Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Третья стадия

Количество остаточной мочи увеличивается до 1,5-2 литров. Мочевой пузырь резко растянут, его контуры просматриваются в виде шаровидной или овальной опухоли, доходящей до пупка и выше, его чувствительность снижается, и больные ошибочно полагают, что наступило улучшение. Ночью, а затем и днём моча периодически или все время выделяется непроизвольно, каплями из переполненного мочевого пузыря - парадоксальная ишурия. Появляются вызванные нарушением работы почек полная потеря аппетита, слабость, жажда, сухость во рту, тошнота запоры - хроническая почечная недостаточность. При отсутствии адекватной терапии больные умирают от уремии.

Для симптоматики при ДГПЖ характерно волнообразное течение - симптомы то усиливаются, то ослабляются даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы.

ДГПЖ - медленно прогрессирующее заболевание, часто без развития каких-либо симптомов. С возрастом происходит постепенный рост простаты, усиление симптомов. Встречаются и случаи улучшения как субъективных, так и объективных параметров.

ДГПЖ влияет на качество жизни пациента, вынуждает изменять свой образ жизни: ограничивать питье, вставать в течение ночи для мочеиспускания, ограничивать социальную и сексуальную активность.

Осложнения

Острая задержка мочи в I и II стадии заболевания провоцируется длительным воздержанием от мочеиспускания, запорами, поносом, переохлаждением, погрешностями в диете, приемом алкоголя (включая пиво), переутомлением, психическими стрессами, катетеризацией мочевого пузыря. После выведения мочи катетером мочеиспускание может восстановиться, либо формируется хроническая задержка мочеиспускания.

Гематурия (наличие крови в моче) обусловлена повреждением варикозно расширенных вен в области шейки мочевого пузыря при повышении в нем давления мочи или камнями мочевого пузыря, когда она возникает после ходьбы, физической нагрузки.

Камни мочевого пузыря образуются в результате застоя в нем мочи.

Дивертикулы мочевого пузыря (ложные), гидронефроз, цистит, пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность. Хронический простатит при ДГПЖ у 70% пациентов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Диагностика

Опрос.

IPSS (International Prostatic Symptom Score - Международная шкала оценки простатических симптомов)

---

При пальцевом ректальном исследовании простата обычно симметрично увеличена, хотя возможна и асимметрия, со сглаженной продольной бороздкой, эластической консистенции, безболезненная.

Общие анализ крови, биохимический анализ крови, ПСА (простатспецифический антиген) для исключения Рака предстательной железы.

Анализ мочи.

УЗИ простаты трансабдоминальное: объем мочевого пузыря, толщина стенок детрузора, камни, выпячивания, опухоли мочевого пузыря, поражение верхних отделов мочевыводящих путей - мочеточники, почки, объем остаточной мочи, размер и форма предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

Рентгенологические методы показаны только при инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, расширении чашечно-лоханочной системы почек, камнях и дивертикулах мочевого пузыря. При цистографии ДГПЖ видна в виде холма, вдающегося в просвет мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Урофлоуметрия позволяет оценить скорость потока мочи.

Цистоскопия: увеличенные доли предстательной железы, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. При наличии камней их обнаруживают визуально.

Дифференциальная диагностика

Простатит, рак предстательной железы, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь.

Исключение заболеваний нервной системы, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания, похожими на имеющиеся при ДГПЖ (сфинктеро-детрузорная псевдодиссинергия, тоннельная пудендопатия, миофасциальный синдром тазового дна).

Лечение

Лечение ДГПЖ зависит от стадии заболевания и индивидуальных особенностей, индивидуальной переносимости препаратов.

В I стадии лечение обычно консервативное.

Во II стадии при отсутствии эффекта от консервативного - оперативное лечение.

В III стадии только хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Растительные препараты, чаще производные вееролистной пальмы (Saw Palmetto, Sabal Serullata) и африканской сливы (Pygeum Africanum) имеют противовоспалительное и противоотечное действие. Экстракт Saw Palmetto по механизму действия близок к ингибиторам 5 a-редуктазы (финастериду), но эффект его менее выражен. Экстракт Pygeum Africanum снижает активность факторов роста и тем самым тормозит развитие узелков гиперплазии в простате, защищает мочевой пузырь от поражения при ДГПЖ. Также используют препараты на основе семян тыквы, крапивы.

---

a-адреноблокаторы действуют симптоматически, расслабляя мышечный компонент простаты и уретры. В результате улучшается поток мочи и снижается выраженность симптомов. a-адреноблокаторы снижают артериальное давление и могут вызывать ретроградную эякуляцию.

