Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 714
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
II. Жалобы больного (Molestiae aegroti)
Ш. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
ІV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ
І. Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):
- внешние проявления сосудистых изменений: сосудистые
определение нижних границ легких по топографическим линиям:
Исследование живота и органов брюшной полости
Поверхностная (ориентировочная) пальпация
в переднезадних размерах. Отмечается выбухание верхушек лёгких. Шея укорочена. Отсутствуют дыхательные движения правой половины грудной клетки. Частота дыхания 38 в минуту. Расширение границ правого лёгкого вниз на одно ребро. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание отсутствует в правой половине грудной клетки, слева несколько ослаблено. При перкуссии тимпанический звук справа, слева коробочный звук. Дыхание справа отсутствует, слева везикулярное ослабленное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует справа. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст.
Задания и вопросы:
5. Больная С., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, которые возникают в помещениях, где находятся животные, весной во время цветения растений, после приема аспирина. Приступ удушья купируется ингаляцией сальбу-тамола, после приступа отмечает выделение небольшого количества стекловидной мокроты. Из анамнеза выяснено, что впервые приступ удушья возник 3 года назад весной при вдыхании пыльцы ольхи. Затем приступы удушья стали возникать при уборке квартиры, в помещении, где находятся животные.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных областях. При перкуссии лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст.
Задания:
Объективно: состояние средней тяжести, беспокоен, не может найти положения тела, облегчающего боль. В лёгких патологических изменений не найдено. Пульс ритмичный, 102 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 150/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу правого мочеточника. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные, симптом поколачивания справа положительный.
Анализ крови: Эр - 4,2×1012, НЬ - 136 г/л, ЦП - 1, 0, лейкоциты - 7,6×109, П. - 2%, С. - 8%, Л. - 22%, М. - 8%, СОЭ - 9 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - желтый. Реакция - кислая, относительная плотность - 1021. Прозрачность - неполная, белок - 0, 066 г/л, лейкоциты 20- 25 в п/зрения, эритроциты 3-5 в п/зрения, соли - ураты, фосфаты, слизь - умеренное количество.
Задания:
Выделите клинические синдромы.
период чувствовала себя здоровой. Полтора года назад заметила затруднение
носового дыхания, при обращении к специалисту был диагностирован полипозный пансинусит, проведена операция на гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта. После поли-пэктомии приступы удушья участились, часто возникали без видимой причины, обычная бронхолитическая терапия стала малоэффективной. Последний приступ развился после выпитого лимонада.
Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, сидит, упираясь руками о край кровати, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Грудная клетка эмфизематозна, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс 108 в минуту, АД 160/100 мм рт.ст.
Анализ крови: Эр - 4,5×1012, НЬ - 150 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 8,1×109, П. - 2%, С. - 62%, Л. - 18%, Э. - 10%, М. - 8;, СОЭ - 9 мм/ч.
Анализ мокроты: количество - 20,0 мл, цвет - белый, характер - слизистый, консистенция - вязкая, лейкоциты - 3-5 в п/зр, эозино-филы - нет, спирали Куршмана - нет.
Задания:
Дважды были эпизоды кровохарканья. Утром в день госпитализации во время кашлевого приступа из дыхательных путей начала выделяться кровь.
Объективно: состояние тяжелое, бледен, грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии определяется коробочный звук, справа в межлопаточной области участок укорочения перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, в месте укорочения перкуторного звука выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, ЧСС 108 в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный при пальпации. Голени пастозные.
Анализ крови: Эр - 3,6×1012, НЬ - 90 г/л, ЦП - 0,75, лейкоциты - 21,3×109, Ю. - 1%, П. - 15%, С. - 60%, Л. - 18%, М. - 6%, СОЭ - 68 мм/ч.
Анализ мокроты: цвет - зеленый, характер - гнойный, консистенция - вязкая, лейкоциты - 35-50 в п./зр, эритроциты - 30-50 в п./зр. Альвеолярные клетки - 2-4 в п./зр., эластические волокна - единичные.
Задания:
Выделите клинические синдромы.
Объективно: больной сидит в постели, растирает ладонью левую половину грудной клетки. Общее состояние удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту, АД 130/70 мм рт.ст.
Задания:
10. Врач скорой помощи приехал по вызову к больному К., 50 лет, у которого развился интенсивный приступ загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боль длится около часа, сопровождается резкой слабостью, беспокойством. В течение последней недели при ходьбе появлялись кратковременные сжимающие боли за грудиной, проходящие в покое. Объективно: состояние средней тяжести, гипергидроз кожи. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС 94 в минуту, АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени пальпируется по реберной дуге.
Задания:
11. Больной С., 65 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы слабости, головокружение. Утром в день обращения была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенес инфаркт миокарда, страдает стабильной стенокардией напряжения III функционального класса, пользуется нитратами, постоянно принимает бета-адреноблокаторы (атенолол) без контроля ЧСС и АД.
Во время осмотра пациент внезапно потерял сознание, отмечены тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Пульсация на сонных артериях не определяется. Через 15 с. сознание и сердечная деятельность возобновились самостоятельно.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы лица ги- перемированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм
Задания и вопросы:
-
Выделите клинические синдромы. -
Какие методы обследования необходимо назначить больному?
5. Больная С., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, которые возникают в помещениях, где находятся животные, весной во время цветения растений, после приема аспирина. Приступ удушья купируется ингаляцией сальбу-тамола, после приступа отмечает выделение небольшого количества стекловидной мокроты. Из анамнеза выяснено, что впервые приступ удушья возник 3 года назад весной при вдыхании пыльцы ольхи. Затем приступы удушья стали возникать при уборке квартиры, в помещении, где находятся животные.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных областях. При перкуссии лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст.
