МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

(ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ)

Утверждено

Ученым советом ГУ ЦНИКВИ

и Секцией №14 Ученого совета

Минздрава Российской Федерации

4 июля 2000 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

(ИППП), И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Протоколы ведения больных

Москва

2001

Использование лечебно-диагностических стандартов в практической деятельности врача является одной из тенденций развития современной медицины. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между эффективностью, доказанной безопасностью и стоимостью лечебно-диагностических процедур, они гарантируют облегчение страданий больного и, в то же время, являются важным элементом юридической защиты врача. Материалы сборника являются содержательной основой будущих стандартов, независимо от формы, в которой они будут в дальнейшем представлены.

Авторский коллектив выражает надежду, что настоящие протоколы ведения больных распространенными заболеваниями кожи и инфекциями, передаваемыми половым путем, будут полезными для практического врача, и с благодарностью примет любые замечания и пожелания.

СОДЕРЖАНИЕ

Сифилис …………………………………………………………………………………………………….....3

Гонорея ……………………………………………………………………………………………………....18

Урогенитальный хламидиоз ………………………………………………………………………………..22

Генитальный герпес ………………………………………………………………………………………...25

Аногенитальные бородавки ………………………………………………………………………………...27

Урогенитальный трихомониаз ……………………………………………………………………………..29

Бактериальный вагиноз ……………………………………………………………………………………..31

Урогенитальный кандодоз ………………………………………………………………………………….33

Злокачественные лимфомы кожи …………………………………………………………………………..35

Крапивница ………………………………………………………………………………………………….36

Атопический дерматит ……………………………………………………………………………………...37

Хроническая пиодермия ……………………………………………………………………………………39

Красная волчанка ……………………………………………………………………………………………40

Фотодерматозы ……………………………………………………………………………………………...41

Очаговая склеродермия ……………………………………………………………………………………..42

Гнёздная аллопеция …………………………………………………………………………………………43

Красный плоский лишай ……………………………………………………………………………………44

Пруриго ………………………………………………………………………………………………………45

Экзема ………………………………………………………………………………………………………..46

Токсидермия ………………………………………………………………………………………………..47

Парапсориаз …………………………………………………………………………………………………48

Ладонно-подошвенная кератодермия ……………………………………………………………………..48

Болезнь Дарье ………………………………………………………………………………………………..49

Истинная пузырчатка ……………………………………………………………………………………….50

Врождённый ихтиоз ………………………………………………………………………………………...51

Псориаз ………………………………………………………………………………………………………52

Псориаз артропатический …………………………………………………………………………………..54

Саркома Капоши …………………………………………………………………………………………….55

Многоформная экссудативная эритема ……………………………………………………………………56

Синдром Стивенса-Джонсона ……………………………………………………………………………...57

Лепра …………………………………………………………………………………………………………58

Простые и конглобатные угри ……………………………………………………………………………...59

Дерматит герпетиформный Дюринга ……………………………………………………………………...61

Эритема узловатая …………………………………………………………………………………………..62

Микроспория волосистой части головы и гладкой кожи ………………………………………………...63

Трихофития волосистой части головы и гладкой кожи …………………………………………………..64

Микозы ………………………………………………………………………………………………………65

Кандидоз ……………………………………………………………………………………………………..67

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ

обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения.

Альтернативные схемы

обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случаях:

● индивидуальной непереносимости лекарственного средства или любого из его компонентов;

● беременности;

● лактации;

● возрастных ограничений;

● наличия сопутствующих соматических заболеваний.

Выбор между однократными и многоразовыми методиками лечения осуществляется врачом на основании следующих критериев:

♦ степень тяжести и продолжительность течения заболевания;

♦ наличие осложнений;

♦ риск несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций;

♦ социальная адаптированность пациентов;

♦ особенности ведения половых партнеров;

♦ особые обстоятельства.

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ НАЗВАНИЙ

МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

КСР - комплекс серологических реакций

РМП - реакция микропреципитации

РСК - реакция связывания комплемента

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

ПИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

НПИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

ИФА - иммуноферментный анализ

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЛЦР - лигазная цепная реакция

СИФИЛИС

МКБ X пересмотра. Раздел А 50; А 51; А 52; А 53

Определение

Сифилис - это хроническое инфекционное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, характеризующееся периодичностью течения.

Возбудитель - Treponema pallidum.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

А 50. Врожденный сифилис.

А 50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

А 50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.

А 50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.

А 50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

А 50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).

А 50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

А 50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.

А 50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.

А 51. Ранний сифилис.

А 51.0. Первичный сифилис половых органов.

А 51.1. Первичный сифилис анальной области.

А 51.2. Первичный сифилис других локализаций.

А 51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

А 51.4. Другие формы вторичного сифилиса.

А 51.5. Ранний сифилис скрытый.

А 51.9. Ранний сифилис неуточненный.

А 52. Поздний сифилис.

А 52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.

А 52.1. Нейросифилис с симптомами.

А 52.2. Асимптомный нейросифилис.

А 52.3. Нейросифилис неуточненный.

А 52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

А 52.8. Поздний сифилис скрытый.

А 52.9. Поздний сифилис неуточненный.

А 53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

А 53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.

А 53.9. Сифилис неуточненный.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Ранний сифилис. А 51.0 - 51.9

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - амбулаторно

бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен, бициллин-1)

2,4 млн ЕД в/м, на курс 1 инъекция

Методика №2 - амбулаторно

бициллин-3

1,8 млн ЕД в/м

или

бициллин-5

1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 2 инъекции.

Методика №3 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно, всего 7 инъекций, курс лечения 7 дней

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 7 дней.

Методика №3 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

Методика №1 - амбулаторно

доксициклин

100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №2 - амбулаторно

тетрациклин

500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №3 - стационарно

ампициллин или оксациллин

1.0 г в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №4 - амбулаторно

цефтриаксон

250 мг в/м один раз в сутки в течение 5 дней.

Методика №5 - амбулаторно

эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование

Первичный сифилис

Первичный сифилис проявляется шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом. Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения.

Дифференциальный диагноз

Первичный сифилис дифференцируют со следующими заболеваниями:

● эрозивный баланопостит;

● генитальный герпес;

● мягкий шанкр;

● шанкриформная пиодермия;

● острая язва Чапина-Липшютца;

● чесоточная эктима;

● кожный лейшманиоз;

● злокачественные новообразования;

● молниеносная гангрена половых органов;

● бартолинит;

● гонорейные, трихомонадные язвы и эрозии.

Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий

Лабораторные исследования

♦ Обнаружение бледной трепонемы в клинических образцах при микроскопии в темном поле;

♦ РСК или РМП в количественной постановке;

♦ РИФ или РПГА, ИФА;

♦ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С.

Дополнительные лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов проводятся по показаниям.

Ведение половых партнеров

Во время проведения лечения половая жизнь без использования презервативов не рекомендуется. Половых партнеров обследуют и проводят им специфическое или превентивное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - амбулаторно

бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен)

2,4 млн ЕД в/м, на курс 2 инъекции с интервалом в 1 неделю, курс лечения 8 дней

или

бициллин-1

2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекций, курс лечения 11 дней

Методика №2 - амбулаторно

бициллин-3

1,8 млн ЕД в/м, 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций

или

бициллин-5

1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций, курс лечения 15 дней.

Методика №3 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно всего 10 инъекций, в течение 10 дней,

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.

Методика №4 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.

Альтернативные схемы:

Методика №1 - амбулаторно

доксициклин

100 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Методика №2 - амбулаторно

тетрациклин

500 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней.

Методика №3 - стационарно

ампициллин или оксациллин

1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Методика №4 - амбулаторно

цефтриаксон

250 мг в/м один раз в сутки в течение 10 дней

Методика №5 - амбулаторно

эритромицин

500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней.

При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью

Требования к результатам лечения

Добиться клинического излечения и негативации КСР (РМП). Кратность обследования - 1 раз в 3 месяца. Сероконтроль продолжается до стойко отрицательных результатов КСР (РМП) в течение 6 месяцев

Отсутствие эффекта лечения

Отсутствие уменьшения титра антител в микрореакции в 4 и более раза в течение года после окончания лечения расценивается как серорезистентность, на основании чего больному назначается дополнительный курс лечения (один из вышеперечисленных методов основного или альтернативного лечения по усмотрению врача). При соответствующем снижении титра антител, но отсутствии полной негативации, серологический контроль продолжается до 1,5 лет, после чего решается вопрос о назначении дополнительного лечения.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

Вторичный период сифилиса характеризуется разнообразными клиническими проявлениями в виде локализованных или диффузных поражений кожи и слизистых оболочек (розеолы, папулы, пустулы), генерализованной лимфоаденопатии и поражений внутренних органов.

Ранний скрытый сифилис характеризуется персистенцией инфекции в организме зараженного человека при отсутствии клинических проявлений. Заболевание диагностируется на основании позитивности серологических реакций.

Лабораторные критерии диагноза

При вторичном сифилисе:

♦ обнаружение бледной трепонемы в отделяемом эрозивных и язвенных элементов методом микроскопии в темном поле;

♦ положительные РСК или РМП в количественном варианте.

При скрытом раннем сифилисе:

Серологические тесты: РМП (в количественном варианте) или РСК с кардиолипиновым (в количественном варианте) и трепонемным антигеном; РИФ, либо ИФА, либо РПГА.

Скрытый ранний сифилис дифференцируется со скрытым поздним сифилисом и биологически ложноположительными серологическими реакциями, обусловленными наличием других заболеваний - новообразований, коллагенозов, диабета, тиреотоксикоза и т.д.

Дифференциальная диагностика

При вторичном сифилисе проводят дифференциальную диагностику со следующими болезнями:

● микозы (ладонно-подошвенный сифилид),

● экзема;

● псориаз,

● красный плоский лишай;

● розовый лишай;

● отрубевидный лишай;

● токсидермия;

● остроконечные кондиломы;

● очаговая и диффузная алопеция;

● лакунарная ангина;

● геморроидальные узлы;

● дифтерия;