Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

УЗИ сосудов конечностей;

Компьютерная контрастная ангиография конечностей, с особенно пристальной оценкой дистальной капиллярной сети в пальцах. Обращается внимание на развитие сети анастомозов;

Проведение капилляроскопии ногтевого ложа в целях поиска нарушений микроциркуляции;

Проведение допплеровской лазерной флоуметрии с проведением сопутствующих функциональных тестов. (ткани зондируются лучом лазера. Луч попадает на неподвижную ткань, и на подвижную кровь. После отражения он возвращается обратно.По сдвигу частот в вернувшемся в приемник излучении выстраивается специальная кривая, которая подчиняется многим правилам. По анализу этой кривой и проводится заключение о наличии и характере расстройств периферической капиллярной гемодинамики.)

Лечение.Показано применение ангиотропных препаратов и спазмолити­ков (нифедипин, актовегин), физиотерапия, гипербарическая оксигенация. При неэффективности лечения производится грудная или поясничная симпатэктомия или стеллэктомия (в зависимости от локализации поражения).
2.19 Трансплантация органов и тканей

Определение основных понятий: трансплантация, реципиент, донор, классификация трансплантатов. Иммунологическое основы трансплантологии.

Трансплантация (Т.) – замещение органов или тканей, отсутствующих или пораженных патологическим процессом, собственным или взятым из другого организма органом или тканями.

Трансплантат – орган, комплекс органов или участок ткани, который используется для Т.

Реципиент – лицо, которому выполнена Т.

Донор – лицо, часть тканей которого или органы используются для Т.

Аутогенная Т. – Т., при которой донор и реципиент один и тот же человек.

Изогенная Т. – донор и реципиент – однояйцевые близнецы.

Сингенная Т. – донор и реципиент являются родственниками первой степени.

Аллогенная Т. – донор и реципиент принадлежат к одному виду.

Ксеногенная Т. – донор и реципиент принадлежат к разным видам.

Аллопластическая Т. – замена органа или тканей искусственными материалами.

Ортотопическая - пересадка органа на его обычное место

---

Гетеротопическая Т. – на любое другое анатомическое место.

Реплантация – если оторванная/отсеченная часть тела или орган вживляется в организм хозяина.

При пересадке органа от другого организма того же вида (аллогенная трансплантация) всегда необходимо определять совместимость по группе крови (АВО-антигены) и антигенам гистосовместимости HLA-системы, расположенной в главном комплексе гистосовместимости (major histocompatibility complex). HLA-система включает по меньшей мере семь локусов IILA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D, HLA-DR, HLA DQ, HLA-DP. Каждый локус в высшей степени полиморфный, контролирует от 8 до 50 антигенов. Антигены гистосовместимости подразделяют в соответствии с их функцией и биохимическим строением на классы: I класс антигенов находится в HLA--локусах А, В и С; II класс - в локусах D и DR. Антигены I и II классов по-разному распределены в клетках. Антигены I класса имеются во всех ядросодержащих клетках организма, включая Т- и В-лимфоциты и тромбоциты. Антигены II класса имеются на В-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, на некоторых типах эндотелиальных клеток и на активированных Т-лимфоцитах.

Трансплантация органов с определением совместимости донорского органа с реципиентом по эритроцитарным и лейкоцитарным (HLA) антигенам позволила сделать еще один значительный шаг на пути улучшения приживляемости пересаженных органов.

Для того чтобы выявить наличие у реципиента анти-HLA-антитела против HLA-антигенов донорских клеток производят перекрестную пробу на гистосовместимость. Для проведения теста донорские лимфоциты, меченные ⁵¹Сг, смешивают с сывороткой и комплементом реципиента и подвергают инкубации. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, перекрестную пробу считают положительной. В этом случае донорский орган несовместим с реципиентом. Неизбежно возникнет сверхострая реакция отторжения.

Реакция отторжения аллотрансплантата является комплексной, сложной, зависящей от цитодеструктивного действия активированных лимфоцитов - Т-хелперов, Т-цитотоксических, В-лимфоцитов, aнти-HLA-антител и активированных макрофагов. Активация Т-хелперов антигенами II класса стимулирует выработку ряда факторов, включая интерлейкин(ИЛ)-2, являющийся одним из главных факторов роста лимфоцитов, выполняющих основную роль в отторжении трансплантата.

Наиболее важные антигены

гистосовместимости

 Антигены эритроцитов по системе АВО

---

 Гены главного комплекса гистосовместимости, Major histocompatibility complex – MHC

 Лейкоцитарные АГ человека Human leukocyte antigens – HLA

 Малые антигены гистосовместимости

Кодирует Y- хромосома

Правовые и этические проблемы трансплантации органов

Правомочность установления диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов;

 Пересадка живых функционирующих органов одного индивидуума другому;

 Мифическое отношение к сердцу, как к вместилищу души;

 Право человека определять, как распорядиться его телом и органами после смерти;

 Диспропорция между спросом на донорские органы и предложением.

