Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

предоперационный диагноз выявленное операция операции

диагноз новое

заболевание

Неверная Осложнения, Не связанное Пропущенные Повреждение

интерпретация связанные с с операцией камни холедоха

симптомов дальнейшим Пропущенный Стриктуры

развитием папиллярный протоков

заболевания стеноз Послеоперациооные

Пропущенные спайки

Упорно продолжающиеся симптомы внутрипеченочные Послеоперациооный

нераспознанного заболевания или камни панкреатит

заболевания другого органа Пропущенная Невринома

карцинома культи

Длинная культя Гранулема

пузырного протока шва

Мириззисиндром
Выделяют:

I. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка:

1. 
   камни желчных протоков и большого дуоденального сосочка;
   
2. 
   изолированный стеноз большого дуоденального сосочка;
   
3. 
   недостаточность большого дуоденального сосочка;
   
4. 
   стриктуры внутри и внепеченочных желчных протоков;
   
5. 
   стриктуры билиодигестивных анастомозов;
   
6. 
   длинная культя пузырного протока;
   
7. 
   "остаточный" желчный пузырь;
   
8. 
   кистозное расширение внутри и внепеченочных желчных протоков;
   
9. 
   опухоли желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
   

II. Заболевания печени и поджелудочной железы:

1. 
   острый и хронический гепатит;
   
2. 
   билиарный цирроз печени;
   
3. 
   паразитарные заболевания печени;
   
4. 
   опухоли и кисты печени;
   
5. 
   хронический панкреатит;
   
6. 
   опухоли и кисты поджелудочной железы.
   

III. Заболевания желудочнокишечного тракта:

1. 
   язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
   
2. 
   гастрит, гастродуоденит;
   
3. 
   хронический колит;
   
4. 
   дивертикулы кишечника;
   
5. 
   хроническая дуоденальная непроходимость;
   
6. 
   опухоли желудка и кишечника.
   

---

IV. Заболевания других органов и систем:

1. 
   грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
   
2. 
   почечнокаменная болезнь, нефроптоз;
   
3. 
   деформирующий спондилоартроз;
   
4. 
   хронический ишемический синдром брюшной полости;
   
5. 
   другие заболевания.
   

Другие авторы предлагают несложную рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую целенаправленное обследование больных, чем приходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге устанавливаются причины ПХЭС. Если соблюдать определенную систему обследования, то выяснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных сложностей. На протяжении многих лет практической работы выработаны подходы к распознаванию ПХЭС.

Схема проста, все больные с ПХЭС распределяются на 3 группы.

1 лица с наружным желчным свищом, развившимися после операции или появившимися через некоторое время после нее.

2 больные, поступающие в состоянии желтухи или с данными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в анамнезе), обычно связана с болевыми приступами в верхней половине живота.

3 остальные больные, т.е. лица с болями в животе и диспептическими расстройствами после удаления желчного пузыря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер болей в животе у больных с ПХЭС может быть разным как типичные болевые приступы с известными чертами печеночной или панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики или без нее. Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства в той или иной степени выраженности.

У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики быстро объективного и спорно решаются с помощью холефистулографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холецистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохотомией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища заставляет выяснить причину его незаживления. В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желчного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и другие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках камнями (7080%), неустраненными структурами протоков и возникшими ятрогенными повреждениями их (1520%). Необходимость оперировать таких больных или удалять у них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход или рассеченный дуоденальный сосок очень высока (более 95%).

---

Больных второй группы следует разделить на две подгруппы поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе. При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в настоящее время диагностические возможности расширились за счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были камни в желчных протоках (2030%), структуры протоков (1520%), и последствия их случайного повреждения при холецистэктомии (1015%). Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального соска, цирроз печени, стенозирующий папиллит, у 80% больных этой группы необходимы повторные операции. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с ПХЭС при наличии желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом печени, панкреатитом и др. Необходимо соблюдать принципы онкологической настороженности у больных с ПХЭС и механической желтухой.

Выявленные причины болевых приступов в животе с кратковременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (3540%), хронический панкреатит (2025%), холангит, стенозирующий папиллит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз печени, язва 12перстной кишки, склерозирующий холангит, рак поджелудочной железы и другие.

Третья группа больных с ПХЭС это лица, у которых возникают болевые приступы в животе без желтух и нет наружного желчного свища. Практика показала, что, распознавая причину расстройств у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным протоком (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (менее 10 мм). Это деление условно и практически большую часть больных первой группы составляют лица с диаметром общего желчного протока 1520 мм и более, а во второй группе обычно 57 мм и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до операции или во время операции, что будет свидетельствовать о расширении протоков после операции или отсутствие таких изменений. Расширение протоков, как правило, важные доказательство билиарной гипертензии, которое не всегда протекает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были получены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологического исследования желудка и кишечника. Причиной болевые приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без желтухи следующие: хронический панкреатит – 3035%, холедохолитиаз – 2530%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирующий папиллит, язва 12перстной кишки, рак поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но всетаки у каждого второго больного она может быть реальной.

---

Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические расстройства после холецистэктомии без желтухи и наружного желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по численности, а необходимость в хирургических методах лечения у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разнообразные заболевания, психоневрологические расстройства, климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие. Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что, хотя и редко, могут выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что отмечено у 3% больных этой группы.

Диагностика

Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах боли является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди. Аналогичное значение имеет провокационный морфинопростигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарнопанкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов.

Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью. При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3–4 % больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и изза органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости. При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

---

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии. Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию.

Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

− повышение базального давления в просвете сфинктеров;

− увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);

− увеличение частоты ретроградных сокращений;

− парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии. Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди, можно:

− при наличии болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);

− наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита;

− рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха и при нормальном составе пузырной желчи.

Лечение

Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку.

Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

---