Файл: Это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка иили двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.docx

закаливание организма, поддержание иммунитета, исключение фактора переохлаждения, санация хронических инфекционных очагов носоглотки, борьба с запыленностью, прекращение курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (Гепарина).

---

ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое (преходящее) или хроническое (стабильное) поражение миокарда. Оно возникает из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. Приток крови к сердцу и его питание уменьшается или прекращается совсем, что приводит к развитию ишемии.

Факторы риска:

1. 
   Модифицируемые:
   

- гиперхолестеринемия

- артериальная гипертония

- сахарный диабет

- курение

- низкая физическая активность

- ожирение

- стресс, тревога

2. 
   Не модифицируемые:
   

- мужской пол

- возраст

- отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям

Классификация ИБС

1) Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2) Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

1 фк – обычная нагрузка не вызывает симптомы

2 фк – симптомы возникают при ходьбе долее 500м

3 фк – менее 500 м

4 фк – приступы в покое

2.2. Нестабильная стенокардия:

- Впервые возникшая стенокардия (ВВС).

- Прогрессирующая стенокардия (ПС).

- Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

2.4 Микроваскулярная стенокардия (микрососудистая стенокардия, синдром Х).
3) Безболевая ишемия миокарда.
4) Инфаркт миокарда.

4.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый)

4.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый)
5) Постинфарктный кардиосклероз
6) Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
7) Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)

• 
  иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение
  
• 
  некоторые случаи без болевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии
  

Клиника:

---

Диагностика:

1. 
   По жалобам:
   

Типичная стенокардия:

• 
  боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
  
• 
  боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
  
• 
  боль проходит в покое или через 1-3 минут после приема нитроглицерина.
  

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно!

Атипичная стенокардия:

• 
  два из вышеперечисленных признаков.
  

Некоронарогенная боль:

• 
  один или ни одного из вышеперечисленных признаков
  

Признаки неангинозных (не стенокардитических) болей в грудной клетке:

• 
  боли локализуются попеременно справа и слева от грудины.
  
• 
  боли носят локальный, «точечный» характер.
  
• 
  после возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими».
  
• 
  боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха.
  
• 
  боли не изменяются после приема нитроглицерина.
  
• 
  боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
  

2. Лабораторная диагностика:

• 
  ОАК, ОАМ
  
• 
  уровень гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы в крови натощак
  
• 
  исследование уровня креатинина в крови с оценкой функции почек
  
• 
  провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), липопротеидов очень низкой плотности (ХсЛОНП), липопротеидов высокой плотности (ХсЛВП), триглицеридов (ТГ).
  

3. Инструментальная диагностика:

---

ЭКГ в покое (! вовремя или сразу после приступа боли в грудной клетке!)

При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ- признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют.

Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют — вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС.

Специфическими признаками ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06–0,08 с в одном и более отведении. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.

Эхокардиографическое исследование

• 
  Основная цель ЭхоКГ в покое — это оценка систолической и диастолической функции ЛЖ, а также исключение других причин боли в грудной клетке, в частности, клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний.
  
• 
  УЗИ сонных артерий (для искл. атеросклеротического поражения артерии)
  
• 
  Рентген грудной клетки (для исключения заболевания легких, при подозрении на ХСН)
  
• 
  Холтер (при подозрении на нарушение ритма, при подозрении на вазоспастическую стенокардию, безболевую ишемию миокарда)
  

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой (используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС)

Лечение:

1. 
   Немедикаментозным мероприятиям, снижающим риск прогрессирования заболевания:
   

• 
  Прекращение курения.
  
• 
  Физическая нагрузка (умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут: ходьба или плавание. Стоит избегать нагрузок, связанных с натуживанием и задержкой дыхания, которые могут провоцировать ишемию миокарда).
  

• 
  Правильное питание:
  

• 
  энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;
  
• 
  содержание ОХС до 300 мг/сут;
  
• 
  обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.
  

• 
  Поддержание нормальной массы тела и окружности талии.
  
• 
  Если пациент страдает АГ – антигипертензивная терапия.
  
• 
  Если пациент страдает СД – надлежащий контроль гликемии.
  

---

• 
  Вакцинация против гриппа.
  

2. 
   Медикаментозное лечение ИБС:
   

Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:

• 
  Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
  
• 
  Статины;
  
• 
  Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
  

Препараты, улучшающие симптомы заболевания:

• 
  Бета-адреноблокаторы;
  
• 
  Антагонисты кальция;
  
• 
  Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
  
• 
  Ивабрадин;
  
• 
  Никорандил;
  
• 
  Ранолазин;
  
• 
  Триметазидин
  

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Аспирин от 75 до 150 мг в сут.

Клопидогрел 75 мг/сут. при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.

ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ЛПНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Аторвастатин, Розувастатин.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ИАПФ+дигидропирид.
Антагонисты кальция (периндоприл/амлодипин или беназеприл/амлодипин)

Нитраты короткого действия (для устранения приступа стенокардии)

Используют: нитроглицерин в таблетках под язык/на слизистую оболочку рта ингаляционно или изосорбида динитрат в таблетках под язык/на слизистую оболочку рта ингаляционно.

!!!Эффект наступает через 1,5—2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин.

!!!Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата, — возникает угроза развития ИМ.
Нитраты и нитратоподобные средства (для купирования приступов стенокардии)

Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создать промежуток, свободный от действия нитратов не менее 6-8 часов (ночью).
Бета-адреноблокаторы (снижение ЧСС, сократимости миокарда) Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы.

Используют: Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут; Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут; Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН); Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут; Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут; Атенолол внутрь начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (не рекомендован при ХСН).

---