1968 г. Специальный комитет Гарвардской медицинской школы (США), сформулировал понятие «смерть мозга».

Критерии:

1. Отсутствие реакции на внешние болевые раздражители, глубокая кома, атония мышц.

2. Отсутствие в течение 8 минут спонтанного дыхания, кашлевого рефлекса.

3. Отсутствие движений глаз, корнеальных рефлексов , реакции зрачков на свет. Полное отсутствие электрической активности на ЭЭГ.

4. Неуклонное снижение температуры,< 32°С

5. ↓АД на фоне реанимац. мероприятий. При сомнениях: ЭЭГ или ангиография, введение атропина не вызывает изменений сердечного ритма

В Беларуси «Закон о трансплантации» принят Парламентом в 1996 году.

ПРЕЗУМПЦИЯ СОГЛАСИЯ согласие, считающееся выраженным человеком, пока не заявлено обратное, и которое может быть изменено только посредством запрета (Австрия, Бельгия, Франция, Финляндия, Польша, Венгрия, Латвия, Эстония, Литва, Греция, Португалия, Чехия, Словакия, Россия)

Религиозные аспекты трансплантологии

Русская православная церковь: не запрещает изъятие и трансплантацию органов и тканей.

Римско-католическая церковь склоняется к тому, что пересадка органов есть акт милосердия и нравственный долг.

Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего за свою жизнь второй орган.

Еврейская церковь допускает пересадку органов для спасения жизни.

В исламских странах ситуация изменяется.

В Китае тело человека считается неприкосновенным. В некоторых центрах трансплантации использовались органы, получаемые у преступников, приговоренных к смерти.

В Японии сильны традиции буддизма, пришедшие из Индии и конфуцианства – из Китая. Более терпимо относятся к донорству от живого донора.

---

2.20 Хирургические болезни тонкой и ободочной кишок

Болезнь Крона: классификация, клиника, диагностика, осложнении, показания к хирургическому лечению, виды операций.

Болезнь Крона относят к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются "ре­гиональный", "стенозирующий", "сегментарный" энтерит (колит), "терми­нальный илеит".

Этиология и патогенез.Причинане выяс­нена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопато­генетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических факторов указывают на следующие:

а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

б)аллергический (пищевая аллергия на молочный белок, гидратированные жиры, вкусовые добавки, дисахариды);

в) курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза);

г) генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому, объясняет слу­чаи заболевания у родственников первой степени родства, характеризую­щиеся идентичной локализацией и вариантом клинического течения болезни).

АУТОИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ:

1. 
   связь с определенными HLA-антигенами
   
2. 
   лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона считают эпителиоидную гранулему, поражающую все слои стенки кишки);
   
3. 
   наличие противотканевых антител (обнаружены противотолстокишечные аутоантитела у 60—75 % больных, значительно реже у них находят ANCA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
   
4. 
   системность патологического процесса (кроме пищеварительной труб­ки обнаруживают внекишечные поражения — полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит и др.);
   
5. 
   эффективность при лечении кортикостероидами и иммуносупрессорами.
   

Классификация болезни Крона

1. По локализации поражения:

а) изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит);

б) сочетанные (илеоколит и т. д.).

2. По клиническому течению:

а) с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического);

б) сегментарные стриктуры кишки;

---

в) свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние).

3. 
   Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, ки­шечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз моче­точника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.
   
4. 
   Внекишечные проявления:
   

а) связанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит);

б) связанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз);

в) неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва).

Клиническая картина.

• 
  лихорадка,
  
• 
  диарея,
  
• 
  боль в животе,
  
• 
  про­грессирующее похудание.
  

Острый терминальный илеит: интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка,

выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

Хронический илеит: интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2—4 ч после еды, обильный дневной стул (до 3—5 раз), диарея. Суточный объем кала возрастает. Характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, редко — примесь крови в каловых массах.

Толстокишечная локализация: частый (до 10—12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови (при поражении левой половины ободочной кишки), императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах, коликообразная или менее интенсивная, давящая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях, во время дефекации и после клизмы. Часто при гранулематозном колите обнаруживают системные про­

явления в виде поражения кожи, глаз, суставов.

Перианальная локализация: свищи в перианальной области, редко — кровянистые выделения из прямой кишки, при длительном течении возможно появление запоров (из-за стриктуры анального отдела прямой кишки) или недержания жидкого кала и газов. При объективном исследовании на боковых (а не на передней и задней, как при вульгарных трещинах) стенках анального канала обнаруживают широкие, глубокие, линейные, относительно малоболезненные трещины или язвы.

Осложнения:

• 
  Рубцовые стриктуры,
  
• 
  наружные и внутренние свищи,
  
• 
  внутрибрюшинные и тазовые абсцессы.
  

---