Ингибитор 5 a-редуктазы финастерид используется при размерах простаты более 40 мл. Он снижает либидо, потенцию, уменьшает объем спермы, в некоторых случаях вызывает гинекомастию (увеличение грудной железы).

При больших размерах простаты более эффективны ингибиторы 5 a-редуктазы, при выраженной симптоматике в комбинации с альфа-блокаторами. Если размеры железы не велики, а симптомы выражены, альфа-блокаторы сочетают с растительными экстрактами для торможения развития ДГПЖ. Если же симптомы выражены слабо или умеренно, железа увеличена умеренно в сочетании с хроническим простатитом, назначают растительные экстракты.

Инвазивное лечение

Проводится при неэффективности консервативного и если имеются:

• 
  острая задержка мочеиспускания, не устранимая консервативно
  
• 
  гидронефроз
  
• 
  почечная недостаточность
  
• 
  большой дивертикул мочевого пузыря
  
• 
  рецидивирующая инфекция мочевого тракта
  
• 
  камни мочевого пузыря
  
• 
  рецидивирующая гематурия (наличие крови в моче)
  

В последнее время предпочтение часто отдается эндоскопическим методикам лечения ДГПЖ:

• 
  трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)
  
• 
  трансуретральная электровапоризация предстательной железы (ТУВП или ТУВ)
  
• 
  трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)
  
• 
  трансуретральная игольчатая абляция простаты (TUNA)
  
• 
  лазерные методы
  

При больших размерах ДГПЖ применяется открытое хирургическое вмешательство - аденомэктомия, в зарубежной литературе - простатэктомия. Оперативное вмешательство далеко не всегда избавляет пациента от проблем с мочеиспусканием, которые могут быть обусловлены спазмированием мышц и нарушением работы мочевого пузыря.

Минимально инвазивные неэндоскопические методы лечения

• 
  катетеризация мочевого пузыря при невозможности операции
  
• 
  микроволновая гипертермия, термальная терапия при отсутствии риска малигнизации опухоли
  
• 
  балонная дилятация
  
• 
  термальные методы - трансуретральная микроволновая микроволновая терапия (ТУМТ)
  
• 
  фокусированный ультразвук высокой интенсивности
  
• 
  криодеструкция (разрушение холодом)
  
• 
  инъекции этанола (спирта)
  
• 
  стенты
  

---

Воздействие температуры на ткани:

• 
  гипертермия (41°-45°) - происходит воздействие в первую очередь на злокачественные клетки, нормальные также подвергаются воздействию, но выживают
  
• 
  термотерапия (45°-60°) - селективность к нормальным и новообразованным клеткам теряется
  
• 
  абляция (60°-100°) - коагуляционный некроз и удаление ткани
  
• 
  >100° - вапоризация (испарение)
  

Осложнения оперативного лечения: ретроградная эякуляция и эректильная дисфункция.

Профилактика

Эффективная профилактика ДГПЖ отсутствует.

Мужчинам старше 40 лет показаны профилактические осмотры у уролога для исключения рака предстательной железы.

5.2.15 Травма яичка и мошонки, механизм травмы, методы диагностики, оказание первичной помощи, особенности хирургического лечения.

При закрытой травме мошонки может иметь место ушиб яичка, разрыв его или размозжение.

Диагностика травм мошонки не представляет трудностей.

Лечение ушибов яичка консервативное (постельный режим, ношения суспензория, в первые дни местно холод, а затем сухое тепло, антибиотики). Оперативное лечение показано при больших скоплениях крови - опорожнение гематомы, ушивание разрывов яичка или его удаление при размозжении. Открытые повреждения мошонки и яичек лечатся только оперативно.

Среди закрытых повреждений полового члена различают ушибы, вывихи и переломы. Ушибы подлежат консервативному лечению. При вывихах ушивается связочный аппарат основания полового члена, а при переломах накладываются швы на дефект белочной оболочки. При открытых повреждениях полового члена производится обработка ран по общим правилам хирургии.
5.2.16 Гидроцеле, киста семенного канатика. Клинические проявления. Лечение.

Гидроцеле(водянка яичка) – это скопление жидкости между влагалищными оболочками яичка. Является самостоятельной патологией либо сопутствует некоторым заболеваниям: опухоли придатка или яичка, гидатиде, воспалительному процессу и пр. Симптомы представлены увеличением мошонки на стороне поражения (или с обеих сторон при двусторонней водянке яичек), чувством распирания. Диагностика включает УЗИ мошонки, ПЦР- анализы на венерические инфекции, спермограмму, тесты на онкомаркеры рака яичка. Операцию выполняют при значительном гидроцеле, ухудшающем качество жизни и влияющем на сперматогенез. При вторичной патологии проводят терапию основного заболевания.

---

3>7>

---