Задания:
-
Выделите клинические синдромы. -
Какие методы обследования необходимо назначить больному?
-
Больной С., 42 года, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на резкие боли в поясничной области, больше справа, ир- радиирующие в паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра, тошноту, познабливание, частые «ложные» позывы к мочеиспусканию. Заболел остро, после рыбалки.
Объективно: состояние средней тяжести, беспокоен, не может найти положения тела, облегчающего боль. В лёгких патологических изменений не найдено. Пульс ритмичный, 102 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 150/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу правого мочеточника. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные, симптом поколачивания справа положительный.
Анализ крови: Эр - 4,2×1012, НЬ - 136 г/л, ЦП - 1, 0, лейкоциты - 7,6×109, П. - 2%, С. - 8%, Л. - 22%, М. - 8%, СОЭ - 9 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - желтый. Реакция - кислая, относительная плотность - 1021. Прозрачность - неполная, белок - 0, 066 г/л, лейкоциты 20- 25 в п/зрения, эритроциты 3-5 в п/зрения, соли - ураты, фосфаты, слизь - умеренное количество.
Задания:
Выделите клинические синдромы.
-
К больной Щ., 36 лет, вызвана скорая помощь. Пациентка жалуется на приступ удушья с затрудненным выдохом, сухой кашель, слабость. Впервые приступ удушья развился 5 лет назад после приема анальгина, был купирован внутривенным введением эуфиллина. В последующем приступы удушья развивались после приема аспирина, цитрамона. В межприступный
период чувствовала себя здоровой. Полтора года назад заметила затруднение
носового дыхания, при обращении к специалисту был диагностирован полипозный пансинусит, проведена операция на гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта. После поли-пэктомии приступы удушья участились, часто возникали без видимой причины, обычная бронхолитическая терапия стала малоэффективной. Последний приступ развился после выпитого лимонада.
Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, сидит, упираясь руками о край кровати, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Грудная клетка эмфизематозна, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс 108 в минуту, АД 160/100 мм рт.ст.
Анализ крови: Эр - 4,5×1012, НЬ - 150 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 8,1×109, П. - 2%, С. - 62%, Л. - 18%, Э. - 10%, М. - 8;, СОЭ - 9 мм/ч.
Анализ мокроты: количество - 20,0 мл, цвет - белый, характер - слизистый, консистенция - вязкая, лейкоциты - 3-5 в п/зр, эозино-филы - нет, спирали Куршмана - нет.
Задания:
-
Выделите клинические синдромы. -
Какие методы обследования необходимо назначить больному?
-
Больной М., 67 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на кашель с выделением при каждом кашлевом толчке алой пенистой крови. Из анамнеза известно, что с юности страдает хроническим бронхитом, несколько раз болел пневмонией. В последние 4 года обострения бронхита возникают 2-3 раза в год. Неделю назад после переохлаждения появился кашель с желтоватой мокротой и неприятным запахом около 300 мл в сутки. Мокрота лучше отходит в положении больного на левом боку.
Дважды были эпизоды кровохарканья. Утром в день госпитализации во время кашлевого приступа из дыхательных путей начала выделяться кровь.
Объективно: состояние тяжелое, бледен, грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии определяется коробочный звук, справа в межлопаточной области участок укорочения перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, в месте укорочения перкуторного звука выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, ЧСС 108 в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный при пальпации. Голени пастозные.
Анализ крови: Эр - 3,6×1012, НЬ - 90 г/л, ЦП - 0,75, лейкоциты - 21,3×109, Ю. - 1%, П. - 15%, С. - 60%, Л. - 18%, М. - 6%, СОЭ - 68 мм/ч.
Анализ мокроты: цвет - зеленый, характер - гнойный, консистенция - вязкая, лейкоциты - 35-50 в п./зр, эритроциты - 30-50 в п./зр. Альвеолярные клетки - 2-4 в п./зр., эластические волокна - единичные.
Задания:
Выделите клинические синдромы.
-
Скорая помощь вызвана к больному Д., 48 лет, который жалуется на приступы давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левое плечо. Длительность болевого приступа около 10 мин, через 3-5 мин возникает новый приступ (обычно наблюдается серия из 3-5 болевых эпизодов).
Объективно: больной сидит в постели, растирает ладонью левую половину грудной клетки. Общее состояние удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту, АД 130/70 мм рт.ст.
Задания:
-
Выделите клинические синдромы. -
Какие методы обследования необходимо назначить больному?
10. Врач скорой помощи приехал по вызову к больному К., 50 лет, у которого развился интенсивный приступ загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боль длится около часа, сопровождается резкой слабостью, беспокойством. В течение последней недели при ходьбе появлялись кратковременные сжимающие боли за грудиной, проходящие в покое. Объективно: состояние средней тяжести, гипергидроз кожи. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС 94 в минуту, АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени пальпируется по реберной дуге.
Задания:
-
Выделите клинические синдромы. -
Какие методы обследования необходимо назначить больному?
11. Больной С., 65 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы слабости, головокружение. Утром в день обращения была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенес инфаркт миокарда, страдает стабильной стенокардией напряжения III функционального класса, пользуется нитратами, постоянно принимает бета-адреноблокаторы (атенолол) без контроля ЧСС и АД.
Во время осмотра пациент внезапно потерял сознание, отмечены тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Пульсация на сонных артериях не определяется. Через 15 с. сознание и сердечная деятельность возобновились самостоятельно.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы лица ги- перемированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм