
/л, СОЭ -13 мм/ч, WBC - 7,7×10
9
/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные
нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 31%, лимфоциты – 55%, моноциты –
8%.
Вопросы:
1. Оцените анамнез, выделите неблагоприятные факторы риска (причины развития данной
патологии).
2. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте его.
3. Составьте план дополнительного лабораторного обследования. Укажите наиболее
вероятные результаты лабораторных данных, подтверждающие Ваш диагноз.
4. Ваша лечебная тактика.
5. Укажите критерии эффективности лечения данного заболевания.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
186
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003173]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Полина И. 7 лет на приѐме у врач-педиатра участкового с жалобами на на эпизодические
боли в правом подреберье ноющего характера. Эпизодически болевые ощущения в этой
зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки,
купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того
мама девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье,
сниженный аппетит, склонность к запорам.
Наследственность: у матери девочки (35 лет) – хронический холецистит, ожирение; у
бабушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь.
Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 мес. Наблюдается по
поводу хронического тонзиллита.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, видимые
слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налѐтом, миндалины II
степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца
ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание
везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1
см из-под рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери,
Мерфи, Лепене – положительные. Стул оформленный.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×10
12
/л; лейкоциты - 7,2×10
9
/л; палочкоядерные
нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, эозинофилы - 5%, лимфоциты -
36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет светло-жѐлтый, прозрачная; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 1-
2 - в поле зрения.
Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++),
крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++.
Динамическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь расположен вертикально,
удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2мм, сократимость желчного пузыря
после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела
желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя)
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения.
5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.