ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.07.2020
Просмотров: 11076
Скачиваний: 215
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
187
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003174]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в
эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи,
отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога
(1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время
эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний
месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал
быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами,
злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза
в месяц.
Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов,
рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области –
локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-жѐлтым налетом,
неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре
эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки,
оформленный,
без
патологических
примесей.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×10
12
/л; лейкоциты -
7,4×10
9
/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%,
эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л,
тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л.
ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отѐчна, гиперемия по типу
«языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно,
находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая
антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы
двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое
исследование на Нр (-)
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для
возникновения данной патологии у детей старшего возраста.
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.
5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
188
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003175]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У девочки 9 лет жалобы на эпизодические колющие боли в правом подреберье и
околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной
пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят
самостоятельно или после употребления Но-шпы. Периодически тошнота и рвота. Стул
неустойчивый. Умеренно выражен астенический синдром (периодически нарушение сна,
повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности),
аппетит понижен.
Жалобы отмечаются в течение 1 года. Полгода назад семья переехала жить в частный дом,
имеются домашние животные (кошки, собака). Родители ребѐнка не обследовали, не
лечили. Наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта отягощена: мать
(32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная
болезнь (оперирована в возрасте 54 лет). Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен
белым налѐтом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 78 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При пальпации
определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области. Пузырные
симптомы слабо положительные. Печень и селезѐнка не увеличены.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×10
12
/л; лейкоциты
7,2×10
9
; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%,
эозинофилы - 6%, лимфоциты - 36%, моноциты - 8%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи
цвет светло-жѐлтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет;
эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения; лейкоциты -1-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
холестерин 4,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин
(общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед).
Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++),
обнаружены цисты лямблий.
Соскоб на энтеробиоз – отрицательный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного инструментального обследования пациента для
подтверждения диагноза.
4. Какие заболевания следует включить в круг дифференциальной диагностики?
5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка.
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
189
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003314]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка М. 16 лет пришла на приѐм к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в
животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу.
Из анамнеза: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжѐлой
внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни
находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия
ишемически-гипоксического генеза.
Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение не
получала. В течение последнего года у девочки появилась изжога, отрыжка, периодически
отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у матери –
хронический гастрит, у отца – эрозивный дуоденит.
Объективно: масса 48 кг, рост 158 см. Состояние средней тяжести. Положение активное.
На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается мраморный
рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены. Скелет развит
пропорционально, без деформации. Над лѐгкими перкуторно – ясный лѐгочный звук.
Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД- 18 в 1 минуту. Тоны сердца
средней звучности, ритм правильный. Ps - 78 в 1 минуту. Язык обложен у корня
неплотным налѐтом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
области эпигастрия. Печень у края рѐберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
При обследовании выявлено:
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10
12
/л, гемоглобин - 124г/л, цветной показатель -
0,9, лейкоциты - 6,5×10
9/
л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%;
сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфофиты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, удельный вес- 1019, прозрачность полная,
сахар – нет, белок – нет, лейкоциты – 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки -
единиц в поле зрения.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л,
АЛТ - 48,1 нм/сл.
ФЭГДС: отмечается отѐк, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая антрального
отдела желудка резко гиперемирована, отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной
кишки гиперемирована.
HELPIL-тест – резко положительный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие препараты следует назначить пациенту?
5. Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно проводить
эрадикацию Helicobacter pylori?
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
190
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003328]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов к девочке М. 3,5 лет с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность
кожи, лихорадку, тѐмную окраску мочи.
Анамнез жизни без особенностей.
Из анамнеза заболевания известно, что ребѐнок болен около 2 недель, когда появились
кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,5 °С. Получала Анальгин,
Бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребѐнок стал сонлив,
появилась тѐмная моча. Врачом-педиатром участковым заподозрен инфекционный
гепатит. Была госпитализирована, но от дальнейшего пребывания в стационаре
отказались. По данным выписки из стационара:
Общий анализ крови: гемоглобин - 55 г/л, эритроциты - 2,2×10
12
/л, цветной показатель -
0,98, ретикулоциты -11%, тромбоциты - 230×10
9
/л, лейкоциты - 12,3×10
9
/л, миелоциты -
1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтройилы - 55%, эозинофилы -
1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, выраженый анизоцитоз, в
некоторых полях зрения встречаются микроциты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин -
60 ммоль/л, билирубин: прямой - 7 мкмоль/л, непрямой - 67,2 мкмоль/л, свободный
гемоглобин - 0,1 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, ACT - 28 Ед, АЛТ - 30 Ед.
Общий анализ мочи: уробилин положительный, свободный гемоглобин отсутствует, белок
- 0,33%, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Проба Кумбса с эритроцитами положительная.
При осмотре состояние очень тяжѐлое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных
покровов, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум.
Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4 см, селезѐнка - на 3 см, пальпация их слегка
болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «тѐмного пива». Стул был вчера, окрашенный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Оцените общий анализ крови.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какая терапия должна быть назначена?
5. Какой вид гемолиза при данном заболевании?
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
191
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003330]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мама с ребѐнком 5 лет обратились к врачу-педиатру участковому в связи с травмой
коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе,
которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.
Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются
обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В
возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого
суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы
требовали госпитализации и проведения специфической терапии.
У младшего брата 6 месяцев также отмечаются длительные носовые кровотечения.
При осмотре состояние ребѐнка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу
наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные
экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объѐме, горячий на ощупь,
болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется
ограничение подвижности, небольшое увеличение его объѐма как следствие травмы,
перенесѐнной в 4-летнем возрасте.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,0×10
12
/л, ретикулоциты - 3%,
тромбоциты - 300×10
9
/л, лейкоциты - 8,З×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 22%, моноциты - 9%,
СОЭ - 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты 30 секунд. Время
свертывания крови по Ли-Уайту более 15 минут.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какая терапия должна быть назначена?
5. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы?