Файл: Это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка иили двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.docx

Внебольничная пневмония проявляется следующими основными симптомами:

• 
  Кашлевыми позывами и расслаблением дыхательных путей;
  
• 
  Повышением температуры тела;
  
• 
  Выделением мокроты различной интенсивности;
  
• 
  Болезненными ощущениями в области грудины;
  
• 
  Общей слабостью;
  
• 
  Повышением потоотделения, преимущественно в ночные часы.
  

Диагностика.

• 
  При подозрении на внебольничную пневмонию пациенту назначается ряд исследований – лабораторных и инструментальных. Определить степень повреждения легких помогут следующие методы:
  
• 
  рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
  
• 
  компьютерная томография;
  
• 
  Пульсоксометрия;
  
• 
  ЭКГ и ЭХО-КГ.
  

Лечение

• 
  Антибиотикотерапия. 
  

Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя.

При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины.

Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды.

При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

• 
  Симптоматическая терапия. 
  

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.

• 
  Физиолечение.
  

После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.
Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний

---

, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

• 
  полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
  
• 
  формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
  
• 
  формирование участка локальной карнификации – 7%;
  
• 
  уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  
• 
  сморщивание сегмента или доли – 1%.
  

В12 дефицитная анемияВ12 дефицитная анемия

Макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, отличительными морфологическими признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз.

---

Этиология и патогенез

Основной причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, в результате чего не продуцируется гастромукопротеин (внутренний фактор Касла), синтезируемый париетальными клетками слизистой оболочки желудка и необходимый для усвоения витамина и его всасывания в кишечнике. В результате развивается дефицит витамина В12 в крови. Это приводит к нарушению клеточного деления эритробластов. В результате последние увеличиваются в размерах, превращаются в мегалобласты.

Второй причиной, которая может иметь существенное значение особенно у пожилых, является прекращение поступления витамина В12 с пищей: единственным источником, содержащим этот витамин, являются продукты животного происхождения (мясо, печень и молочные продукты).

Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике может быть связано как с поражением самого кишечника, так и с его отсутствием вследствие резекции.

Причиной развития В12-дефицитной анемии может быть и конкурентное потребление витамина в кишечнике патогенной микрофлорой или паразитами (широкий лентец).

Причины возникновения В12-дефицитной анемии

Причина	Заболевания (состояния)
Снижение активности внутреннего фактора Касла	Атрофический гастрит (в том числе аутоиммунный); постгастроэктомический синдром
Патология тонкого или толстого кишечника	Целиакия, спру; злокачественные новообразования; болезнь Крона; конкурентное использование витамина В12 (инвазия широким лентецом)
Неполноценное питание	Пациенты пожилого возраста; злоупотребление алкоголем; вегетарианство
Наследственность	Дефицит транспортного белка (транскобаламина II)
Длительный прием лекарств	Метформин, ингибиторы протонной помпы

Формулировка диагноза

В диагнозе указываются этиологический фактор,

---

приведший к развитию анемии, и степень тяжести анемии (определяется по уровню гемоглобина).

Пример формулировки диагноза

Хронический атрофический гастрит. В12-дефицитная анемия средней степени тяжести.

Клиническая картина

В12-дефицитная анемия развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В12 в печени.

Анемический синдром проявляется:

• 
  слабостью;
  
• 
  головокружением;
  
• 
  болями в области сердца;
  
• 
  шумом в ушах;
  
• 
  тахикардией;
  
• 
  одышкой;
  
• 
  субиктеричностью с лимонным оттенком кожных покровов и видимых слизистых;
  
• 
  систолическим шумом на верхушке сердца, в тяжелых случаях выслушивается «шум волчка» (систолодиастолический шум).
  

Поражение пищеварительной системы проявляется:

• 
  потерей аппетита;
  
• 
  отвращением к мясу;
  
• 
  чувством жжения в языке;
  
• 
  чувством тяжести и болей в подложечной области;
  
• 
  поносами.
  

При осмотре: язык ярко-малиновый, «лакированный», позднее (при отсутствии лечения) сосочки языка, особенно по бокам и на кончике, сглаживаются, что обозначается как глоссит Хантера. У некоторых больных возможно незначительное увеличение печени и селезенки.

Фуникулярный миелоз (дисметаболическая дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга) выявляется при тщательном расспросе больного и проявляется парестезиями в руках и ногах, ощущением холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемением в руках и ногах, мышечной слабостью.

Диагностика

• 
  Выраженная анемия (иногда до 25—40 г/л)
  
• 
  Повышенный цветовой показатель (более 1,15)
  
• 
  MCV более 100 фл
  
• 
  МСН более 35 пг на клетку
  
• 
  Количество лейкоцитов, тромбоцитов умеренно снижено.
  

Микроскопическое исследование мазка периферической крови: макроциты и мегалоциты, мегалобласты, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Окончательным подтверждением диагноза служит резкое снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови до 117 ± 22 пг/мл (норма 300—900 пг/мл) и эритроцитах до 13,9 ± 3,3 пг (норма 80—300 пг). Возможно повышение уровня непрямого билирубина и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови как результат интрамедуллярного гемолиза эритроцитов (разрушение в красном костном мозге).

---

При затруднении определения уровня витамина В12 применяют традиционный морфологический критерий диагностики — исследование костномозгового кроветворения. В пунктате костного мозга наблюдается мегалобластный тип кроветворения (отношение белого и красного ростка крови 1: 1 или 1: 2, определяются мегалобласты).

---